1例肺移植患者術前應用體外膜肺氧合的護理體會

莫奇峰，王智瑩，帥　衛，曾紹芳（．廣東省水電醫院，廣東廣州50000；．廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東廣州5000）

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1例肺移植患者術前應用體外膜肺氧合的護理體會

莫奇峰1，王智瑩2，帥衛1，曾紹芳1
（1．廣東省水電醫院，廣東廣州510000；2．廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東廣州512000）

關鍵詞：體外膜肺氧合；肺移植；術前護理

體外膜肺氧合（Extra Corporeal Membrane Oxygenation，ECMO）是指將部分靜脈血從體內引流到體外，再經膜肺氧合后由驅動泵將動脈血液泵入體內的心肺輔助技術[1]。因其具有增強患者手術耐受力、降低手術難度、減少移植肺水腫、避免常規體外循環缺點和簡化圍手術期氣道管理等特點[2]而應用于肺移植患者，并且已經成為重要的輔助工具。2014年6月14日，我院成功地為1例AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）伴肺動脈高壓患者實施了體外膜肺氧合（ECMO）輔助下左肺移植術。患者術后恢復順利，未出現嚴重并發癥和排斥反應。現將該例患者術前行ECMO治療的護理體會總結如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

患者男，45歲。1997年無明顯誘因突發雙側自發性氣胸，曾行雙肺肺大泡切除術。2013年8月患者自覺活動后氣促，2014年2月活動后氣促明顯加重，緩步走平路30米即出現明顯氣促、喘息，休息及吸氧后可緩解。2014年3月入院予抗感染、祛痰、平喘等對癥支持治療，后因突發呼吸困難加重，血氧飽和度低下轉入ICU。肺功能示：重度混合性通氣功能障礙，左肺為重。FVC：61．7%，FEV1：49．3%。胸部CT示：（1）慢性支氣管炎、肺氣腫，繼發兩肺間質纖維化及兩肺多發性肺大泡。（2）雙側氣胸。（3）右上肺野纖維增殖性結核灶。（4）肺動脈高壓。（5）心包少量積液。（6）肺門及縱隔多發淋巴結增大。血氣分析示：PaO2：63 mmHg，PaCO2：39．2 mmHg。呼吸機間歇正壓通氣模式（IPPV）給予純氧情況下外周SpO2仍非常低，波動于69%～76%之間，表現為嚴重的低氧血癥。考慮到患者為肺移植術前準備階段，為保證手術順利進行，于2014年6月11日行體外膜肺氧合（ECMO）治療，穩定呼吸循環功能。2014年6月14日在ECMO輔助下行全麻左肺移植術。術后血流動力學穩定，脫離ECMO入ICU。術后無明顯排斥反應，曾出現輕度缺血再灌注損傷、雙側皮下氣腫、肺部感染等，均好轉。術后第16日轉入普通病房繼續治療。

1.2 ECMO方法

本例患者采用Medtronic公司生產的離心泵、氧合器和肝素涂層管道，在局麻下經右頸、右股靜脈（VV－ECMO模式）行管道置入。管道置入后即開始轉流，ECMO轉速3 120 r/min，氧流量3．52 L/min，血流量3．5 L/min，活化凝血時間（ACT）245秒，插管時首次肝素劑量200 U/kg，以確保ACT處于較高水平。患者外周SpO2由69%升至98%，心率由139次/分降至104次/分，血壓104/64 mmHg（去甲腎上腺素維持下）。至術前氧流量維持在2～4 L/min，血流量根據患者體重、血流動力學情況及血氣分析結果調整，保持在3．5～4．0 L/min。術前ECMO支持治療時間為58小時。

2　護理要點

2.1術前監護

2.1.1體溫監測監測血液溫度和體表溫度。溫度過高將增加氧耗；溫度過低易發生凝血機制和血流動力學紊亂[3]。通常設置ECMO的循環復溫裝置的溫度為36．5℃～37．3℃[4]，同時做好肢體保暖。該患者行ECMO期間體溫控制在36℃～37℃，最高體溫37．2℃。

