低頻rTMS對急性腦梗死后運動性失語的療效觀察

樊影娜，趙佳

急性腦卒中后失語的發病率高達21%～38%[1]。失語導致患者語言交流障礙，社會參與性降低，是影響腦梗死患者生活質量最重要的因素之一[2]。運動性失語是其中較多見一種類型。腦卒中后失語的恢復是一個動態的過程，傳統的治療以藥物、言語康復、針刺等為主要手段，但因個體差異大而療效欠佳[3]。臨床研究已證實重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)對重癥抑郁、運動和認知障礙等神經精神疾病有確切療效[4-6]。本研究采用rTMS和言語治療同步進行的方法來進行康復，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年3月～2014年12月我院神經內科收治的116例急性腦梗死患者為研究對象，均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標準[7]，并經西方失語癥成套測驗 (The Western Aphasia Battery,WAB)評分檢查確定為運動性失語，經頭顱CT或MRI確診為左半球腦梗死和單側病灶，均為單純運動性失語、右利手。納入標準:初次發病；年齡45～81歲；發病在2～4周；母語為普通話者；發病前智力正常，小學文化程度以上；患者及家屬簽署知情同意書。排除有出血傾向或顱內出血、合并有癲癇、精神異常史、意識不清與認知功能障礙不能配合診療、嚴重軀體疾病或心肝腎等重要臟器疾病、體內有金屬異物及植入電子裝置等患者。患者隨機分為2組各58例，①對照組：男33例，女25例；平均年齡(65.4±15.9)歲；平均病程(7.2±3.1)d；美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分(11.9±2.9)分。②rTMS組：男32例，女26例；平均年齡(64.4±14.5)歲；平均病程(6.9±3.3)d；NIHSS評分(12.6±3.1)分。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規藥物治療，生命體征平穩后給予言語訓練。言語訓練包括松弛訓練(手和上肢的放松、肩頸頭部的放松)，呼吸訓練，發音訓練，口面與發音器官訓練，語音訓練，語言的節奏訓練等，每次30min，每天1次[8]。rTMS組在藥物治療基礎上采用低頻rTMS和語言訓練同步交叉進行的方法來進行康復。rTMS采用Magstim RAPID 2型經顱磁刺激器。患者取臥位，全身放松，刺激部位為右側半球Broca區，線圈與患者顱骨表面相切，線圈中心置于標記處，采用“∞”字形線圈，手柄垂直指向患者枕部，治療中確保線圈固定于標記位置；刺激頻率為1Hz，磁刺激強度為健側肢體運動閾值的80%，每序列50次脈沖，每天10個序列，序列間隔120s。治療時間為每次20min。

1.3 評定標準 ①采用西方失語癥成套測驗(Western Aphasia Battery WAB )測出患者的失語指數(Aphasia Quotient,AQ)評分與自發言語、理解、復述、命名等4個成分評分。自發言語為20分，理解、復述、命名各10分。②療效評定：采用北京醫科大學第一醫院的漢語失語成套測驗[9]，按語言功能提高程度和語言交流障礙好轉程度進行療效評定。功能評分提高90%以上或失語癥嚴重程度進步2級以上為基本治愈；功能評分提高60%～90% 或失語癥嚴重程度進步2級為顯著進步；功能評分提高30%～59% 或失語癥嚴重程度進步1級為進步；功能評分提高不足30% 或失語癥嚴重程度進步不足1級為無進步。

2 結果

治療30d后，2組AQ評分及理解、復述、命名、自發言語4項評分均高于治療前(P<0.05)；但rTMS組提高幅度更高于對照組(P<0.05)。2組治療后臨床療效比較，rTMS組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1,2。

表1 2組治療前后AQ及理解、復述、命名及自發言語評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

表 2 2組治療后臨床療效比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

失語癥是由于大腦的器質性病變所致的在語言和作為語言基礎的認知過程的后天性損害。運動性失語是急性腦梗死后失語癥的主要類型之一[10]，以口語表達障礙為突出特點。失語癥最佳恢復時間為病后6周內[11], 因此在病后1個月左右對運動性失語進行積極治療可有效改善腦梗死患者的生存質量。

