PICC導管異位原因及預防研究進展

王　芳

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PICC導管異位原因及預防研究進展

王芳

經外周靜脈中心靜脈置管(PICC)具備留置時間長，并發癥少、能夠安全輸注化療藥物、高滲性藥物、腸內營養等刺激性藥物、保護血管、減輕患者痛苦等優點，目前已在臨床一線的靜脈治療中得到了廣泛的應用。但在日常的護理工作中，PICC并發癥的發生與處置總是一線護理人員經常碰到且是必須面對的問題，各種并發癥中尤其以異位最為常見，有文獻研究顯示異位發生率為6%～10%[1]?，F就PICC導管異位原因、預防措施及處理方法進行綜述如下。

1　PICC異位的判定

目前取得共識的PICC頭端位置是位于上腔靜脈內，但對于理想端頭位置還有爭議，主流意見認為在上腔靜脈下1/3處，靠近上腔靜脈與右心房交界處[2-4]。蔡志云等[5]對患者置管至預定長度后，在導管頭端連接透明的輸液延長管并充滿生理鹽水，使導管與大氣相通，指導患者深呼吸，同時觀察延長管內水柱的波動情況，若水柱向心臟方向流動，則判定置管到位；若水柱在管口波動或溢出則判定為導管異位。張玉霞等[6]同樣是根據置管后患者的呼吸運動對導管水柱波動來判斷導管是否異位；還有最新的心電定位方法，就是在導管送入上腔靜脈后，暫不退出導絲，將預先消毒好的導線連接在導絲的末端，可勻速從管內推注生理鹽水，就可在心電監護下觀察P波的變化。姚輝等[7]研究發現，當導管尖端位于上腔靜脈和右心房上部時，會出現特征性的高尖P波，從而判斷導管位置。上述方法在一定程度上有利于快速判斷PICC異位，但缺乏臨床大樣本的驗證，無論是常規的PICC盲穿還是超聲引導下的PICC置管術，從安全性和準確性來說，最終還是應借助X線攝片來判斷是否發生異位。美國輸液護士協會(INS)指南中把X線胸部片看作為PICC術后確定頭端位置的首選方法。

2　PICC異位的原因

2.1置管前健康教育及心理護理不到位置管前健康教育做得不夠完善，造成患者緊張、恐懼，以致配合不好，發生送管困難造成術中原發性異位。

2.2靜脈選擇不當在置管前的血管評估不到位，由于患者個體的差異性，對皮膚瘢痕或血管潛在的病變判斷不足。

2.3體位擺放不當在置管過程中患者不能完全理解置管者的指令，偏頭不到位；或因劇烈咳嗽、悶喘等疾病不適無法配合。

2.4導管測量方法不當選取的測量方法不合適，患者高矮胖瘦體格不同造成不能清晰地辨識骨性標志，特別是兒童，由于處在生長發育期，肋間隙寬度差異等因素造成測量誤差[8]。

2.5置管者的操作水平與手法不熟練不能很好地評估血管，遇有問題不能查找原因及時處理，面對置管對象的個體差異性，不能在置管過程中有針對性地采取處置措施。

2.6患者依從性差置管后不重視對置管的保護，由于患者的文化程度或者生活習性等原因，造成患者對護士交代的日常注意事項不管不顧，缺乏置管保護意識，導致術后繼發異位。

3　PICC異位的預防及處理方法

3.1重視對患者的健康教育，提高其依從性及對術者的信任健康教育可有效提高患者的依從性[9]，置管的過程和置管后的護理，是患者和護士之間充分配合、相互依存的關系；健康教育應貫穿始終，針對不同的階段，有針對性地進行不同側重點的健康教育。

3.1.1術前心理護理，側重于建立患者信心，提高對PICC置管的好處認識重點告知患者PICC置管帶來的優勢，對治療的好處，同時介紹操作皆由經過正規培訓的護士操作，使其認同置管，并對置管者給予足夠的信任；同時告知患者在置管過程中的注意事項，大致的操作流程以及置管過程中可能會出現的一些情況以及置管者所發出指令的含義等；置管前健康教育的目的就是要告知患者置管的目的及益處，消除其緊張恐懼心理，讓患者做到既不過度緊張，也不過度放松，聽懂指令，做到緊密配合。

3.1.2術后注重對提高患者置管保護意識的健康教育置管后，應重點對患者講解置管后的日常注意事項，比如置管手臂活動的幅度不能太大，不能提重物等，同時保持穿刺部位的干燥清潔，注意對敷貼的保護，定期沖管換藥；其目的就是讓患者在術后提高保護的意識；充分重視對置管的保護，減少繼發性導管異位的發生。

3.1.3充分利用媒體的作用，開展形式多樣的患者健康教育，提高患者依從性徐雪芳等[11]利用微信教育對PICC門診置管者開展健康教育，提高了患者依從性，顯著減少了導管異位并發癥的發生?，F在各種社交媒體比較發達，可以嘗試通過QQ群、微信圈子、微博等自媒體實施對患者的健康教育，可以采取語音、圖片或者小視頻的方式展示PICC日常護理的注意事項，既提高了患者參與的積極性，也暢通了護患溝通的渠道(對于帶管出院患者)，而且還解決了部分患者因為文化水平及方言等溝通不暢的問題。

