A型肉毒毒素聯合踝足矯形器對偏癱痙攣患者步行能力的療效觀察

張艷，李惠玲，于慧金，劉海，劉忠，何君芳

腦卒中后由于中樞神經系統或傳導系統受損，導致了下運動神經元功能過度釋放，使得肌肉的張力明顯增高，不能完成精細動作，患者常出現特定的運動模式[1]。降低肌張力，使患者恢復正常的運動功能，已成為康復治療最重要的問題之一。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)已證明是一種有效的抗痙攣劑[2-3]。踝足矯形器(ankle foot orthosis, AFO)主要適用于由于踝關節背屈肌肌力、足底屈肌肌力低下以及足內翻肌肉功能異常而導致的足下垂、足內翻患者[4]。本研究主要目的是觀察BTX-A聯合AFO對腦卒中偏癱患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2015年12月在甘肅省康復中心醫院神經康復科住院的腦卒中偏癱患者76例，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病的診斷要點”(1996年)腦卒中診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRI確診。納入標準：年齡30～70歲，康復治療時間在1個月內；下肢及踝關節改良Ashworth量表(MAS)評分>Ⅱ級，下肢無水腫及皮膚完整性良好；綜合康復治療和藥物治療難以改善的痙攣，能使用簡單的輔助器具進行功能鍛煉。排除標準：嚴重認知功能障礙，踝關節或靶肌肉固定攣縮；注射部位存在較嚴重的皮膚病或水腫、感染；以前應用過BTX-A或3個月內進行過酚、乙醇治療及使用某些加重神經肌肉接頭傳遞障礙的藥物。76例患者隨機分為2組各38例，①觀察組：男25例，女13例；平均年齡(57.6±5.1)歲；平均病程(50.8±6.9)d；腦出血17例，腦梗死21例。②對照組：男24例，女14例；平均年齡(58.3±4.9)歲；平均病程(49.8±7.2)d；腦出血16例，腦梗死22例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受相同的方法進行A-型肉毒毒素注射治療及常規康復訓練。A-型肉毒毒素注射：選擇肌張力明顯增高的肌肉，用神經肌肉直流電刺激儀進行靶肌肉定位后，局部注射A型肉毒毒素(衡力蘭州生物制品研究所生產)：注射前給予生理鹽水稀釋至100IU/ml濃度。注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)》建議的治療[6]、評估方法、使用劑量及注射部位進行，主要注射肌肉為腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌。觀察組患者在注射后24h佩戴AFO進行常規康復訓練。對照組患者在注射后24h進行常規康復訓練。主要訓練內容有神經促通技術、平衡訓練、轉移動作及步行訓練等，每次訓練40min，每周6次，連續8周。

1.3 評定標準 ①痙攣狀態評定采用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評分，0～5級賦予0～5分，得分越高痙攣程度越嚴重。②下肢運動功能量表采用Fugl-Meyer運動功能評定量表肢體部分(Fugl-Meyer assessment-limb，FMA-L)評定，0～34分，分數越高，運動功能越好。③步行速度采用計時起立行走計時測試(timed up and go test，TUGT)，用秒表記錄6m內行走、轉身所需時間，時間越短，步行能力越好。④步行能力采用Holden步行功能分級(Functional Ambulation Category，FAC)進行評定，根據步行時需要幫助的大小，分別記分0～5分，分值越高，步行能力越好。所有患者在治療前及治療后8周均由固定的3名康復醫師分別評估，每項評分的平均分為該項評估的最后分值。所有評測方法均經過信度和效度檢測[6-8]。

2 結果

該研究過程中，共入選患者76例，共完成4次評估71例，脫漏5例，3例因出院后未按時復診脫漏(觀察組1例，對照組2例)，1例自動出院脫漏(觀察組)，1例因再次腦出血后終止評估(對照組)。

治療8周后，2組患者的MAS評分及TUGT較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05，0.01)；2組FMA-L及FAC評分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

組別時間MAS(分)FMA-L(分)TUGT(s)FAC(分)觀察組治療前2.94±0.2815.91±2.93140.3±12.81.16±0.96(n=36)治療后0.93±0.21bd25.03±3.16ac106.3±13.8ac2.99±1.12bd對照組治療前2.89±0.3116.26±3.11138.7±13.11.15±1.02(n=35)治療后2.16±0.26a18.91±3.03a121.7±14.0a2.17±0.93a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

A型肉毒毒素局部注射能較快的緩解上運動神經元損傷導致的肌肉痙攣，且作用持久、安全性好[8]。有研究報道顯示，每年腦卒中患者中有60%不規范的康復而出現生活能力受限，大約有20%的存活患者存在痙攣性足下垂，患者因腓腸肌痙攣，在行走過程中踝關節不能有效的背伸[9]，偏癱患者小腿三頭肌張力過高可導致支撐相出現膝過伸、擺動相時足下垂、首次觸地時足尖或全足落地等異常步態，如果不能糾正，會造成患側踝關節的損傷，從而影響患者的步行姿態[10]，偏癱后足下垂、內翻患者使用A型肉毒毒素主要的作用是降低腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌的痙攣程度，選擇性地使肌肉收縮力減弱，使得主動肌與拮抗肌之間的力量重新達到平衡，從而調節姿勢，改善步行能力[11]。AFO在腦卒中偏癱患者的康復過程中主要改善患者足跟不能著地、步行及重心轉移困難，提高踝關節背伸功能、抑制下肢伸肌過度活躍，防止膝反張等。AFO還可降低脛骨前肌及腓腸肌的肌電活動，有利于兩組肌群在步行中相對休息，從而減輕運動過程中的疲勞，減小各肌群的收縮差異，提高協調性，改善患者的步行姿態[12]，對于嚴重痙攣患者，可以促進它們的肌電活動，增加運動單位的募集，使得肉毒素發揮更好的作用。本組研究也證明，A型肉毒毒素聯合AFO可以明顯改善偏癱患者的痙攣，并提高其步行能力。

A型肉毒毒素用于肌痙攣的治療已有20多年的歷史，療效已被普遍證實，但肉毒毒素的治療只是為康復訓練創造條件，是整個康復治療過程中的補充治療手段，且價格較昂貴，痙攣緩解只持續3個月。在痙攣的長期治療及經濟學評價方面的作用尚待進一步研究。

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