全膝關節置換術后隱性失血的研究現狀

徐未民，李永剛

(東南大學 附屬中大醫院，江蘇 南京　210009)

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全膝關節置換術后隱性失血的研究現狀

徐未民，李永剛

(東南大學 附屬中大醫院，江蘇 南京210009)

[摘要]隨著中國進入老齡化社會，需行全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)的患者越來越多，而TKA的圍手術期出血量較多，其中，隱性失血量常常占到總失血量的一半。隱性失血的發生會導致傷口愈合延遲，增加傷口及膝關節的感染風險，影響患者的術后功能鍛煉，最終導致手術療效不盡人意。本綜述通過對膝關節置換術后隱性失血的機制、計算方式和影響因素進行分析，為臨床工作者在全膝關節置換術圍手術期的血液管理提供參考。

[關鍵詞]全膝關節置換術； 隱性失血； 文獻綜述

目前，中國老齡化現象越來越嚴重，患有膝關節骨性關節炎的人數逐年增加，對于減輕患者疼痛的方法有很多，比如保守治療、關節鏡手術、全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)等，但是，TKA才是中重度骨性關節炎的唯一治愈性手段[1]。TKA術中需要清理大量的滑膜和骨贅，同時，需要對股骨、脛骨進行多面截骨，從而引起大量的術后出血，影響TKA術后的功能恢復及效果。雖然，隨著手術技術的成熟、止血帶的應用及止血藥物的使用使得顯性失血減少，但是，術后仍可見血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞比容(hematocrit value，Hct)等指標明顯下降，這降低的部分就是手術造成的隱性失血[2]。目前，隱性失血的發生機制仍沒有明確，一直處于探索階段。TKA術后的貧血常常沒有較好的辦法，對于嚴重貧血的患者只能采取輸血治療，而這勢必會影響患者的功能鍛煉及術后恢復，嚴重影響手術的療效。因此，了解隱性失血的可能發生機制、危險因素就顯得尤為重要。在此前提下，對TKA術后隱性失血的發生機制、計算方式及影響因素進行闡述。

1隱性失血可能的發生機制

目前，隱性失血的具體發生機制尚未明確，仍處于探索階段。現階段大部分學者都認為隱性失血的發生是因為圍手術期血液積留在關節腔內、滲入組織間隙以及溶血所致。

1.1血液滲入組織間隙、積留在關節腔內

研究發現，圍手術期血液滲透到組織間隙及積留在關節腔中，造成隱性失血的發生。Erskine 等[3]認為，隱性失血的主要原因是TKA圍手術期血液滲入到組織間隙以及淤積在關節腔內。在TKA術中接近1/2的總失血量滲入到周圍組織中，導致術后患肢腫脹及大面積的皮下淤斑。McManus 等[4]通過放射性同位素標記紅細胞的方法，發現術后大量被標記的紅細胞并不參與體循環，而是進入組織間隙，從而造成了血紅蛋白的降低。

國內有相關研究也證實了血液滲透到組織間隙。高福強等[5]研究證實圍手術期血液滲透到組織間隙是隱性失血的主要原因，且TKA術后隱性失血量與肢體腫脹程度相關。

1.2溶血導致隱性失血

Sehat 等[6]認為隱性失血的形成主要是血液滲透到組織間液及溶血導致的。其中，溶血所致的隱性失血量接近總量的40%。Pattison 等[7]研究發現TKA術后患者的血紅蛋白下降水平和術中、術后所能觀察到的失血量并不相符合，因此，Pattison 等認為溶血是術后隱性失血的主要原因。Faris 等[8]研究證實，回輸血液容易發生溶血，這也是導致隱性失血的重要原因之一。TKA術中，在止血帶松開后的短暫時間內，行手術側的下肢靜脈迅速發生血管擴張，造成反應性充血，導致血液淤滯，從而使得靜脈處于缺氧狀態。此時，隨著組織纖維蛋白溶酶原激活物的大量釋放，使得纖維蛋白的溶解活性明顯增加，引起溶血反應，最終引起TKA術后失血量增加。另外，有學者認為，紅細胞過氧化損傷也是溶血的原因之一[3]。

1.3隱性失血的其他可能發生機制

研究表明，手術中造成的紅細胞損傷也是導致隱性失血的原因之一。造成圍手術期紅細胞損傷的因素有很多，比如術中、術后的負壓吸引、創傷性應激反應等。王友華等[9]研究發現，行人工關節置換術的高齡患者在術后出現紅細胞脂質過氧化增強，而過氧化損傷紅細胞的主要因素有手術創傷、自身應激、麻醉等，從而降低了紅細胞的變形能力。此外，手術中各項因素(軟組織剝離、股骨、脛骨髓腔開放、擴髓及截骨、術中止血不徹底等)、抗凝藥物的使用、應激性潰瘍導致消化道出血均會造成隱性失血的發生。

