體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察

李進福，張楊，岳壽偉

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)是指在腦卒中后患側上肢的手出現浮腫、疼痛及患側肩周疼痛及運動功能受限制，又稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，1994年被國際疼痛研究協會歸納為復雜局域疼痛綜合征(complex regional pain syndrome，CRPS)Ⅰ型，是與交感神經介導性密切相關的疼痛[1]。本研究擬探討體外沖擊波治療促進腦卒中患者上肢功能恢復，療效較好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2015年5月在我院就診的腦卒中肩手綜合征患者60例，均符合腦卒中的診斷標準及肩手綜合征的診斷標準及分期標準[2-4]。60例患者隨機分為2組各30例。①觀察組，男19例，女11例；年齡(64.7±16.9)歲；病程(55.6±20.0)d；腦出血2例，腦梗死23例。②對照組，男17例，女13例；年齡(65.4±17.3)歲；病程(56.8±21.9)d；腦出血5例，腦梗死25例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規康復訓練，包括運動療法、作業療法、中頻脈沖電治療、氣壓治療及針灸治療。觀察組加用體外沖擊波治療，對照組加用超聲波治療。首先對2組患者的治療部位進行定位，治療部位根據不同患者進行定位，包括肱二頭肌長頭腱，肩關節囊周圍(包括肩胛下肌肌腱、肱三頭肌長頭腱、盂肱韌帶。喙肱韌帶等[5]，及其他局部疼痛部位。①體外沖擊波治療：探頭直徑15mm，初始能量一般設為頻率5Hz，壓強2.0Bar[6]，每次沖擊2000～3000次，頻率5～8Hz，壓力2.0～3.5Bar，根據患者耐受情況進行增減。每周治療1次。②超聲波治療：移動法，將聲頭緊密接觸治療部位并做緩慢往返或圓圈移動，聲頭移動速度2～3cm/s，超聲強度不超過1.5W/cm2；固定法，將聲頭以適當壓力固定于痛點，超聲強度不超過0.5W/cm2，時間3～5min，每次以患者稍感疼痛為度；每次先進行移動法治療，在最后進行固定法治療，固定法每日不超過2次。每日1次，每周5次[7]。

1.3 評定標準 ①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)測定疼痛的強度。在一張空白紙上畫一條10cm的直線，線的左端表示“無痛”，線的右端表示“無法忍受的痛”，患者將自己感受到的疼痛強度以一豎線標記在這條直線上，線左端至豎線之間的距離為該患者的疼痛強度。精確到小數點后一位。每次測定前，讓患者在未畫過的直線上做標記，以避免患者比較前后標記而產生主觀誤差[8]。 ②Fugl-Meyer上肢運動功能評定。采用坐位，分9大項，33小項，每項滿分2分，分為0、1、2三個等級，總分66分[9]。得分越高提示上肢運動功能越好。 ③有效率評定采用綜合療效分差法。即好轉率=(治療前VAS-治療4周后VAS)/治療前VAS×100%。痊愈是疼痛基本消失，好轉率為90%～100%；顯效為疼痛大部分減輕，疼痛明顯改善，好轉率67%～90%；有效是指疼痛部分改善，好轉率33%～67%；無效：疼痛無改善或加重，好轉率<33%[10]。

2 結果

2.1 VAS評分 治療1及2周后的，2組VAS評分均較治療前有所下降，但2組組間及組內比較均差異無統計學意義。治療4周后，2組VAS評分均呈明顯下降趨勢(P<0.01)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAS評分治療前后各時間點比較 分，

與治療前及治療1及2周后比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05

2.2 Fugl-Meyer評分 治療1及2周后，2組Fugl-Meyer上肢運動功能評定均較治療前有所上升(P<0.05)，但2組組間及組內比較均差異無統計學意義。治療4周后，2組Fugl-Meyer上肢運動功能評分均呈明顯上升趨勢(P<0.01)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組Fugl-Meyer上肢運動功能評分治療前后各時間點比較 分，

與治療前及治療1及2周后比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 有效率比較 治療4周后，觀察組治愈1例、顯效17例、有效12例、無效2例，對照組分別為顯效8例、有效15例、無效7例；觀察組總有效率明顯高于對照組(93.3%、76.7%，P<0.05)。

