焦點解決短期療法聯(lián)合舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床研究

萬其容，汪志宏，胡亞榮，易軍

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是腦血管病最常見的情緒障礙之一，會影響卒中患者的治療依從性，損害其言語及認知功能，增加致殘率、卒中復發(fā)以及死亡風險[1]。另外，PSD還會給家庭成員帶來經(jīng)濟和心理負擔[2-4]，增加社會開支[5-6]。因此，安全、有效、快速、經(jīng)濟的治療方案對PSD患者非常重要。焦點解決短期療法(solution-focused brief therapy, SFBT) 是近20年逐步發(fā)展成熟的心理治療手段，它改變傳統(tǒng)的以“問題為中心”的治療模式，將治療重點放在幫助患者尋求問題的解決模式上，讓患者成為自己行為改變的主導者。SFBT在國內(nèi)很少用于卒中后抑郁患者的治療。本研究采用SFBT對卒中后抑郁患者進行心理干預，觀察PSD患者的情緒狀態(tài)及神經(jīng)功能恢復程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科、老年病科住院治療的78例腦卒中后抑郁患者作為研究對象。入選標準：均符合2005年版《中國腦血管病防治指南》關于腦卒中的診斷標準[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅵ)抑郁癥的診斷標準[8]；抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項版本評定[9]；自愿參與研究并簽署知情同意書，無溝通障礙。隨機將78例患者分為2組，①對照組40例：男22例，女18例；年齡(69.01±6.13)歲；病程(23.06±5.62)d；腦梗死30例，腦出血10例；大專及以上學歷12例，中等及以下28例；已婚34例，喪偶或離異者6例。②觀察組38例：男25例，女13例；年齡(70.61±3.54)歲；病程(24.81±4.23)d；腦梗死31例，腦出血7例；大專及以上學歷14例，中等及以下24例；已婚31例，喪偶或離異7例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者急性期均接受內(nèi)科常規(guī)治療，腦出血患者采用脫水、降顱壓、腦保護劑、對癥支持治療等，腦梗死患者給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、溶栓、神經(jīng)保護劑等治療。在內(nèi)科常規(guī)治療基礎上加用抗抑郁藥鹽酸舍曲林片(左洛復)口服，起始劑量為每晚25mg，若無不適第2天可立即加量至50mg/d，1周內(nèi)加至 100mg/d。若有睡眠困難者，給予右佐匹克隆片(商品名：文飛)1～3mg口服。觀察組在常規(guī)治療和舍曲林治療的基礎上，予以焦點解決短期療法，每周1次，每次30min，療程為8周。由一名經(jīng)過SFBT培訓的心理治療師進行，并且心理治療師有督導師。書面記錄每次會晤的治療過程，具體治療過程包括建構解決的對話階段(開場，陳述癥狀，討論例外，奇跡提問，使用量表)、休息階段、正向回饋階段(贊賞)。對話階段引導患者說出困擾，明確問題及目標，要求患者和醫(yī)生共同尋求解決的辦法，治療師記錄患者的問題，此階段目的是喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，不要執(zhí)著于糟糕的癥狀，而是如何更好地改善現(xiàn)狀，獲得正面反饋；休息階段對上一階段中的問題、解決方法和途徑進行回顧，同時治療師根據(jù)患者的問題分析；再次對話進入正向回饋階段，治療師給予肯定和認同。SFBT治療理論假設與治療目標構架簡介如下[9]：①強調(diào)正向積極改變，認同每個人都有力量與潛力去改變；②循序漸進，從小改變起步，卒中患者常對自己的未來喪失信心，認為一旦“偏癱”便成為家庭負擔，若從容易達成的小改變開始，則給他們帶來了成功的信心，愿意繼續(xù)努力，故小改變將帶來大改變，③例外構架，尋找正向的“例外”，例如詢問患者是否有不依賴他人自我處理問題的時候。 ④建構有效解決模式，不糾纏于疾病的預后，積極尋找康復方法；⑤假設解決構架，奇跡問句，水晶球問句等。如：“假如問題都不存在了，你會干些什么”，“假如有一個水晶球能預知未來，你希望看到自己發(fā)生了什么改變?”等引導卒中患者積極行動；⑥評分式問句，類似此類提問“假如10分代表你想要達成的目標，而1分表示最不滿意的狀況，你目前可打幾分?”，“怎樣做才能提高1分?”等，將抽象的目標轉化成具體操作的小步驟，從而引發(fā)下一步的有效行動；⑦家庭作業(yè)。患者在治療期間均進行血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查，并記錄不良事件。

