老年冠心病患者個體化早期康復護理研究

王曉燕

早在20世紀40年代西方國家已經開始進行有關心臟康復的研究，其有益性及安全性得到了廣泛證實，幾乎推廣到所有心臟病患者[1]。研究表明早期康復訓練能阻止心肌梗死后活動能力退行性減少，可提高左心室的收縮力，增加每分心輸出量，從而提高活動耐力[2]。美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)和美國心臟協會(American Heart Association，AHA)2004年版ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)治療指南已明確提出無復發缺血性不適、心力衰竭癥狀或嚴重心律失常的急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)患者絕對臥床時間不應超過12～24h[3]。隨著社會老齡化程度的日漸提高，冠狀動脈硬化性心臟病、心肌梗死的發病率逐年增高，老年冠心病患者心臟血管條件差，大多合并較多基礎疾病，冠狀動脈造影、支架植入治療及心臟搭橋手術困難，因而大多采取保守治療，住院過程中心臟康復護理更加重要。本研究通過對老年冠心病患者進行個體化早期康復護理，收到了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2016年3月在沈陽醫學院附屬第二醫院心血管內科住院治療的老年冠心病患者120例為研究對象，納入標準：①年齡≥65歲；②明確診斷冠心病，入院診斷包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、心功能衰竭、心律失常，均因各種原因不能進行PCI及手術治療，采用保守治療的患者。排除腦血管病后遺癥、殘疾、癲癇及癡呆患者。隨機分為2組各60例，觀察組60例，男32例，女28例；年齡(79.03±10.24)歲；其中不穩定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者18例、心功能衰竭患者8例、心律失?；颊?例。對照組，男34例，女26例；年齡(78.15±11.87)歲；其中不穩定型心絞痛患者30例、急性心肌梗死患者17例、心功能衰竭患者9例、心律失?；颊?例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署協議書。

1.2 方法 2組患者在常規藥物治療的基礎上均同時進行健康教育，戒除煙酒、降低體重、低鹽低脂飲食，幫助患者解除精神壓力，保持積極樂觀的心理狀態等。對照組按照第1周絕對臥床，第2周在臥床體息為主的前提下逐漸增加活動的常規護理。觀察組制定個體化早期康復方案進行早期康復：①開始時機：過去8h內沒有新的或再發的胸痛癥狀，心肌酶和(或)肌鈣蛋白(troponin，TNI)水平沒有升高或較前升高，未出現新的心力衰竭失代償征兆，過去8h內沒有出現新的心律失?；蛐碾妶D的動態改變。早期康復活動的開始須在護理人員及心電、血壓監測下進行。②康復活動目標及方案：以每個患者此次入院或發病前平日一般活動狀態為康復目標，以2周康復方案為基礎[4]，制定10d個體化康復方案， 第1天絕對臥床休息；第2天臥床，被動活動四肢，每日3～4次；第3天床頭抬高45°，主動活動四肢；第4天床頭抬高75°，深呼吸，每日3～4次，每次3min；第5天90°靠背坐，每次3min，每日2次；第6天床邊馬桶，床邊靠背進餐；第7天床上靜坐，每次3min，每日2次；第8天雙腳床邊下垂獨坐，每次30min，每日2次；第9天床邊坐椅，每次10min，每日2次；第10天床邊自己進餐、入廁、洗漱、攙扶走。如患者入院前平日一般活動狀態為可自行步行、入廁，則患者康復目標為第10天狀態，則按照上述方案康復護理。如患者入院前平日一般活動狀態為可靠背坐進餐，則此患者康復目標為第5天狀態，則個體化制定以第5天狀態為康復目標的10天個體化康復方案。以此類推，分別結合患者入院前平日的一般情況，個體化的制定康復方案。③康復活動的持續及暫停：可持續包括：與靜息相比，心率增加20次/min 左右；收縮壓增加10～30mmHg；心電監測未出現新的心律失常或ST段改變；沒有出現心悸、呼吸困難、過度疲乏、胸痛、頭暈等心臟癥狀。需暫停包括：心率增加30次/min或心率≥120次/min；血壓明顯上升≥180/100mmHg或收縮壓上升≥50mmHg或下降≥20mmHg；出現嚴重心律失常；活動時心電圖ST段下移≥0.1mV或上移≥0.2mV；出現心絞痛、胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、眩暈、暈厥、面色蒼白、大汗等表現。

1.3 評定標準 治療前后分別對2組患者進行項目檢測：包括心肌酶、TNI、BNP水平監測；包括心臟彩超檢查測定左心室射血分數(Left ventricular ejection fractions，LVEF)和左室舒張期內徑(Left ventricular end-diastolic diameter，LVD)；統計住院時間、住院費用以及康復期間康復活動的持續及暫停情況；記錄持續靜脈應用擴血管活性藥物(硝酸甘油、單硝酸異山梨酯等)時間；采用日常生活能力評定量表(Barthel指數)評定患者的日常生活能力，評分標準共包括10項內容，每個項目根據是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個等級，總分為100分。

2 結果

治療10d后，觀察組肌酸激酶、TNI、BNP水平均明顯低于治療前及對照組(P<0.05)，LVEF及Barthel指數高于治療前及對照組(P<0.05)；對照組治療前后心肌酶、TNI、BNP及LVEF比較差異無統計學意義，2組治療后LVD比較差異無統計學意義。見表1。

