三甲醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)初探

王珊珊

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

三甲醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息化建設(shè)初探

王珊珊

（河北省秦皇島市第一醫(yī)院， 河北 秦皇島 066000）

醫(yī)療檔案； 信息化管理； 三甲醫(yī)院

1 醫(yī)療檔案信息化管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)療檔案信息化的概念和發(fā)展：醫(yī)療檔案，狹義上僅指患者就醫(yī)過(guò)程中形成的所有醫(yī)療文字、圖表、音像等信息文件，并經(jīng)醫(yī)療人員加工、整理、整合所形成的具有參考價(jià)值的檔案。廣義上還包括醫(yī)院人事檔案、醫(yī)療開(kāi)發(fā)研究檔案、醫(yī)療設(shè)備檔案等。隨著科技發(fā)展和辦公自動(dòng)化，對(duì)醫(yī)療檔案資源進(jìn)行有效整合以達(dá)到最佳利用效果具有重要意義。醫(yī)療檔案信息化的發(fā)展分為三個(gè)階段。第一階段，醫(yī)療檔案形式由傳統(tǒng)形式向電子文件形式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，依托計(jì)算機(jī)的電子病歷清晰易懂，易于保存特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)病歷電子化。第二階段，醫(yī)療電子文件標(biāo)準(zhǔn)逐步走向統(tǒng)一，對(duì)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子化的檔案進(jìn)行底層數(shù)據(jù)格式的統(tǒng)一。第三階段，醫(yī)院各部門(mén)之間由封閉走向聯(lián)合，加強(qiáng)資源信息共享，促進(jìn)數(shù)據(jù)交流，努力打破醫(yī)療檔案信息孤島［1］。

1.2 醫(yī)療檔案信息化管理的基本特點(diǎn)

1.2.1 醫(yī)療檔案信息的真實(shí)性。醫(yī)療檔案信息記錄了患者自身的情況和患者近期或長(zhǎng)期的身體各方面的狀態(tài)，如實(shí)地反映了醫(yī)務(wù)人員為病人診治的全過(guò)程，保證了日后借鑒與利用的真實(shí)性。是司法鑒定的重要憑證和醫(yī)保取證的基礎(chǔ)性材料，所以其真實(shí)性是醫(yī)療檔案最重要的特點(diǎn)。

1.2.2 醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性。醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性主要指書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的準(zhǔn)確性，醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)患者醫(yī)療檔案時(shí)，要根據(jù)患者各方面化驗(yàn)結(jié)果、影像報(bào)告、物理診斷等多方面信息綜合后下達(dá)執(zhí)行醫(yī)囑，所以醫(yī)療檔案信息的準(zhǔn)確性是極其重要的。

1.2.3 醫(yī)療檔案信息的安全性。醫(yī)療檔案利用電子加密等技術(shù)進(jìn)行加密處理，設(shè)置專(zhuān)門(mén)網(wǎng)絡(luò)安全保障、身份識(shí)別等方法，防止數(shù)據(jù)泄密及重要機(jī)密性文件內(nèi)容泄露；各類(lèi)醫(yī)療檔案的電子文件可存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)或其他電子終端上，并根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限，全面提高醫(yī)療檔案信息安全性。

1.3 醫(yī)療檔案信息化管理重要性

1.3.1 是醫(yī)院提升整體發(fā)展水平的必然趨勢(shì)：三甲醫(yī)院擁有大量的醫(yī)療檔案材料。醫(yī)療檔案信息資源在醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面都具有十分重要的價(jià)值，不僅記錄了患者問(wèn)診、治療的詳細(xì)信息，還是教學(xué)的基本材料以及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行決策、醫(yī)院進(jìn)行管理的重要依據(jù)，因此醫(yī)療檔案信息化的建設(shè)受到廣泛的關(guān)注和重視。

1.3.2 是優(yōu)化醫(yī)療檔案資源開(kāi)發(fā)利用的必要途經(jīng)：醫(yī)療檔案管理工作是整個(gè)醫(yī)療體系中工作量最大最繁瑣的工作。每位患者到醫(yī)院就診都會(huì)形成相應(yīng)的病歷檔案，但目前來(lái)說(shuō)絕大多數(shù)的醫(yī)院都采用的是傳統(tǒng)人工來(lái)整理的紙質(zhì)檔案，耗費(fèi)大量的人力物力財(cái)力。由于日久天長(zhǎng)以及受到保存條件的影響，紙質(zhì)醫(yī)療檔案會(huì)出現(xiàn)受潮、霉變、蟲(chóng)噬等，造成字跡模糊、內(nèi)容缺失、磨損等情況，從而嚴(yán)重影響醫(yī)療檔案的使用價(jià)值。在做好醫(yī)療檔案收集、歸納、整理的基礎(chǔ)工作上，加強(qiáng)信息化建設(shè)，能夠更加便利對(duì)醫(yī)療檔案信息資源多途徑、多渠道的開(kāi)發(fā)，達(dá)到高效利用的目的，從而充分發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

1.3.3 是提升醫(yī)院綜合管理水平的必由之路：信息化建設(shè)能夠縮減檔案的存放空間，減少醫(yī)療檔案管理人員的工作時(shí)間，大幅度提高了工作效率，使醫(yī)療檔案得到完整的保護(hù)。作為醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)之一，醫(yī)療檔案管理的水平直接關(guān)系到醫(yī)院整體的管理水平。只有對(duì)三甲醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療檔案信息化建設(shè)才能真正提升醫(yī)療檔案管理水平，進(jìn)一步提升醫(yī)院整體的管理水平。