3 討論

肩手綜合征發病率約占腦卒中患者的10%～75%。其發病年齡多在45～78歲之間。臨床上主要表現為疼痛、感覺異常、血管運動障礙、水腫、出汗異常及營養障礙[11]。肩手綜合征是腦卒中患者致殘的主要原因。超聲波和體外沖擊波同屬于機械波。超聲波是由石英晶體薄片在高頻電場作用下隨著交變電場相應頻率而周期性改變體積從而產生超聲振動；體外沖擊波是在外界電場通過壓電晶體時，體積發生改變，產生張力波。沖擊波是壓力急劇變化的產物，可以在短短的幾納秒內產生很高的壓力[12]。 魏智鈞等[13]發現液電式體外沖擊波是一種可供選擇的治療偏癱肩痛的較好方法。陳修平[14]發現放散式體外沖擊波較超聲波對肩痛的緩解更明顯，且具有遠效持續效應。本研究也證實了體外沖擊波較超聲波治療腦卒中后肩手綜合征效果更佳。

體外沖擊波較超聲波治療腦卒中后肩手綜合征有以下優點：①更能減輕疼痛感，有利于腦卒中后肢體功能恢復。②改善上肢運動功能，提高日常生活活動能力。如本文結果所示，治療4周后，觀察組Fugl-Meyer上肢運動功能評定得分顯著高于對照組。Fugl-Meyer上肢運動功能評定得分越高，患者穿衣、進食等日常生活活動能力越好，大大減少患者家屬對患者護理時間。同時也增加患者康復信心，更早地投入到主動康復訓練中。說明體外沖擊波治療比超聲波治療在改善腦卒中后肩手綜合征患者的上肢運動功能方面療效更優。③觀察組比對照組在腦卒中后肩手綜合征的治療總有效率更高。④另外，體外沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征比超聲波治療單次治療時間短，治療頻次少。

肩手綜合征影響腦卒中患者上肢肢體功能活動恢復的主要因素是肩關節疼痛。體外沖擊波可通過：①沖擊波作用后組織釋放更多的P物質，促進血管擴張和血液循環，產生鎮痛效果。②激發無髓鞘C纖維和Aδ纖維啟動鎮痛的“閘門機制”。③改變細胞膜的通透性，使神經膜的極性發生改變，通過抑制去極化作用產生鎮痛效應[12]。肩手綜合征屬于交感神經營養不良類疾病，體外沖擊波不僅能夠起到局部直接鎮痛作用，而且可以通過促進血管擴張和血液循環來起到鎮痛作用。此外腦卒中后肩手綜合征患者肩關節因疼痛活動量減少，會隨著時間的推移產生骨質疏松，體外沖擊波能明顯促進骨密度增生，且與大量血管形成及促進血管生長因子生成有關，從而改善局部血液循環，促進病變區域的新陳代謝。理論證明體外沖擊波治療肩手綜合征優于超聲波治療。本研究也證實了這一理論。

本研究的不足是樣本較少，每例患者患病的部位、程度均不同，對疼痛的敏感程度也不一樣，體外沖擊波與超聲波對于本研究中患者的治療能量密度、發生頻率、間隔時間也就無法統一。本研究考慮不同患者不僅手有腫脹，前臂甚至上肢均有腫脹，而且患者的手的腫脹因素很多，本研究體外沖擊波治療的部位主要集中在肩部，所以手的腫脹程度暫不列入指標評估。

沖擊波和超聲波其實同屬于聲波。都是依靠聲波的機械能，通過與皮膚的直接接觸，將能量逐層傳遞到皮膚、肌肉、骨與關節等深部組織，達到治療的目的。沖擊波治療十分接近脈沖超聲波治療，兩者的治療原理沒有本質的差別，適應癥也基本相同。不過由于技術的進步和設備的改良，沖擊波治療的能流密度大幅度提高。傳統治療用超聲波的頻率大約1000000Hz，單個波寬約1μs，能量密度0.00001mJ/mm2。峰值壓力0.5Bar。沖擊波單脈沖能量密度以0.1mJ/mm2計,分布時間大約10μs。峰值壓力500Bar，能量密度和峰值壓力均約為普通超聲波治療的1000倍。所以沖擊波治療的效果明顯優于超聲波，本研究也證實了體外沖擊波結合常規康復訓練在改善患者肩痛、上肢運動功能及有效率方面均優于對照組，是治療腦卒中后肩手綜合征的一種可供選擇的有效治療方法，值得臨床推廣與研究。

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