2隱性失血的計算方法

雖然，圍手術期失血會導致循環血量下降，但是，由于組織液進入血管進行代償，以及圍手術期的補液平穩循環血量，所以，圍手術期的整體循環血量不會發生太大的變化。根據這一原理，Ward等[10]在1980年通過研究，根據患者的身高、體重和圍手術期Hct計算循環血量的方法計算患者圍手術期的總失血量。在此基礎上，Gross[11]于1983年首次提出計算循環血量的線性方程，并通過實踐證明了該方程的準確性，可以根據其方法計算出術后的隱性失血量。具體方程式如下：總失血量=術前總血容量(PBV)×(術前Hct-術后Hct);隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。根據血液動力學原理，Pace 等[12]認為術后5d的Hct更趨于穩定，他們建議上述方程式中的術后Hct采用術后5d復查的Hct數值;而方程式中的PBV可以采用Nadler[13]于1962年提出的方程來計算，即：PBV=K1×身高(m)3+K2×體重(kg)+K3。其中：男K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。根據以上方程式，能夠迅速計算出患者術后的隱性失血量。

3隱性失血的相關影響因素

3.1性別

有關研究表明，患者的性別不同，TKA術后的隱性失血量也不一樣。早在2007年，Prasad等[14]就做了相關的研究，發現不管是單側膝關節置換還是雙側膝關節置換，男性患者的術中出血量、術后引流量、血紅蛋白丟失量以及紅細胞比容各項數值均大于女性患者的相對應數值，但是并未對產生機制做進一步闡述。結合國內相關研究，考慮其產生的主要原因可能是男性患者在TKA手術中的截骨量相對女性患者較大，形成的骨創面較大，因此導致失血量較女性患者多[15]。

3.2身高與體重

根據隱性失血的計算方式，可以看出術前PBV的數值與患者的身高及體重相關。隱性失血量的計算需要術前PBV的數值。單從這一計算方式上來看，可以認為TKA圍手術期的隱性失血與患者的身高與體重相關聯。而覃健等[16]研究發現，行TKA的肥胖患者組與非肥胖患者組的隱性失血量相比較，其差異無統計學意義。這說明每個患者的身高與體重只與術前PBV有關，而與圍手術期的隱性失血量無關[17]。

3.3年齡

研究表明，70歲以上行TKA的患者的隱形失血量明顯多于70歲以下行TKA的患者的隱性失血量[18]。這一研究結論解釋了為什么高齡患者常常出現引流量較少而血紅蛋白下降明顯的現象。筆者認為，這可能與老年患者的自身情況相關，高齡患者常常出現血管硬化、外周毛細血管床張力的調節力下降等情況，TKA術后高齡患者的毛細血管床調節能力明顯減弱，組織間液回流至血管的速度減緩，因此增加了圍手術期的隱性失血量。另外，有學者認為，年齡的增長致使凝血纖溶功能下降也是隱性失血量增加的原因之一[19]。

3.4基礎疾病

目前，行TKA術的患者大部分都是高齡患者，多合并基礎疾病，比如糖尿病、高血壓、冠心病等內科疾病。研究表明，合并基礎疾病患者的隱性失血量大于不合并基礎疾病患者的隱性失血量，這可能與基礎疾病導致患者血管壁變性、硬化及收縮力變差有關，導致其凝血功能下降，最終造成隱性失血量增加[15]。

3.5手術方式

目前，TKA的手術入路方式有很多，主要有內、外側髕旁入路、膝關節正中入路、經股內側肌入路、經股內側肌下方的關節囊入路以及Y形入路等。Jung等[20]做了相關手術入路的研究，認為股內側肌入路是減少術中及術后出血量最佳的手術入路。股內側肌入路能夠降低手術對股四頭肌的損傷，避免損傷膝降動脈，從而減少術中及術后的出血量。

3.6止血帶

目前，止血帶在下肢手術中被廣泛應用，雖然止血帶能夠有效減少術中的出血量，利于骨水泥的使用，縮短手術時間[21]，但是由于關閉止血帶時出現反應性充血，導致組織壓力上升，容易發生再灌注損傷，最終使得隱性失血量增加。研究表明，TKA術中使用止血帶會增加患者圍手術期的隱性失血量，并影響患者的早期功能鍛煉，從而最終影響患者的手術效果，而止血帶使用的時間越長，患者圍手術期的隱性失血就會越多[22]。

