“以患者為中心”的理念在臨床教學實踐中的融合運用

楊冬，段志軍，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

“以患者為中心”的理念在臨床教學實踐中的融合運用

楊冬，段志軍*，王貞，楊寧，李春艷，杜建玲

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧大連116011）

傳統醫學教育模式重點關注醫學生專業理論及專業技能的培訓，然而隨著人們對健康品質及就醫體驗要求的提高，醫學生醫學人文精神、職業道德素質、醫患溝通能力的培養逐漸成為高校臨床教學新的重點。結合臨床教學實踐，從醫學人文、醫患溝通及討論式教學三方面探討將“以患者為中心”的理念融入臨床教學實踐的必要性及可行性。

“以患者為中心”；醫學人文；醫患溝通；臨床教學

傳統醫學臨床教育模式重點關注醫學生的專業理論及專業技能的培訓，其出發點是以醫學生為中心。然而隨著人們對健康品質及就醫體驗要求的提高，患者對醫療活動的需求已不僅僅局限于治療本身，他們更多地需要與醫生的精神層面進行交流，因此在診療過程中醫患溝通及醫務人員對患者的人文關懷顯得尤為重要。一項9個省份45家醫院醫務人員從業狀況問卷調查顯示，誘發醫患關系緊張的主要原因中，75.2%是因為醫患溝通不到位所致[1]。由此可見，及早培養醫學生的臨床溝通能力、提高其職業素質，將為他們今后走上工作崗位后正確處理醫患關系打下良好的基礎。基于目前國內的醫療形勢，在培養新一代醫學人才的過程中，除了傳授專業知識，還應該讓學生了解患者的訴求，理解患者的心理狀態，尊重患者的人格，掌握醫患溝通技巧，在診療實踐中圍繞“以患者為中心”的理念，從而為減少醫患矛盾、建立和諧的醫患關系創造條件。

1　“以患者為中心”的醫學人文教育

加強醫學生的人文教育已經成為當代醫學教育中不可或缺的部分，但國內許多高校的人文教育卻主要圍繞人文知識的傳播，而忽視學生自身人文意識的建構[2]。一提到人文教育，大家往往簡單地理解成通過開設或增加人文課程來提升學生的人文素養。實際上，人文教育應該是重視教學實踐、淡化考試結果的教育。臨床實習期是實施醫學人文教育最重要的時期，醫學人文教育的核心應該是“以患者為中心”，使醫學生對患者關愛和理解，引導醫學生形成敬畏生命的醫學人文精神。

首先，應該讓醫學生充分了解患者。紙上談兵的人文教育只限于教學前期，進入臨床階段的醫學生應該更多地了解和熟悉患者。由于醫療環境日益復雜，目前多數臨床學院提供給見習、實習學生的臨床動手機會逐漸減少，不少醫學實習生感覺自己就是一個旁觀者和局外人，時間長了自然缺乏實習興趣。我院采取了將實習前集中培訓、實習中階段考核、定期舉辦專題講座及技能培訓相結合的教學模式，通過不斷強化、反復練習的方式彌補實習生臨床動手機會少的不足，增強學習動力。為了促進醫學生對患者的了解，我們也組織了一些與患者互動的活動，比如學生患者交流會、義診及健康宣傳等，讓學生在活動中了解患者的期望和心理，同時也讓患者明白醫學生的不易，達到相互理解的效果。只有充分了解患者的心理和預期，并發自內心地尊重醫學事業，才能真正讓醫學生形成敬畏生命、尊重患者的醫學人文精神。

其次，強化教師帶教意識，在臨床教學中引導學生進行人文思考。一方面，通過教師的引導和示范效應，可以影響實習生的行為方式[3]。初入臨床的學生往往缺乏自信心，在患者面前不知所措，帶教教師應該盡可能給學生提供接觸患者的機會，不斷鼓勵醫學生，并在教學查房過程中親身示范，讓醫學生適應由學生向醫生角色的轉換。另一方面，枯燥的人文理論往往起不到良好的教學效果，教師應該積極引導，并營造良好的氛圍，案例教學就不失為一種好的教學方式。將醫患沖突的場景設計到具有特定社會環境和知識背景的案例中，通過討論，引導學生建構基于自身理解的醫學人文模式，并將這種建構自覺運用于醫學實踐。例如，我們曾設計了一個消化道出血的教學案例，案例中的患者在急診科就診時發現是實習醫師接診，要求更換醫生，提出了“如果你是接診醫生，你會如何與患者進行溝通解釋？”的論題，讓學生暢所欲言，教師進行引導，起到了良好的教學效果。諸如此類的人文思考題可以是醫患沖突、醫患情感、患者訴求、生命哲理等諸多內容，將其貫穿于日常查房、病例討論、診療操作中，有意識地訓練學生的應對能力。

最后，開設專家講壇。這里的講壇并非指大學人文社會學院的教授講授人文教育課程，而是邀請有較豐富人文經驗的臨床醫生結合醫療實踐，言傳身教地講授臨床中對患者的人文關愛。前輩的經驗和榜樣作用對經驗并不豐富的醫學生來說是寶貴的財富，受用終生。

2　“以患者為中心”的醫患溝通能力培養

隨著人們對醫療服務要求的提高，診療過程正逐漸由患者單方面接受治療轉變成醫患共同參與的醫療服務過程，醫患關系由傳統的單向模式向互動型發展，醫患溝通成為醫療過程中的重要部分。有研究表明，許多醫療糾紛往往是由于醫患溝通不暢引發的，提高醫學生的醫患溝通能力應該成為臨床教學的新重點。結合我院教學經驗，從以下方面談談如何加強對醫學生醫患溝通能力的培養。

