哪些女性“不能”生“二孩”

劉硯青

世界衛生組織建議，為了減少母體、圍產期胎兒和新生兒的不良結局，應至少在產后24個月之后再次妊娠

隨著全面放開二孩政策的到來，對于很多女性來說，“生還是不生”二孩只是一個選擇，但對于那些有過多次流產史的女性來說，橫亙在眼前的，不是選擇的權利，很可能只是一扇緊緊關閉的生育大門。

本刊記者從中國婦女發展基金會了解到，中國有88.2%的繼發不孕女性有過人工流產史。

重復流產率高達55.9%

中國不僅是人口大國，也是人流大國。

中國婦女發展基金會副理事長兼秘書長秦國英告訴《瞭望東方周刊》，中國平均每年有800萬～1000萬人次的人工流產，即使以相對數“流產率”分析，中國與發達國家相比也存在不小差距。流產率是以流產屬于育齡婦女人數之比。資料顯示：育齡女性流產率最低的是西歐，平均為11‰（最低的國家僅5‰）;美國波動在20‰～30‰，而中國卻高達40‰～62‰。

在龐大的人工流產數量中，25歲以下或未育婦女的比例占了將近一半。秦國英說，中國25歲以下女性占比47.5%，未育女性占比49.7%，約有35.8%的婦女首次妊娠即選擇了人工流產。

更為嚴峻的是，中國流產婦女中重復流產比例高達55.9%，其中三次以上頻繁流產比例為13.5%，45%的重復流產間隔僅為6～18個月。半年內重復流產、多次人工流產和20歲以下人工流產已經成為中國高危流產的最主要原因。

人工流產到底會給女性帶來哪些危害？中華醫學會計劃生育學分會名譽主任委員、上海市計劃生育科學研究所程利南對本刊記者表示，人工流產次數越多，流產并發癥和后遺癥的發生率也就越高。人工流產可能導致感染、宮腔粘連、子宮內膜異位癥、慢性盆腔炎、月經不調、閉經等并發癥，遠期還可能導致繼發不孕、胎盤異常、習慣性流產、早產甚至胎兒死亡。

“多次人工流產后可能會損傷子宮內膜，因其難以治愈的習慣性流產及各種婦科炎癥，重者可造成盆腔炎及不孕癥。”程利南說，中國有88.2%的繼發不孕女性有過人工流產史。

人工流產除了會對女性身體造成嚴重傷害，還會帶來持續的心理異常。

“10%～20%的女性會在人工流產后出現顯著的、嚴重的、持久的心理障礙，以抑郁和焦慮的情緒最為常見。如果這種情緒沒有得到及時和適當的宣泄與撫慰，它就會變成慢性的心理問題。”中國社會心理學秘書長、南京大學社會心理學博士黃菡指出，相當數量的女性會在流產后出現持續的內疚、罪惡感、遺憾、悲傷甚至對于嬰兒產生恐懼，而這種心理障礙會在42%的女性心中持續10年之久。

產后一年內人工流產率11%

隨著二孩政策的全面放開，除出生人口數增加、高齡和高危產婦增加外，產后避孕在成為計劃生育新課題的同時，更是一個巨大挑戰。

過去30余年，中國實行的“獨生子女”政策重點在于控制人口數量，因此產后避孕的主要目的也是防止出現第二胎;一旦避孕失敗，人工流產則是唯一的補救措施。而普遍二孩政策實行后，首先要考慮生育第一個孩子后的科學避孕，以確保母親能再次安全妊娠、分娩健康的第二個孩子;其次還要考慮第二胎后的可靠避孕。

中國婦幼保健協會副會長龐汝彥指出，計劃生育是有效降低孕產婦和嬰兒死亡率的干預措施，生育間隔過短和非意愿妊娠會對母親和兒童構成嚴重的健康風險，而兩年以上的間隔可以避免32%的孕產婦死亡和10%的兒童死亡。

“產后避孕是指防止產后一年內的婦女非意愿妊娠和避免過短的生育間隔。”程利南告訴《瞭望東方周刊》，盡管產后近期意外妊娠對育齡婦女的生殖健康影響較大，但中國產后1年內人工流產率卻明顯高于育齡婦女平均水平。

傳統觀念錯誤地認為哺乳期和閉經期不容易妊娠，因而中國在產后避孕存在較多誤區，而且，即使產后采取了避孕措施，但大多使用的是避孕效果不佳的措施，如自然避孕法、屏障避孕法。程利南說，中國約有三分之一的婦女產后首選的避孕方法是安全期避孕和（或）體外排精。

“上海地區的一項調查顯示，盡管我國產后婦女意識到產后意外妊娠必須以人工流產的方式結束，但是她們產后一年內的人工流產率仍高達11%。”龐汝彥指出，有研究發現中國產后近期意外妊娠的人工流產占同期總人工流產的23.1%。

哺乳期也要強調避孕

之所以要盡量避免產后意外妊娠，是因為這會給產婦和新生兒的健康增加很多不必要的風險。胎兒在孕育過程中會從母體組織中吸收營養，如果此時母體營養供給不足，胎兒就會與母體競爭營養成分。過短的生育間隔會影響母體內鐵元素和葉酸等營養素的存儲，母體營養損耗將直接導致母親及胎兒的不良妊娠結局。

程利南告訴本刊記者，大量的臨床研究表明，兩次相鄰妊娠間隔在18～23個月者低出生體重、早產、小于胎齡兒發生率最低;而當產后再次妊娠間隔在6個月以內，上述不良妊娠結局發生的風險提高了30%到90%。