2.1.2呼吸功能監測ECMO治療過程中需持續監測SpO2、PaO2、PaCO2。其中，靜脈血氧飽和度（SvO2）監測是呼吸支持最重要的監測指標之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環狀態和氧利用情況，是ECMO效果及其穩定性的重要保障[5－7]。本例患者行ECMO期間SvO2維持在67%～77%，SaO2維持在87%～95%。每2～4小時監測動脈血氣分析1次，患者PaO2維持在61～72 mmHg，PaCO2維持在29．9～35．2 mmHg，根據所測結果調整氧合器氣體流速，維持在2～4 L/min。患者PaO2、PaCO2雖比應用前有了很大提高，但較正常值仍低，同時患者乳酸也偏高，考慮與肺出血導致血容量不足有關，予輸注濃縮紅細胞、垂體后葉素、凝血酶止血治療。定時監測電解質，及時糾正電解質及酸堿平衡紊亂。患者pH波動在7．484～7．551，標準HCO3－濃度波動在26．2～27．5，標準堿剩余（BE）波動在3．3～3．9 mmol/L，提示存在代謝性堿中毒，予靜滴等滲鹽水對癥治療。

據研究報道，采用較低的氣道壓力和較小的潮氣量可減少或避免機械通氣引起的氣道損傷[7]。因此，應用ECMO治療的患者應采用低頻低壓呼吸機輔助呼吸，避免高壓力和高濃度氧對肺部的損傷[8]。本例患者采用德國Drager－XL型呼吸機，呼吸機模式為IPPV，呼吸機參數VT 360 ml，PEEP 5 cmH2O，FiO270%，f12 bpm。

此外，還應做好人工氣道和呼吸機的管理。妥善固定人工氣道，保證管路通暢；做好氣道濕化，設定呼吸機濕化罐的溫度在38℃～40℃；定時監測氣囊壓力，防止氣壓傷。患者呼吸道分泌物多、淡血性、黏稠，予加強無菌吸痰；每日4次口腔護理；抬高床頭30°～45°，防止呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生[9]。

2.1.3循環功能監測持續監測心率、心律、有創血壓、無創血壓、血細胞比容（HCT）、中心靜脈壓（CVP）等，每小時記錄1次。留置動脈導管，一方面可以持續監測有創血壓變化，另一方面可以采集血標本，減少穿刺次數。在監測有創血壓時，特別注意監測平均動脈壓（MAP），因為在ECMO應用期間，MAP是反映機體主要臟器和組織血氧供應的一個重要指標[10]。本例患者行ECMO治療期間，應用微量泵靜脈輸入血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺，使有創血壓維持在（130～155）/（60～88）mmHg，MAP維持在83～110 mmHg，無創血壓維持在（120～140）/（75～83）mmHg，心率維持在60～89次/分。每小時記錄出入量，保持液體平衡，防止組織水腫和肺水腫。由于患者有肺出血情況，給予擴容補液，增加血容量，維持循環穩定。

2.1.4灌注量監測ECMO轉流期間嚴密監測灌注量，以全身流量的50%為佳，防止灌注量過低或過高發生并發癥[11]。灌注量不足主要表現為平均動脈壓（MAP）偏低、CVP偏低、酸中毒等。灌注量過高時，需檢查管道是否扭曲、受壓、彎折等[12]。組織灌注的情況主要根據靜脈血氣、外周血氧飽和度來評估[13]。本例患者在ECMO剛開始的15分鐘內將灌注量提高到120 ml/（kg· min），以改善因呼吸循環衰竭所造成的缺氧；機體缺氧改善后，根據心率、血壓、中心靜脈壓等調整至最適流量，維持在50～75 ml/（kg·min）。

同時注意觀察尿量。ECMO對全身的灌注是否足夠可通過腎的灌注反映，充足的尿量反映良好的腎臟灌注[14]。本例患者在ECMO置管初期尿量偏少，每日400～600 ml。考慮患者同時存在代謝性堿中毒，故酌情給予呋塞米利尿。治療第4天尿量開始增多，每日900～1 500 ml，出入量基本平衡。

此外，觀察患者頭面部是否腫脹[11]。本例患者采用VV－ECMO模式，有時可發現患者頭面部出現腫脹，考慮與頸內靜脈插管影響上腔靜脈回流有關。保持患者頭部正中位，避免頭部向插管對側偏轉，上半身抬高，一般可很快改善。