2.1“三番式”醫患溝通能力訓練，思維模式由“我希望患者怎樣”轉變為“患者需要我怎樣”

我校目前試行“三番式”臨床實踐教學模式，即針對醫學生實習前、實習中及實習后的圍實習期，根據不同階段的教學性質進行3輪技能培訓[4]。在實習前進行的第一階段培訓中，側重于引導學生將所學的知識進行歸納、整理。在此階段，將情景案例與模型模具相結合，模仿臨床場景，讓學生在模擬環境中熟悉醫患溝通的基本內容，如體格檢查前向模擬患者介紹病情，技能操作前與模擬患者進行操作前談話并簽署知情同意書等。有了第一階段的實踐練習，進入實習階段的學生接觸真實患者時心理素質提高了不少。在此階段，我們對學生的培養側重于溝通技巧和患者的心理體驗，更多地引導學生體驗、理解患者的病痛，將對患者的關愛變成一種自覺行為，并掌握一些溝通技巧，逐漸將醫患溝通模式由“我希望患者怎樣”轉變為“患者需要我怎樣”。實習后的第三階段為強化訓練階段，此時學生已經完成了臨床實習，應進行歸納和總結，使學生各方面的能力由量變到質變。此階段的培養重點為培養學生的自我領悟、行為校正、敬畏生命、同情患者的職業素養。

2.2“早臨床、多臨床、反復臨床”，在臨床提升學生的醫患溝通能力

在醫學生進入二年級時，我院試行了班導師制度，由臨床及教學經驗均豐富的高年資教師擔任班導師，引導醫學生早期認識臨床，培養醫學生的臨床思維能力，初步樹立“以患者為中心”的意識。通過班導師的逐步引導和意識滲透，提升學生的綜合實力。進入三、四年級學習臨床診斷學、實驗診斷學及臨床課程時，大量安排見習，盡可能多給學生提供與患者接觸的機會，使學生克服膽怯、羞澀心理，為進入臨床實習打下基礎。進入實習階段，由教研室統一安排實習帶教教師，制訂實習計劃，強調帶教意識，安排動手機會，并讓學生參加科內會診、病例討論會等，盡可能給學生創造醫患交流的機會。與此同時，帶教教師不定期聽取患者對學生工作情況的反饋意見，或召開學生-患者交流會，及時指導學生掌握工作技巧。

3　在討論式教學查房中融入“以患者為中心”的理念

傳統教學以教師課堂講授為主，學生是信息的被動接受者，主要是聽講和記憶知識。討論式教學方法是為了滿足高層次醫學教育發展的需要，近些年在全國各大醫學院校運用的新的教學模式。在這種教學模式中，學生圍繞案例對基礎醫學、臨床醫學及社會人文諸方面的問題進行研究探討，通過自學、查閱資料和討論建構知識體系，以此提高發現問題、分析問題和解決問題的能力[5]。我校也進行了此方面的嘗試，實踐發現，臨床教學查房特別適合應用此類教學模式[6]。在編寫查房案例時，可以有意識地將“以患者為中心”的理念融入其中。如獲取案例資料時，可以采取學生床前采集補充、教師歸納的方式，病情分析時兼顧醫學人文和倫理探討，引導學生在考慮病情及治療方案的同時思考體會患者及其家屬的情感，進而設置醫患溝通問題，而不是僅僅關注治療本身。以肝性腦病教學查房為例，可以設置這樣的問題讓學生思考：“患者夜間不能入睡、躁動，患者家屬找醫生詢問能否使用安定或注射鎮靜劑，如果你是醫生該如何處理？如何向患者家屬解釋？”這樣既考查了醫學知識，又提出了人文思考。當然，討論式教學查房對教師編寫查房案例的能力提出了更高的要求，需要結合患者病情及教學目標，同時兼顧醫學人文和醫患關系。

4　結語

綜上所述，傳統醫學教育模式已經越來越不適應當前醫學人才培養發展的需要，對于醫學生的教育已不再局限于單純灌輸醫學知識和掌握臨床基本技能，還應該重視醫學生醫學人文意識、職業道德素質、醫患溝通能力的培養。在此前提下，將“以患者為中心”的理念融入醫學生的臨床教學及實踐必將成為醫學教育發展的新趨勢。

[1]溫春峰，李紅英，王袁，等.當前我國醫患關系緊張醫源性因素分析及倫理探討[J].中國醫學倫理學，2015（1）：15-18.

[2]趙富春.建構主義視角下的高校人文教育[J].江蘇高教，2010（1）：88-90.

[3]肖松舒，薛敏，萬亞軍，等.以患者為中心的醫學生人文素質教育探討[J].醫學理論與實踐，2012（10）：1259-1261.

[4]劉奔，孟秀香，王紹武，等.“三番式”臨床技能教學模式的建立及其在臨床醫學教學中的應用與思考[J].醫學與哲學，2011（11）：75-76.

[5]孫丹鳳，房靜遠.淺談PBL臨床教學要點[J].繼續醫學教育，2013（8）：87-89.

[6]許朝暉，王貞，楊冬.從建構主義理論淺談醫學實習生臨床思維的培養[J].醫學與哲學，2014（3）：34-35，61.

（*通訊作者：段志軍）

G420

B

1671-1246（2016）20-0056-02

2014年遼寧省高等教育本科教學改革研究項目（UPRP20140398）；2015年大連醫科大學本科教改項目（DYLX15064）