2 途徑與方法

2.1 國(guó)家政策給予醫(yī)療檔案信息有力支持。目前，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展高度重視，提出建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化體制，全面支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)字化建設(shè)。先后出臺(tái)了《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》、《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療信息資源共享、交流、統(tǒng)計(jì)、分析起到了政策上的有力支持。

2.2 科技發(fā)展給予醫(yī)療檔案信息技術(shù)支持?，F(xiàn)代科技的發(fā)展，可以讓人們從簡(jiǎn)單的將紙質(zhì)信息資料拍照留存發(fā)展為智能采集所需數(shù)據(jù)的階段。智能輸入技術(shù)、人工智能、自動(dòng)控制設(shè)備采集、工業(yè)自動(dòng)化的發(fā)展，能夠很好地為醫(yī)療檔案信息提供強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

2.3 社會(huì)發(fā)展給予醫(yī)療檔案信息現(xiàn)實(shí)需求。隨著社會(huì)的發(fā)展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程互動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)等尤為常見(jiàn)，醫(yī)療檔案信息互聯(lián)互通，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療實(shí)踐、診療水平以及診療技術(shù)提高起到了快速推動(dòng)作用［2］。

3 對(duì) 策

3.1 加大醫(yī)療檔案信息化建設(shè)投入力度：醫(yī)療檔案信息化所帶來(lái)的高效、快捷顯而易見(jiàn)，這都要依賴(lài)計(jì)算機(jī)的使用。軟硬件及相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)是醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的重要內(nèi)容，是區(qū)別于傳統(tǒng)手段檔案管理的物質(zhì)條件。因此，醫(yī)療檔案信息化建設(shè)必須加大對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施的投入，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際需求配備相應(yīng)的軟硬件設(shè)施。2010年，我國(guó)投入27億元于醫(yī)療信息化建設(shè)，提出了衛(wèi)生信息化建設(shè)整體框架，其中包括建設(shè)居民電子健康檔案、電子病歷等內(nèi)容。據(jù)2012年至2013年度中國(guó)財(cái)經(jīng)發(fā)布國(guó)家財(cái)政部財(cái)政支出中可以看出：2012全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)12.7%；支持建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，投資43000千萬(wàn)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，投入250000千萬(wàn)支持醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地建設(shè)項(xiàng)目［3］總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)對(duì)醫(yī)療檔案信息化建設(shè)的投入在逐步增加。

3.2 對(duì)醫(yī)療檔案信息化管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身工作特點(diǎn)，建立符合發(fā)展要求的醫(yī)療檔案信息化管理規(guī)章制度，制定出一系列切實(shí)可行的標(biāo)準(zhǔn)，例如輸出共享標(biāo)準(zhǔn)等。隨著醫(yī)療體制改革，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨于多樣化，因此有必要對(duì)醫(yī)療檔案管理信息化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一?？梢酝ㄟ^(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療檔案數(shù)字圖書(shū)館，建立統(tǒng)一集中的數(shù)字化醫(yī)療檔案集散地，加強(qiáng)數(shù)字化醫(yī)療檔案管理，深入挖掘數(shù)字化檔案的價(jià)值，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享，積極推廣醫(yī)療檔案信息化服務(wù)。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)療檔案信息化管理人才培養(yǎng)：改善醫(yī)療檔案信息化管理必須充分認(rèn)清人才培養(yǎng)的關(guān)鍵性作用。一是要充分挖掘醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的、熟悉醫(yī)療設(shè)備操作和相關(guān)檔案管理知識(shí)的專(zhuān)業(yè)人才，根據(jù)其崗位需求，制定任務(wù)，強(qiáng)化培訓(xùn)，要求其學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)、熟練掌握基本的操作技能。二是鼓勵(lì)高校增加醫(yī)療檔案信息化管理等方面專(zhuān)業(yè)課程，編寫(xiě)實(shí)用性、指導(dǎo)性強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)教材，為人才培養(yǎng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三是提高檔案管理人員的工作素養(yǎng)，對(duì)相關(guān)人員定期進(jìn)行的理論和實(shí)踐培訓(xùn)，努力培訓(xùn)高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療檔案管理人才。

3.4 推動(dòng)三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療檔案信息共享：要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案信息共享首先必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部檔案信息的充分共享，根據(jù)各臨床科室的工作特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療工作的數(shù)據(jù)采集、歸檔、通訊、輔助診斷進(jìn)行管理，包括醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等進(jìn)行有機(jī)配置與整合，將整合后的信息按照權(quán)限分配到全院各個(gè)科室，實(shí)現(xiàn)科室內(nèi)部、業(yè)務(wù)科室之間、臨床科室與職能科室數(shù)據(jù)完全共享。

［1］ 石曉琦.醫(yī)療檔案和計(jì)算機(jī)信息化管理和應(yīng)用［J］.中國(guó)科技信息，2013，12：799～801.

［2］ 慕曉燕.醫(yī)療檔案信息化管理存在的問(wèn)題及對(duì)策探討［J］.山西檔案，2014，5：566～567.

［3］ 財(cái)政支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的情況（2012～2013）［J］.中華人民共和國(guó)財(cái)政部，2014.

1006-6233（2016）08-1407-02

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.08.076