3.2對置管靜脈的謹慎選擇與有效評估置管前血管選擇與評估至關重要，張紅等[12]通過對貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等不同穿刺點的異位率比較，發現異位發生率分別為貴要靜脈<正中靜脈<頭靜脈,置管時應首選貴要靜脈；因不同靜脈的解剖結構各有不同，其異位的發生率也不同；貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是腋靜脈、鎖骨下靜脈到達上腔靜脈最直接的途徑，而頭靜脈前粗后細，在進入腋靜脈處形成較大的角度，并且與小分支和鎖骨下靜脈及頸外靜脈相連，導致在頭靜脈穿刺時易引起異位; 而肘正中靜脈粗直，但個體差異很大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于兩者之間[12]。INS指南中提出護士應考慮采用顯影技術幫助血管識別及選擇；有條件情況下，在置管前，可先行利用血管超聲設備對血管進行探查，以提前了解擬選擇血管的內部情況，排除血栓及管壁、瓣膜損傷等不利于置管的情況。目前超聲引導下PICC置管術已取得良好的臨床效果，如果醫院沒有專用的血管超聲儀，也可利用常規超聲儀預先對血管進行評估。

3.3患者選取合適的體位置管時根據穿刺部位、置管需要、患者病情選取合適體位，可采取仰臥位、半臥位、半坐臥位等體位。黃敏清等[13]通過改良置管體位，改變傳統上肢擺放體位(置管側手臂外展90°)，使穿刺側上肢與軀干成鈍角(90°～180°)進行置管，有效預防了導管異位，減少了因導管異位帶來的并發癥。韓中秀等[14]在初始置管時置管側手臂外展90°，在送管15 cm時，穿刺側肢體伸直上舉，與頸部角度<30°，相比對照組異位發生率減少，患者舒適度增加。袁麗等[15]采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角(鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合形成)時內靜脈的血流速度，減小送管時頸內靜脈的管徑，從而減少頸內靜脈異位的發生。因此體位的選擇不是單一的，可根據實際情況靈活選擇、適當調整。

3.4 科學進行導管測量結合患者個體條件嚴謹測量導管長度，準確導管測量可減少導管置入長度的誤差。臨床實踐中通常的測量方法為患者平臥，穿刺側手臂外展與身體成90°，測量穿刺點至右胸鎖關節再反折至第三肋間隙的長度。沈峰平等[16]及高青等[17]通過肘橫紋測量法進行導管長度測量，即選擇肘橫紋處作為起始點進行測量。應曉理[18]采用改良體外測量法，即通過對肥胖患者在常規體表測量數值基礎上扣減3 cm。黃秋梅等[19]采用改良一字法進行測量，即采用外測量時，從右上肢預穿刺點沿靜脈走向到對側(即左側)胸鎖關節外側緣加1 cm;從左上肢預穿刺點沿靜脈走向到對側(即右側)胸鎖關節外側緣加2 cm；上述方法皆為大家依據臨床實踐總結出各自的測量方法，但臨床推廣有很大的局限性，實際測量時術者還是應結合患者個體條件和經驗科學、謹慎測量。

3.5提高術者的實際操作水平及應急處置能力，注意手法、力度的合理運用醫學是一門嚴謹的經驗積累學科，置管者的操作水平直接影響到置管的成敗，置管過程中在前期患者宣教和其他置管前準備完善的條件下，針對患者的不同情況，合理運用不同的手法力度。王碧云等[20]在置入導管長度達到20 cm時，外撤導絲5 cm并及時按壓頸內靜脈后在送管，異位率明顯減少；術者遇到異位時應冷靜處置，切記慌亂與緊張，因為患者一旦看到術者的慌亂，無形中會形成情緒傳導，造成患者的緊張與不安定，更不利于問題的處置。

3.6加強動態監測，減少術后繼發異位置管完成后，護士應加強對在院患者的監測，在提高患者依從性的同時，加強巡視，提早進行護理干預。董艷艷等[21]通過實施導管巡查制度，使PICC的異位率顯著減少，置管留置時間增長，降低了并發癥的發生率。

3.7注重總結與改進，及時進行樣本收集、討論、反思針對臨床中遇到的各種置管異位的病案進行有針對性樣本收集，在科室內進行置管小組成員間的討論，形成書面記錄，是患者自身條件問題還是評估、操作手法的問題，應急處置機制是否得當有效，營造一種良性正反饋機制，通過既有病案的總結與改進，來解決遇到的新的類似患者的問題,不斷總結積累經驗，不斷提升自我。

3.8導管異位后的處理導管異位一旦確定，應立即處理，以免引起其它并發癥的發生。目前處理異位的方法，主要有自動復位方法、體外手法復位及重新送管法[22]。一般是按照異位的不同位置(頸內、腋下、鎖骨下、頭臂等)來針對性地采取復位措施；目前臨床上已應用數字減影血管造影、放療模擬定位機等設備指引下進行復位，但因輻射、費用等原因，臨床應用有限；總結來看處理異位時不但要根據導管異位的位置，同時還應考慮患者的意愿、治療方案、留置時間等選擇相應的復位方法。

4　小　結

Song等[23]依據對大量PICC異位患者的臨床分析，提出了通過提高術者的技術和經驗以及病患的配合、嚴格的操作規程，來減少PICC導管的異位，目前國內外醫務工作者更多地關注術者和設備方面在PICC置管中的作用，而忽視了患者作為置管對象所發揮的作用。

通過對患者的健康教育，提高依從性，從而在術前及術后能夠做好患者配合工作；通過術者操作水平提高，不斷積累臨床經驗，更好地操控設備，護患齊心協力使醫學技術的進步更多地造福患者，減輕患者痛苦；形成置管前、置管中、置管后的閉合正反饋機制，減少PICC異位的發生率，改善醫患關系，提高護理水平。

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(本文編輯劉學英)

2015-10-25)

230001合肥市安徽省胸科醫院腫瘤二科

王芳：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.006