Mulligan手法結合人迎穴改良針刺法治療椎動脈型頸椎病的療效觀察

張婷，萬文俊，馬朝陽

隨著人們生活節奏的加快，頸椎病的發病率越來越高，而椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)約占頸椎病的10%～15%[1]，目前治療仍主要以經典止暈藥物、針灸、電針、推拿、牽引及其他物理治療為主。其中，頸部針灸[2]、尤其是人迎穴的針刺療法已被證明具有擴張血管、增加供血的功效，并且其操作方便、安全快捷、無毒副作用[3]。在臨床實踐中，被動整復類的推拿手法有可能會加重頸椎病的眩暈癥狀，以Mulligan手法替代傳統的推拿治療，可有效避免傳統旋扳手法的不良反應。本研究旨在觀察Mulligan手法聯合人迎穴改良針刺法治療椎動脈型頸椎病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月～2016年3月我科就診的CSA患者60例，納入標準：均符合椎動脈型頸椎病的診斷標準[4]；年齡41～75歲；病程3～6個月；志愿受試、依從性好。患者隨機分為2組各30例，①觀察組：男14例，女16例；平均年齡(61.30±14.24)歲；平均病程(4.20±1.06)個月；②對照組：男15例，女15例；平均年齡(62.57±14.27)歲；平均病程(4.43±1.16)個月。2組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 2組均給予藥物、牽引及紅外線治療，觀察組加用Mulligan手法聯合人迎穴改良針刺治療，對照組僅加用人迎穴改良針刺治療。藥物：鹽酸倍他司汀片口服，每次6mg，每日3次。牽引：采用日產PH-T5021型智能電動牽引器，患者取坐位，牽引角度為前傾15～20°，牽引力度根據患者體重和舒適度調整(5～8kg)，每牽引50s，休息10s，共20min，每日1次，每周6d。紅外線治療：CQ-20型紅外線燈，局部照射，照射距離20～30cm，每次20min，每日1次，每周6d。Mulligan手法[5]：①自然體位下小關節滑動技術(natural apophyseal glides, NAGS):在直立體位下，沿著頸椎治療平面的小關節面方向斜向上，在小關節滑動范圍的中末端行節律性的被動運動,力度適宜；②反NAGS技術：在治療平面下方椎體的小關節相對于上方產生斜向上的滑動，若患者存在單側運動性眩暈，則該法僅應用于患側；③維持自然體位下小關節滑動技術(sustained natural apophyseal glides, SNAGS)：患者取坐位，治療師給予治療平面頸椎棘突按壓或手法牽引，保持沿治療平面持續按壓棘突的同時讓患者主動緩慢地旋轉、前屈、側屈或后伸到最大范圍后維持數秒，然后再緩慢回到中位；④自我SNAGS技術：教患者進行自我關節松動技術，治療方法基本同SNAGS，區別是利用毛巾替代治療師手法按壓。①、②、③由治療師完成，每次20min, 每日1次；④由患者自己完成，每次10min，每日1～2次。每周6d。人迎穴改良針刺法：患者取仰臥位，頸部略墊高，頭后仰，醫者站在患者的頭部治療側，面對患者足部，首先用左手拇指觸摸找到環狀軟骨，然后手指向環狀軟骨外側方滑動，將頸動脈與氣管分開，深壓直至觸摸到C6橫突結節。于左手指甲邊緣與喉結之間(約喉結旁1.5寸)進針。選用30號2.0寸一次性無菌毫針進行針刺，局部常規消毒后，針尖與局部皮膚呈90°夾角刺入直至抵達C6橫突，施以提插手法2～3次，以使刺入后患者局部產生酸脹感為度，隨即取針。每日1次，每周6d。所有治療均為2周。

1.3 評定標準 分別在治療前和治療1周、2周后進行以下評定。①《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》(evaluation scale for cervical vertigo，ESCV)[6]：滿分為30分，得分越低，癥狀越重。②經顱彩色多普勒超聲(Transcranial Color Doppler Ultrasound, TCD)：測定椎動脈(vertebral artery, VA)、基底動脈(basilar artery,BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity, Vm)。

2 結果

治療1及2周后分別與治療前比較，2組ESCV評分及VA、BA的Vm值均有明顯增高(P<0.01)。治療2周后與治療1周時比較，觀察組ESCV評分及VA、BA的Vm值均有顯著性增高(P<0.05)，對照組各項評分無顯著性差異。治療1周時，2組間ESCV評分無明顯統計學差異，觀察組VA、BA的Vm值更高于對照組(P<0.05)。治療2周后，觀察組ESCV評分及VA、BA的Vm值均明顯高于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