語言的生成與提取是一個復雜的神經心理過程，隨著對其機制研究的不斷深入,其康復治療的方法也不斷更新。腦的可塑性是腦梗死后失語恢復的基礎，rTMS治療腦梗死后失語可能是通過促使腦神經功能網絡重組實現的。腦梗死后失語主要是由于語言優勢半球損傷造成的，語言優勢半球損傷后的恢復主要依賴于優勢半球未受累語言區以及非優勢半球鏡像區語言功能網絡的重建，而降低右側大腦皮質語言區興奮性有利于語言功能的恢復[12]。低頻rTMS刺激作用于右側大腦半球Broca's區可抑制右側鏡像區皮質的過度活躍，調節神經突觸的功能，促進神經突觸再生以及改善大腦皮層的腦血流，從而影響神經細胞生長及功能的恢復，有利于語言功能網絡重組從而促進失語的恢復[13]。

本研究采用言語治療與磁刺激交叉進行的治療方案，保持rTMS組與對照組在治療時間的長度和強度上一致，結果顯示，治療后2組患者的失語程度均減輕,而加用低頻rTMS治療者其失語癥狀改善更為明顯，在理解、復述、命名、自發言語等具有較好的改善作用，與肖衛民[14]、周秋敏等[15]的研究結果基本一致。本研究結果表明rTMS聯合語言訓練對于急性腦梗死后運動性失語具有較好的療效。因本研究對急性腦梗死后運動性失語的療程較短，且僅局限于早期治療，因此低頻rTMS刺激對于急性腦梗死后運動性失語的遠期療效尚有待于進一步的臨床觀察。

[1] Berthier ML.Poststroke aphasia: epidemiology,pathophysiology and treatment[J].Drugs Aging,2005,229(2) :163-182.

[2] Hilari K.The impact of stroke: are people with aphasia different to those without? [J].Disabil Rehabil,2011,33(3):211-218.

[3] 陳芳,王曉明,詹成,等. 低頻重復經顱磁刺激對腦梗死失語的治療作用及機制研究[J]. 中華腦血管病雜志(電子版), 2012,6(5):246-251.

[4] 顧正天,盧建新,張守成,等. 重復經顱磁刺激治療腦梗死后抑郁[J]. 中國康復,2011,26(6): 468-468.

[5] 邢巖,崔麗英．經顱磁刺激技術在缺血性腦血管疾病中的研究進展[J].國際神經病學神經外科雜志,2007,34(1):64-67．

[6] 宋桂芹,王茂斌.重復經顱磁刺激在認知功能障礙康復中的作用[J].中國康復,2014,29(1): 57-60.

[7] 中華神經內科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病的診斷要點[J].中華神經科雜志, 1996,27(6):60-61.

[8] 燕鐵斌.現代康復治療學[M].廣東:廣東科技出版社，2003，211-215.

[9] 馬丹,宋新建,王興山,等. 低頻重復經顱磁刺激對急性腦梗死患者失語的影響[J]. 南昌大學學報(醫學版),2011,51(11):50-52.

[10] 劉競麗,李勁頻.電刺激小腦治療腦卒中后運動性失語的初步研究[J]. 腦與神經疾病雜志, 2010,18(2):85-88.

[11] 高素榮.失語癥.北京:北京大學醫學出版社,2006，191-480.

[12] Wise RJ．Language systems in normal and aphasic human subjects:functional imaging studies and inferences from animal studies[J].Br Med Bull，2003，65(4):95-119．

[13] Ferbandez B,Cardebat D,Demonet JF，et al． Functional MRI follow-up study of language processes in healthy subjects and during recovery in case of aphasia[J]．Stroke，2004,35(9):2171-2176．

[14] 肖衛民，李愛萍，王煜明,等. 經顱磁刺激結合針灸與語 言訓練對早期腦梗死后運動性失語患者的療效[J]. 廣東醫學, 2014,35 (13):2312-3134.

[15] 周秋敏,叢芳,沈瀅,等.強制性誘導語言治療聯合低頻重復經顱磁刺激對非流暢性失語的療效[J].中國康復,2014,29(5): 325-327.