1例絨癌腦轉移患者產褥期化療的護理

佟艷霞　陶金雙　劉　寅　陶　渝　盧俊紅　蘇　丹

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1例絨癌腦轉移患者產褥期化療的護理

佟艷霞陶金雙劉寅陶渝盧俊紅蘇丹

絨毛膜癌多繼發(fā)于葡萄胎、侵蝕性葡萄胎，也可繼發(fā)于流產、早產、足月妊娠或異位妊娠。絨毛膜癌是一種高度惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,腦轉移發(fā)生率為8%～28%[1]。但活胎妊娠合并絨毛膜癌臨床上十分罕見，國外報道發(fā)病率約1/160 000次妊娠。產褥期是指從胎盤娩出到產婦全身各器官除乳腺外恢復或接近未孕狀態(tài)所需的一段時間，通常為6周[2]。我科于2014年9月30日收治了1例絨癌腦轉移患者，行剖宮產、右頂枕開顱血腫清除術后行化療，采取長春新堿+放線菌素D+依托泊苷+5-氟尿密啶方案，患者化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、骨髓抑制、口腔潰瘍、脫發(fā)等并發(fā)癥，經醫(yī)護精心治療和護理，住院124 d后痊愈出院，且出院1年內按時門診復查未發(fā)現(xiàn)異常，現(xiàn)體健，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1　病例介紹

患者女，23歲，于2014年9月19日因陣發(fā)性頭痛1月余，一過性意識喪失伴陣發(fā)左上肢麻木4周，加重1周，以“孕32+周，孕2產0，腦出血”收入神經重癥醫(yī)學科。經全院會診及討論治療方案后，給予患者地塞米松20 mg肌內注射促胎肺成熟后，于2014年9月23日行剖宮產術，早產兒APGAR評分(10′-10′-10′)轉入新生兒病房觀察。患者術后子宮收縮好，惡露無異味量不多，復查絨毛膜促性腺激素β：241881 mIU/ml(異常增高)。患者于2014年9月27日行右頂枕開顱血腫清除術，術中于枕葉皮層下可見一灰黃色異常組織，切除后送檢，術后轉入神經重癥監(jiān)護室；病理回報：絨毛膜癌。患者于9月30日以“絨癌腦轉移、產褥期”擬行化療乘平車轉入我科。患者當時神志清楚，精神弱，生命體征平穩(wěn)，BMI 17.1，GCS評分12分，左上肢肌力Ⅲ級，Wells臨床評分表評分1分，護理危險因素評估壓瘡評分7分，日常生活能力評定Barthel指數(shù)量表35分。采取長春新堿+放線菌素D+依托泊苷+5-氟尿嘧啶方案，化療期間出現(xiàn)骨髓抑制、脫發(fā)等并發(fā)癥，經過醫(yī)護人員共同配合，實施精心治療和個體化護理，患者在進行6個周期的化療期間未發(fā)生感染，心情愉悅，住院124 d后痊愈出院，現(xiàn)1年內按時復查未見異常。

2　護　理

2.1化療的護理

2.1.1心理護理患者起病急、病情進展快、病種罕見、療程多且持續(xù)時間長。患者入我科時情緒低落、沉默寡言，由于相關疾病知識缺乏，對自身安危及嬰兒健康與否的擔憂有增無減。我們病區(qū)護理人員對該病沒有護理經驗，對此，我們通過查閱文獻，網(wǎng)絡媒體等相關報道分階段鼓勵患者。在病房床位相當緊張的情況下給患者安排安靜的單人間且距離護士站最近的病房，允許直系家屬陪住。我們耐心細致地與患者溝通，了解其喜好與日常生活習慣等，通過嬰兒的現(xiàn)況激勵其對抗疾病的信心及戰(zhàn)勝化療反應的決心。在后續(xù)的化療過程中，自引話題詢問其孩子的現(xiàn)狀激發(fā)患者尤其初次當媽媽的積極性，與其探討孩子各個階段的可愛度和喂養(yǎng)過程中的注意事項等，患者通過移動電話通訊設施及時與家人溝通并告知自己的所得，使其提升身為母親的使命感與自我參與的自主性，極大地獲得患者的信任。針對患者在化療過程中痛苦反應，我們與家屬一同積極應對，根據(jù)其對音樂及言情劇的喜愛，家屬會下載1～2集現(xiàn)階段很火的電視劇集，下載患者喜愛的歌曲供其放松情緒，護理人員根據(jù)自身班次情況跟進劇集與其探討劇情，極大地增進護患間的和諧，與此同時，及時將相關病情講解給患者及家屬，對于家屬的提問需耐心進行講解，同時將相關注意事項告知，從而有效的將患者以及家屬的情緒進行穩(wěn)定，增加治療信心[3]。住院期間得到患者及家屬的積極配合治療。