組別時間ESCV(分)Vm(cm/s)VABA觀察組治療前15.95±3.5323.05±4.8524.75±5.41(n=30)治療1周后22.51±3.47a36.67±4.89ac38.54±5.05ac治療2周后24.68±2.84abc39.98±4.92abd41.71±5.14abd對照組治療前16.62±3.6722.64±4.9723.53±5.63(n=30)治療1周后21.78±3.16a33.94±4.76a35.84±4.94a治療2周后23.16±2.63a34.62±5.18a37.73±5.03a

與治療前比較，aP<0.01；與治療1周后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

目前認為，椎動脈型頸椎病的發病原因，包括頸椎失穩、鉤椎關節增生、寰樞關節不穩或半脫位等機械壓迫，各種原發性或繼發性血管壓迫、老年人血管病變，頸交感神經刺激，血液流變學變化及各種體液因子互相作用[7]。其中，頸椎退變是椎動脈型頸椎病發病的基礎，治療的目標是糾正異常的生理結構，恢復頸椎的生物力學平衡[8]。

牽引治療可以減少鉤椎部的壓應力,變增大的壓應力為拉應力；加大橫突間的距離，以促使拉長、迂曲的椎動脈變直，減少動脈阻力，增加有效血流量，缺點是作用不持久。紅外線屬于特定電磁波譜，它可透過皮膚穿透皮下組織直接作用于肌肉產生熱效應，擴張微血管，加速血液物質循環，同時產生分子共振效應，激活體液中各種酶，增加新陳代謝、促進疼痛因子分解和吸收、緩解肌肉緊張，其缺點是容易產生熱輻射燙傷。口服倍他司汀，可以改善內耳微循環，改善前庭性眩暈癥狀，其缺點是部分患者不能耐受藥物治療甚至可能導致眩暈癥狀加重，且該藥不宜長期服用。Mulligan手法在臨床實踐中被證實非常安全有效[9]，它強調在生理負重體位下行手法治療，以維持更好的療效[10]。其根本原理在于糾正小關節錯位，重塑頸椎的生理曲度，減輕或解除了頸椎的異常結構對椎動脈叢、頸交感神經的壓迫與刺激，恢復橫突孔的正常對位，解除椎動脈在橫突孔內的相對性狹窄，使之行走更為暢通，供血充足。

頸椎病的交感神經刺激理論認為，頸交感神經部分分布于椎動脈表面[11]，并且在椎動脈內側形成大量的交感神經交通吻合支，這些椎動脈內側的交感神經易受周圍小關節增生刺激，反射性引起椎動脈痙攣、缺血[12]。研究表明，針刺這些交感神經分布區可取得較好的緩解眩暈的效果[13-14]。人迎穴為足陽明胃經穴，為諸經上頭的必經之路，連接五臟六腑，貫通任、督、沖脈，具有調整機體陰陽、疏通全身氣血之效。解剖學上人迎平對頸喉結外側大約三厘米處，深層為頸動脈球。人迎穴改良針刺法與常規人迎針刺的區別在于針尖朝向C6橫突，避開損傷頸動脈血管本身卻又能刺激到頸動脈竇附近的交感神經節，反射性地增強迷走神經的興奮性并減少交感神經的緊張，緩解血管痙攣，改善血流速度，改善局部血液循環，提高腦血流量；對神經的良性調節，降低脊神經的應激能力[3]。

本研究結果表明，治療1周時，觀察組與對照組均有較好的治療效果，但觀察組治療效果略優于對照組，提示在基礎治療上加用Mulligan手法聯合人迎穴改良針刺可能更快更明顯的改善患者眩暈的癥狀，而治療2周后，觀察組的優勢更加明顯。國內早期研究已證實人迎穴改良針刺對CSA的治療作用[3]，本研究在此基礎上加用了Mulligan手法，目的在于持續改善患者異常生理結構、恢復正常生理功能。研究結果也證實，相較于單一的人迎穴改良針刺術，加用Mulligan手法能在2周內持續提高患者的ESCV評分并增加椎-基底動脈血流。提示人迎穴改良針刺可能主要作用為調節頸交感神經功能，對于增加椎動脈血管平均血流速度可能存在“瓶頸”。而Mulligan手法因為從根本上改善了異常的生理結構、解除了神經、血管的壓迫，故而在治療椎動脈型頸椎病時能取得更快、更顯著的效果。同時，因為Mulligan手法中自我SNAGS技術簡單易學，患者可在家自行操作，而人迎穴改良針刺術治療耗時較短(每次治療平均2～5min)，安全且起效快，兩者聯合治療能夠在保證患者的治療療效情況下，極大減少治療師的人均耗時，從而減少人力成本，減少患者就醫時長，在當代醫患比嚴重失調的情況下，一定程度的緩解醫患矛盾，增加患者滿意度，非常值得推廣。

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