治療后，觀察組在住院時間及應用擴血管藥物時間短于對照組(P<0.05)，2組治療后出現并發癥例數及住院費用方面比較差異無統計學意義。 見表2。

觀察組60例老年冠心病患者進行個體化早期康活動過程中，有4例出現心率增加，較靜息心率增加20次/min左右，2例出現收縮壓增加10～30mmHg，患者均未訴特殊不適，未暫?？祻?；有1例患者心率上升至130次/min，訴心悸，予暫停康復約10min后心率逐漸下降，30min后心率100次/min左右，復查心電圖未見改變，次日再次進行康復，未出現特殊不適。

項目觀察組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后肌酸激酶(U/L)339.7±148.5103.3±37.3a351.2±123.1153.9±67.5TNI(ng/ml)3.2±1.62.1±0.8a3.4±1.33.0±1.3BNP(pg/ml)13497.2±3184.65183.6±1973.2a14852.2±3957.37982.6±2547.5LVEF(%)47.3±12.661.8±15.445.8±15.352.0±11.4LVD(mm)5.3±1.54.9±1.55.2±1.64.7±1.8Barthel指數49.1±14.669.2±11.5a51.8±13.361.7±10.9

與治療前及對照組比較，aP<0.05

表22組患者出現并發癥例數、住院時間、住院費用及應用擴血管藥物時間比較

組別n并發癥例數住院時間(d,x-±s)住院費用(萬,x-±s)應用擴血管藥物時間(d,x-±s)觀察組60513.15±5.62a3.27±1.659.19±4.26a對照組60619.38±7.933.87±2.1211.23±5.17

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

心臟康復的發展歷史已有兩個多世紀，是一個多學科、多門類、多形式的綜合性醫學保健模式，涉及到心血管內科、外科、康復科、心理治療等多中心治療[5]。近年心臟康復作為一個獨立的學科有了巨大發展，在美國、歐洲與日本等發達國家和地區心臟康復已有逐步完善的指南與醫療保險配套支持。心臟康復通常分為三個階段[6]，第1階段為住院期，第2階段為出院早期，第3階段為恢復期。1期康復，為所有住院期的冠心病患者提供康復和預防服務，主要內容包括病情評估、患者教育、早期活動和日常生活指導，其目標是縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復，提高患者的自信心，減少心理痛苦，避免臥床帶來的不利影響(如運動耐量減退、靜脈血栓形成、褥瘡等并發癥)，并為2期康復做準備[7]。目前國內由于醫療資源及醫保政策的限制，1期康復有了一定發展，2期、3期康復發展緩慢[8]。20 世紀80 年代后，發達國家對急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)無合并癥患者大多實施2周康復方案[9]，取代了4周臥床的傳統護理方法。然而國內有研究指出[10]，對采取保守治療以及合并并發癥的AMI患者進行4周康復程序，是安全有效的，對于合并嚴重并發癥的患者不宜過早實行早期康復護理。我國心臟康復治療起步較晚，20世紀90年代左右才逐步開展，目前心臟康復的普及仍較滯后,尚缺乏系統全面的心臟康復方案。我國人口趨于老齡化、老年發病率逐年增高，對老年冠心病患者實施早期康復活動的研究是護理的發展趨勢，然而尚缺乏針對老年患者，尤其是合并心功能衰竭及其他基礎疾病的老年冠心病患者的早期康復方案。

本研究通過對老年冠心病患者在2周康復護理方案基礎上，結合每個患者入院前一般情況制定“10d個體化早期康復護理方案”，對收住我院的60例老年冠心病患者進行早期康復護理治療，收到了顯著的效果。本研究顯示，2組患者治療后出現并發癥例數比較差異無統計學意義。說明個體化早期康復護理方案安全可行。觀察組治療后心肌酶、TNI、BNP水平均低于對照組，LVEF高于對照組，住院時間、Barthel指數及應用擴血管藥物時間短于對照組。說明個體化早期康復護理方案有效改善患者的心功能，縮短住院時間。本研究觀察組60例老年冠心病患者進行個體化早期康活動過程中，有6例出現心電監護指標的改變，但在可持續康復范圍內，未暫停康復，有1例因心率增加，暫停康復1d后成功進行持續康復護理，也驗證了早期康復護理的安全性。由于患者住院時間的日益縮短，國際上主張冠心病患者3～5d出院[11]，所以1期康復趨向于具有合并癥及較復雜的患者，尤其是老年合并心功能衰竭及多種基礎疾病的，保守治療的冠心病患者。因此臨床中越來越需要安全、有效的早期康復護理方案來系統地指導臨床工作。本研究因樣本量有限，對冠心病患者類型、心功能分級、合并基礎疾病情況均未做詳細的分組研究，尚需進一步擴大樣本量，增加分組，建立多學科組成的康復護理小組的進一步研究。另外康復健康模式以心理學為基礎，用社會心理學方法解釋健康相關行為，強調個體的主觀心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作用[12]。本研究因納入人群為老年冠心病患者，在年齡、學歷、認知方面有一定的局限性，大多數老年患者康復出院時仍不能很好地配合心理量表的評估，因而本研究未采用心理認知功能的量表進行主觀評價。臨床研究中尚需進一步擴大樣本量，篩選一定學歷基礎的老年患者增加心理評估的研究，從而制定更加詳細、實用的老年冠心病患者的早期康復護理方案。

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