1.3 評定標準 2組患者在治療前、治療4周和8周后分別進行漢密爾頓抑郁量表、神經(jīng)功能以及日常生活能力評估。①采用HAMD 24項版本評定抑郁程度[10]，HAMD總分<8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。②采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[11]評定患者的神經(jīng)功能，其包括15項條目：意識情況、眼外肌運動、視野、面肌功能、肢體運動、感覺、共濟失調(diào)、語言功能、構音障礙和偏側忽略等項目。③日常生活能力評定：采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)[12]評定，滿分為100分，評分越高，表示日常生活活動能力越強。

2 結果

治療4周及8周后，2組HAMD及NHISS評分較治療前均持續(xù)顯著下降(P<0.01)；治療4周及8周后，觀察組HAMD及NHISS評分更低于對照組(P<0.05)。治療4周和8周后2組MBI評分較治療前均持續(xù)顯著提高(P<0.01)；治療4周及8周后，觀察組MBI評分更高于對照組(P<0.01)。見表1。

患者在治療過程中，血、尿常規(guī)，肝、腎功能及心電圖均沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，其中觀察組1例出現(xiàn)惡心；對照組1例患者出現(xiàn)惡心，2例出現(xiàn)口干。

表1 2組患者干預前后HAMD、 NHISS及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與治療4周后比較，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

PSD是腦卒中的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為25%～75%[13]。目前，PSD的發(fā)病機制尚存在爭議。大部分學者認同PSD是神經(jīng)生物學機制與社會心理學因素共同作用的結果。神經(jīng)生物學機制提出5-羥色胺能和去甲腎上腺素能環(huán)路在卒中后抑郁的發(fā)病中起了重要作用。舍曲林是一種5-羥色胺再攝取抑制劑，能增加神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺的濃度，改善抑郁癥狀，從而提高患者的情緒動力和治療積極性。腦卒中對象多為中老年患者，伴發(fā)的軀體疾病復雜，合并用藥多，已有研究證實舍曲林對P450酶影響小，藥物之間相互作用少，具有高等級的心血管安全性循證證據(jù)[14]。同時有研究證實舍曲林能提高卒中患者的認知功能[15]。本研究結果顯示，2組患者在舍曲林治療4周和8周后抑郁情緒明顯改善，神經(jīng)功能和日常生活能力也有顯著提高。因此，舍曲林治療PSD患者效果顯著，且耐受性好、安全性高，能促進卒中患者神經(jīng)功能的康復。

針對社會心理學機制，很多學者提出了卒中后抑郁的非藥物治療方法，如高壓氧、針灸、心理治療等。我們認為PSD患者回歸社會最科學經(jīng)濟的方法是抗抑郁藥物治療聯(lián)合心理治療，能從根本上幫助患者恢復身心健康，但我們的臨床工作中往往忽視了心理治療這一點。SFBT是一種操作簡單、起效快、療程短的心理治療方法，已被廣泛應用于抑郁癥、強迫癥、創(chuàng)傷后應激障礙等心理疾病的臨床治療[16-17]，與傳統(tǒng)的心理治療模式不同，SFBT治療重點是幫助患者成為解決自身問題的專家，建立健康的個人保護機制，患者是治療的主導者，起效更快，效果更明顯。

發(fā)掘患者的積極能動性和正性力量，強調(diào)患者疾病中可以改變的可能性，不把注意力放在疾病表現(xiàn)和預后上，由易于做到的微小改變開始。本研究發(fā)現(xiàn)，SFBT能更快速、更有效地改善PSD患者的抑郁情緒，改善神經(jīng)功能的恢復。卒中后患者因為軀體功能障礙和經(jīng)濟地位、家庭社會角色的突然改變，常常會出現(xiàn)強烈的心理落差，如果治療效果起效太慢會降低患者的治療依從性，增加致殘、自殺等意外風險。而起效慢是當前抗抑郁藥的最大缺陷，一般需要3～4周才開始發(fā)揮抗抑郁作用，這必然會導致部分患者在治療初期因主觀感覺治療無效而中斷治療[17]。因此，心理治療起到了很好的增效作用。

綜上所述，焦點解決短期療法聯(lián)合抗抑郁藥舍曲林可以快速、安全、有效、全面的改善抑郁癥狀，降低殘疾或自殺風險，促進患者神經(jīng)功能的康復，提高生活質(zhì)量，同時可縮短住院時間，減輕家庭的經(jīng)濟負擔，改善患者的遠期預后。

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