2.1.2靜脈血管及PICC的護理PICC留置成功后首次維護由專科護士給予施行，之后的每周1次維護由我科護理人員在專科護士的監(jiān)督和指導下完成。每個班次嚴格觀察記錄導管的外露長度，觀察穿刺部位的皮膚有無紅腫、滲血滲液等異常情況，責任護士在輸液前后嚴格規(guī)范操作沖封管，不輸液時，每12 h各封1次管，根據(jù)最新研究結果，按照72 h更換切口透明敷貼[4]。由于患者的營養(yǎng)狀況較差及靜脈穿刺頻繁致使血管不充盈，因此對于該患者需要靜脈穿刺的操作，我們兩名操作技術嫻熟護士同時評估并進行操作,以最大程度提高靜脈穿刺的一次性成功率。

2.1.3生命體征的監(jiān)測每日定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓大多均在正常范圍，僅體溫在第2個化療周期出現(xiàn)增高達39 ℃以上，經過醫(yī)護患的共同努力很快達到正常范圍。

2.1.4骨髓抑制的護理抗腫瘤藥物對骨髓均有不同程度的抑制作用，表現(xiàn)為血小板、中性粒細胞和白細胞總數(shù)減少[5]。患者白細胞最低時0.99×109/L，血紅蛋白低到72 g/L，血小板低至51×109/L，經給予患者實施保護性隔離，預防感染，每天紫外線消毒病房1 h，在給予患者做好保暖的同時每日開窗通風2次，每次30 min，遵醫(yī)囑給予患者升白治療，調理膳食等，患者各項化驗指標均正常且未發(fā)生感染及出血等并發(fā)癥。

2.1.5腎毒性反應及護理化療藥物對腎臟毒性較大，少數(shù)患者可出現(xiàn)高尿酸血癥，治療過程中必須采用水化和堿化來預防。因此在化療過程中除遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸入一定液體量外，同時鼓勵患者多飲水，每天不少于1500 ml，保證尿量在3000 ml以上。嚴格記錄患者的出入量，對于尿量少時及時報告醫(yī)師給予對癥處理。該患者在化療期間由于觀察仔細、處理及時未發(fā)生腎臟毒性表現(xiàn)。

2.1.6脫發(fā)的護理化療藥物不僅抑制殺死癌細胞，對正常的組織和細胞也有損害作用。化療前已充分告知患者化療期間會產生脫發(fā)現(xiàn)像，但已強調化療結束后頭發(fā)還會再生。該患者對形象美觀很重視，通過一些明星的光頭造型舉例給其加油打氣并一同參與其甄選假發(fā)。告知患者佩戴純棉布帽子，在增強舒適感的同時，減少對頭皮的刺激。

2.1.7預防口腔潰瘍的護理滋養(yǎng)細胞腫瘤是所有腫瘤中對化療藥物最敏感的一種，但化療藥物毒副反應較大，對口腔黏膜損傷比較嚴重，極易引起口腔潰瘍的發(fā)生[6]。因有些化療藥物可直接破壞口腔黏膜的完整性，對此我們在患者未真正地發(fā)生口腔潰瘍時給予患者用生理鹽水行口腔護理每日早晚各1次，已囑患者多飲水以減少藥物對黏膜的毒性刺激，勤漱口以減少刷牙次數(shù)，刷牙時用長棉簽輕輕擦洗口腔牙齒。經過家屬的積極配合，患者6個療程化療期間未發(fā)生口腔潰瘍。