此外，過短的妊娠間隔也會導致母親圍產期的發病率和死亡率上升，排除其他混雜因素后，兩次妊娠間隔在6個月內，產婦死亡率、產前出血、胎膜早破和貧血的風險要顯著高于妊娠間隔18～23個月者。

值得注意的是，很多人認為哺乳期和閉經期不容易懷孕，因而產后避孕較為滯后。實際上，新媽媽們不但要在哺乳期具備避孕意識，更應盡快落實避孕措施。

本刊記者在采訪中了解到，只有當閉經、完全母乳喂養和在產后六個月內這三個條件同時滿足，才有可能不會懷孕，否則女性在哺乳期也應避孕。

“我國純母乳喂養比率較小，很多婦女大概在產后45天就會來月經，所以不少女性都會出現產后意外妊娠的情況。為了避免此類情況發生，應盡早采取避孕。”程利南告訴本刊記者，很多婦女都對“上環”存在心理恐懼，實際上產后立即在子宮內放入節育器是非常安全的。她指出，世界衛生組織已經在最新發布的避孕節育指導意見中提出，產后48小時之內放入宮內節育器不會影響婦女的生育健康。

“哺乳期的婦女子宮軟小且精神緊張，此時人工流產更易發生人流綜合征、子宮穿孔、妊娠組織殘留、流產后出血等并發癥。”程利南說。

產后24個月內不宜妊娠

“有很多人認為兩孩放開就意味著計劃生育政策放開，這個觀點是完全錯誤的。”程利南對本刊記者反復強調，計劃生育是保障母親健康，降低孕產婦死亡率的重要策略。她指出，國際婦產科聯盟大會提出要想實現生育健康，務必做到四個不能。

“第一要不能生得太早，第二不能生得太多，第三不能生得太密，第四不能生得太晚。”程利南指出，這四個‘不能是和中國計劃生育政策相吻合的，尤其在如今兩孩政策放開的背景下，為確保母子生育健康，一定要做到科學避孕節育。

另外，剖宮產婦女尤其需要注意科學避孕。剖宮產由于瘢痕子宮愈合不完全等原因，如果短期內再次妊娠可能引發產婦子宮破裂、子宮胎盤出血、貧血等嚴重后果。

中國居高不下的剖宮產率也為產后避孕提出了嚴峻要求：中國曾于2007～2008年參加了WHO開展的全球孕期和圍產期保健情況調查，發現中國剖宮產率為46.5%，居世界第一。

程利南告訴本刊記者，國外有專家對剖宮產后再次分娩時子宮破裂風險的研究發現，兩次生育間隔在12個月內子宮破裂的發生率為4.8%，24個月內發生率為2.7%，超過24個月者發生率下降到0.9%。

世界衛生組織（以下簡稱“WHO”）建議，無論是順產還是剖宮產婦女，為減少母體、圍產期胎兒和新生兒的不良結局，女性再次妊娠至少應在產后24個月后。

而現實的情況是，多數產后1年內的婦女不能得到及時的避孕指導和服務。龐汝彥介紹，國際一項包含27個國家的大樣本量研究顯示，產后一年內95%的婦女希望在兩年內不再妊娠，但是她們中的70%卻得不到計劃生育服務。

針對全球存在的問題，2013年11月，WHO在埃塞俄比亞國際計劃生育會議上明確提出“產后計劃生育戰略”，這一戰略不僅強調了產后避孕的重要性，更重要的是明確提出為實現這一戰略，各級政府、衛生行政部門和衛生工作者應將產后避孕服務結合到婦幼保健服務系統內的各個服務部門，包括產前保健、分娩服務、產后訪視、兒童預防接種、健康體檢、營養指導和患病兒童門診等的“一條龍”的連續服務。

避孕教育應從補救升級為預防

為支持年輕育齡女性提供科學的避孕宣教和咨詢服務，促進高效避孕措施的落實，從而避免人工流產和重復流產的傷害，中國婦女發展基金會、中華醫學會計劃生育學分會、國家衛計委科學技術研究所自從2011年起共同發起“關愛至伊·孕育未來”流產后關愛（PAC）公益項目，并成立了專門的伊愛基金。

本刊記者了解到，項目已在全國600家醫療機構設立了PAC優質服務門診，2000余名咨詢員在接受專業培訓后為流產女性提供科學避孕宣教和咨詢服務，每年逾150萬女性從中獲益。

盡管已經取得了一定成績，但在秦國英看來，中國科學避孕的宣教之路道阻且長。“二孩政策的出臺使得我國育齡女性生育需求發生了較大變化，我們必須把教育關口前移，將補救升級為預防。”

秦國英告訴本刊記者，PAC項目之所以最初把重點放在了流產后關愛，是因為流產婦女有著最強的避孕意愿，但是還有相當數量的育齡女性沒能被科學的性知識覆蓋到。

她表示，PAC項目正在將服務范圍不斷延伸和擴大，一方面針對人工流產低齡化趨勢，在全國各大高校開展一系列生殖健康教育講座，幫助年輕人提高自我保護意識，掌握基本的科學避孕知識;另外還要在已設立PAC門診的醫院啟動產后避孕服務，幫助產后特別是剖宮產后女性認識生育間隔過短的潛在危害，通過科學選擇及時落實避孕，降低孕育兩孩的母子風險。