3.7膝關節假體

有些學者認為，假體的選擇對于膝關節置換術后的出血量也有一定的影響。姜軍等[23]將髁間閉合式和開放式人工膝關節假體的術后出血量進行對比，發現選擇髁間閉合式假體的TKA術后出血量相對較少。筆者認為，這可能與假體對截骨量的要求不同所致。另外，姜軍等認為術中徹底止血才是減少術后出血量的關鍵所在。此外，翁習生等[24- 25]對全膝關節假體覆蓋率進行研究，發現覆蓋率越高，其術后出血量及隱性失血量越少。還有些學者認為，術中使用骨水泥也能有效減少TKA術后的出血量。

3.8抗纖溶藥物

氨甲環酸(tranexamic acid，TXA)是一種典型的抗纖溶類藥物，為賴氨酸合成衍生物。TXA能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解；另外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，TXA抗纖溶作用更加明顯，最終達到止血目的[26]。近年來，TXA被大量應用于TKA術中，相關研究也證實TXA確實能夠減少膝關節置換術后的出血量，并且未增加下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞的風險[27]。

Ishida 等[28]認為，TKA術中通過引流管向關節腔內注射含有2000mg TXA的0.9%氯化鈉注射液20ml 后，能夠有效地減少術后出血量，并且能夠減輕膝關節腫脹程度。此外，王文琴等[29]研究證實，在TKA術中及術后短期使用TXA，能有效降低患者術后的出血量，同時也減少了輸血率，避免因輸血造成的各種并發癥，也證實了TXA的應用并未增加下肢DVT的風險。

3.9術后抗凝

TKA術中由于機體失血量的增加，激發血液的凝血功能，使得患者術后發生下肢DVT的風險增加。目前，圍手術期失血和術后DVT的發生，已成為TKA手術風險增高的主要原因。因此，為了預防DVT的發生，術后常常進行抗凝治療。臨床上常用低分子肝素進行抗凝。研究表明，相對于華法林，低分子肝素對于預防DVT的效果更出色[30]，然而Pellegrini 等[31]認為，關節置換術后使用低分子肝素會增加術后出血并發癥發生率及輸血率。所以，臨床工作者必須要學會如何安全、有效地應用抗凝藥物。邱貴興等[32]通過研究發現，術后應用低分子肝素并未增加術后出血量，且并未對術前、術后患者的血紅蛋白含量造成影響。

3.10術后引流

是否應用引流以及不同的引流方式，對于術后隱性失血也有一定的影響。曹力[33]通過比較單側TKA術后引流與否的差異，認為術后不放置引流管可有效減少術后出血量。然而，有研究提出相反觀點，認為不留置引流管并不能減少術后出血量，反而會導致TKA術后關節內的積血，從而引起一些列并發癥，如肢體癬斑、吸收熱等[34]。目前，大部分臨床醫生在術后常規使用引流管，因此，有學者對高負壓引流和普通引流進行比較，發現TKA術后，跟普通引流組相比高負壓引流組的總失血量、隱性失血量及置換后輸血率均降低，尤其是隱性失血量減少[35]。

3.11其他因素

雖然，類風濕性關節炎患者常伴有凝血系統異常，但相關研究表明，類風濕性關節炎和骨性關節炎患者行TKA術后的隱性失血量、總失血量的差異無統計學意義[14]。另外，有研究表明術后應用彈力繃帶包扎也能夠對隱性失血量產生影響。Charalambides 等[36]認為，TKA術后應用加壓包扎傷口的隱性失血量明顯降低。而局部冰敷是否能夠減少TKA術后出血量還存在較大的爭議。張國妹等[37- 38]研究證明，冰敷能夠減少膝關節置換術后的出血量。陳潔等[39]研究證實，術中大量膠體的輸注也可能增加術后血液的丟失。

4總結

TKA的圍手術期出血量較多，其中，隱性失血量常常占到總失血量的一半。而目前隱性失血的機制并未明確，大部分學者較為認可“隱性失血是因圍手術期血液積留在關節腔內、滲入組織間隙以及溶血所致”這一說法。隱性失血的發生以及血容量補充不及時，勢必會對TKA術后患者的康復造成較大的影響，因此，臨床工作者不能忽視隱性失血的存在。臨床工作者應該注意隱性失血發生的高危因素，監測患者圍手術期的各項指標，及時補充血容量，幫助患者早日康復。

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doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.027

[中圖分類號]R687.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0116- 05

[通信作者]李永剛E- mail:liyonggang@medmail.com.cn

[作者簡介]徐未民(1990-)，男，江蘇射陽人，在讀碩士研究生。 E- mail：xuweimin1222@163.com

[收稿日期]2015- 07- 06[修回日期] 2015- 09- 10

[引文格式] 徐未民，李永剛.全膝關節置換術后隱性失血的研究現狀[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(1)：116- 120.

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