2.1.8化療間歇期的護理留取患者及家屬的有效聯(lián)系方式，在化療間歇過程中，給予患者延伸性護理，電話隨訪及針對當下情況和疑惑進行及時有效地健康宣教，囑其盡量減少外出，避免感冒，加強營養(yǎng)。詢問孩子生長及健康狀況，使其感到不孤獨，有依靠。

2.2產褥期的護理

2.2.1乳房的護理由于患者需化療故需回奶，囑患者少進湯汁、過咸及油膩食物，囑家屬自行購買炒麥芽用開水沏服，囑家屬自行購買芒硝及純棉手帕，幫助其制作芒硝袋用于外敷乳房[7]。經過共同努力患者自覺無泌乳、無乳脹及觸痛。

2.2.2子宮復舊及惡露的觀察每日每班我們觀察惡露的顏色、性狀及量，按壓宮底觀察子宮復舊情況直至恢復正常。

2.2.3會陰的護理每日早晚各1次給予患者0.05%碘伏擦陰道，囑患者勤換內褲以保持外陰清潔預防感染。

2.2.4皮膚的護理根據(jù)患者全身情況及精神狀態(tài)，給予患者用其自己毛巾行床上擦浴，做到每2天1次，指導患者家屬給予患者堅持每晚泡腳。經過護患的共同努力和堅持，患者未發(fā)生壓瘡等皮膚不適狀況。

2.2.5飲食的指導囑患者及家屬忌食辛辣、涼及湯汁類食物，不宜多食甜食，不宜飲茶等刺激性食物。根據(jù)患者口味喜好調和食物搭配，多進食新鮮水果及蔬菜，粗細糧搭配，進食高蛋白質食物。

2.2.6肢體活動康復患者左上肢肌力III級，請神經康復科醫(yī)師會診后給予具體指導意見并指導家屬能有效地完成每天的康復動作的實施。我們科護士主要負責監(jiān)督和評價恢復情況。最終在家屬的積極配合下，患者的左上肢肌力V級。

3　小　結

本例絨癌腦轉移患者病種罕見，起病急、病情重、療程多，持續(xù)時間長且化療期間出現(xiàn)骨髓抑制、脫發(fā)等并發(fā)癥。此患者病情重，在對她的救治和護理過程中體會如下：(1)多科室協(xié)作，護理部領導的指導與支持。患者病情危重，復雜且涉及到多科護理，積極全院會診，了解患者的病情現(xiàn)狀、進展以及預后等。(2)注重護患溝通。結合患者的具體情況施行有針對性的個性化護理及化療間歇期的延伸護理等有效的護理措施，同時做到與患者家屬的有效溝通，獲得患者及家屬的積極配合和信任，最大程度地預防了感染、口腔潰瘍等并發(fā)癥地發(fā)生，同時也預防了患者產褥期產后抑郁的發(fā)生。(3)積極與醫(yī)師溝通，配合醫(yī)師治療方案的實施。參加患者查房，針對治療現(xiàn)階段的主要問題進行醫(yī)護大討論，做到完全銜接無縫隙的醫(yī)護配合與實施，最終使患者回歸社會，康復出院，同時也促進了醫(yī)護患的和諧，提升了我們護理隊伍對此類患者護理的操作技能及信心。

[1]田甜.8例絨癌腦轉移患者化療的病情觀察與護理體會[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18(7)：141-142.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：99-100.

[3]劉芳.心理護理在異位妊娠保守治療中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11(1)：103-104.

[4]陸娟，王英，劉勵軍，等.集束化護理對重癥監(jiān)護病房深靜脈導管敷料更換頻數(shù)和費用的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39(16)：1981-1982.

[5]朱麗琴.1例彌漫性腹膜惡性間皮瘤患者行腹膜腔化療的護理體會[J].護理實踐與研究，2012,9(5)：157-158.

[6]洪嬌.絨毛膜癌化療患者口腔護理漱口液的效果比較[J].科學與財富，2016，8(1)：241.

[7]周吉琴，張新紅，莊秋英.中期妊娠引產后生麥芽聯(lián)合芒硝外敷雙乳回奶護理效果觀察[J].護理研究，2014，28(6)：2001-2002.

(本文編輯馮曉倩)

2015-12-06)

100050北京市首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院婦科

佟艷霞：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.070