2.1.5氧合器、管道監測由于氧合器是中空纖維膜，經過長時間的血液轉流，可出現纖維蛋白黏附而減少有效面積[15]。因此，要注意觀察氧合器顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時通知醫生更換氧合器并酌情調節肝素劑量。同時注意觀察氧合器有無滲血、凝固、氣泡及異常振動。定時檢查氧合器各管道接頭及電源接頭是否固定牢固，嚴防管道扭曲及脫落。準備應急電源，確保氧合器的正常運行和安全。嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本，嚴防空氣進入環路內發生空氣栓塞。每班接班時測量引流管及回流管道外路長度，防止管道脫出。本例患者因氧合器內有血塊形成一次，給予更換，更換后轉流通暢。

2.2并發癥護理

2.2.1出血出血是ECMO最嚴重的并發癥，主要和應用抗凝劑或血管通路中血小板凝集造成的血小板減少有關[16]。處理好出血是ECMO成功的最基本條件。出血部位主要在腦、消化道及插管部位[17]。

由于ECMO治療需要全身肝素化，避免血液凝固[15，17]，而肝素化又易有出血傾向，因此需嚴密觀察皮膚及動靜脈穿刺處周圍有無血腫、皮下淤斑等出血跡象。在治療的初始階段，每小時監測ACT直至穩定，以后每3～4小時監測一次并定時監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT），依此調整肝素用量，避免抗凝不足造成的血栓或抗凝過度引起的出血。據研究報道[3，18]ACT應維持在180～220秒，過短易發生血栓，過長易導致出血。患者行ECMO治療期間ACT維持在141～205 s，PT維持在13．1～15．0 s，APTT維持在32．4～48．3 s，肝素泵入量依此調整在5．5～21．5 U/h，當ACT≤160 s時不再泵入肝素[19]。此外，應用ECMO治療血小板消耗較為嚴重，據研究報道應維持在≥50×109/L[12]。患者血小板維持在（143～173）×109/L，其中有兩次血小板分別降至66×109/L、90×109/L，及時輸注血小板、血漿，后復查血小板恢復正常。

2.2.2栓塞ECMO治療過程中，血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內形成栓子[20]。理想解決栓塞問題的方法主要是預防。據文獻報道，氧合器前壓力以不超過250 mmHg為原則[21]，后壓力通常不超過500 mmHg[12]，壓力過高提示氧合器內可能有血栓形成。同時，因粗大的ECMO管道放置于大動脈或大靜脈腔內，可阻擋局部組織血流供應，引起脈搏細弱和皮膚色澤、溫度改變等[3]，因此每小時觀察并記錄患者右下肢的皮膚顏色、有無腫脹、與健側肢體的對照情況，每班接班時測量雙下肢周徑變化，防止深靜脈血栓的產生。評估患者神志和瞳孔的狀況，防止腦血栓的產生。

2.2.3感染ECMO為一項侵入性的治療手段，創傷大、管路多，極易發生感染。為預防感染，給予患者單間隔離，嚴格控制入室人員數量，接觸患者時穿隔離衣，24小時持續空氣凈化；用含氯消毒液擦拭床頭柜、病床和儀器，每天兩次；加強基礎護理，嚴格執行無菌操作；及時更換穿刺口敷料，避免局部感染；密切觀察體溫變化；定時做細菌培養，及時反饋培養結果給醫師，遵醫囑合理應用抗生素；加強皮膚護理，適度翻身，預防壓瘡；加強營養等以減少感染的發生。

3　結語

ECMO的應用為肺移植患者帶來了希望。細致全面的護理是保證ECMO正常運轉和患者機能順利恢復的關鍵[22]。由于ECMO技術復雜，并發癥多，因此需要選拔有豐富經驗的護理人員，對他們進行相關理論知識及護理技能培訓，使其熟練掌握該項護理技術，以預防并減少并發癥的發生，提高肺移植手術的成功率和患者的長期存活率。通過對本例患者采取針對性的護理措施，對ECMO的正常運轉起到了重要作用，患者呼吸循環功能逐漸穩定，無并發癥發生，為肺移植手術的順利進行創造了條件。

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文章編號：1671－1246（2016）02－0152－03

中圖分類號：R195

文獻標識碼：B