血液學(xué)檢驗中血液病MICM實驗診斷的授課體會

譚麗

血液學(xué)檢驗中血液病MICM實驗診斷的授課體會

譚麗

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印院區(qū)，廣東廣州510230）

MICM分型技術(shù)目前在血液病臨床實踐中已成為國際上一種新的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，因其可反映疾病的本質(zhì)而被廣泛使用。探討如何提高學(xué)生對血液病MICM實驗診斷方法的認(rèn)識，以提高學(xué)生理論聯(lián)系實際和解決問題的能力，從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等方面提出新的思路，培養(yǎng)真正適合臨床個體化診療時代的檢驗醫(yī)師。

MICM；實驗診斷；血液學(xué)檢驗；授課體會

血液學(xué)檢驗主要是以細(xì)胞形態(tài)學(xué)為主，緊密聯(lián)系臨床，通過各種實驗方法和手段，對各種血液病做出診斷或鑒別診斷的一門實踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科[1]。隨著各種先進(jìn)診斷方法的出現(xiàn)和儀器設(shè)備的改進(jìn)，新的分類方案如MICM分型在臨床血液病診斷中得到了廣泛應(yīng)用。MICM整合診斷即綜合形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)對血液病進(jìn)行實驗室診斷和分型[2]。MICM整合診斷對惡性血液病進(jìn)行診斷和分型重復(fù)性更好、更客觀，在血液病的診斷、治療和預(yù)后判斷方面具有更加實用的臨床價值[3]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色技術(shù)對白血病的診斷來說是最為基礎(chǔ)的實驗手段，也是教學(xué)大綱要求必須掌握的教學(xué)內(nèi)容，但這些基礎(chǔ)的檢測手段對微分化型及形態(tài)學(xué)不典型的急性白血病診斷來說效能有限，而目前血細(xì)胞的免疫分型及分子遺傳學(xué)的檢測分析在整個血液學(xué)檢驗內(nèi)容中所占比例很少，那么如何加強(qiáng)學(xué)生對血液病MICM實驗診斷方法的認(rèn)識和掌握，本文在教學(xué)實踐中為實現(xiàn)這一目標(biāo)進(jìn)行了一些探索，現(xiàn)介紹如下。

1　根據(jù)臨床實際調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法

當(dāng)前隨著社會的進(jìn)步，血液病理學(xué)研究得到了迅猛發(fā)展，各種先進(jìn)的診斷技術(shù)和方法如流式細(xì)胞術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、熒光原位雜交、染色體核型分析及基因芯片等技術(shù)在血液病診斷中得到了廣泛應(yīng)用，顯著提高了血液病檢測的客觀性和準(zhǔn)確率，促進(jìn)了臨床治療[4]。但血液學(xué)檢驗教材中占據(jù)主要地位的仍是血液病的骨髓象和血象白細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，估計在將來很長一段時間里，這部分內(nèi)容仍然是本學(xué)科教學(xué)中最為重要的內(nèi)容[5]。為在課時較少的情況下讓學(xué)生對血液病MICM實驗診斷方法有一定的認(rèn)識，我們對授課內(nèi)容進(jìn)行了一些調(diào)整。鑒于在血液病學(xué)習(xí)中對細(xì)胞形態(tài)學(xué)這部分內(nèi)容還會進(jìn)一步學(xué)習(xí)，因此我們在講述細(xì)胞形態(tài)學(xué)時，主要以白血病FAB分型的典型細(xì)胞形態(tài)來進(jìn)行描述，采用多媒體課件教學(xué)，提高了學(xué)生對血液形態(tài)學(xué)的認(rèn)識[6]；同時，引導(dǎo)學(xué)生提出骨髓形態(tài)學(xué)檢查可能存在的不足之處，如：判斷結(jié)果受人為因素影響大，難以鑒別細(xì)胞的成熟階段以及B、T等系列的惡性細(xì)胞和細(xì)胞較成熟時，難以鑒別良惡性，并且無法提供太多的預(yù)后信息。面對細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查所存在的這些不足之處，我們會逐步講述可以克服這些缺點的新方法和技術(shù)，使學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)容跟得上臨床實際發(fā)展的需要，提高臨床診斷能力。因此在教學(xué)過程中我們增加了一些在臨床上被廣泛應(yīng)用的實驗技術(shù)和方法內(nèi)容的講授，如流式細(xì)胞術(shù)、熒光原位雜交、PCR、染色體核型分析及基因芯片等診斷技術(shù)。首先針對細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測手段存在鑒別細(xì)胞來源困難等問題，我們引入了流式細(xì)胞學(xué)檢查方法，對流式細(xì)胞學(xué)檢測在血液病診斷中的地位及缺點通過典型實例來進(jìn)行闡述。然后針對流式細(xì)胞學(xué)檢測不能解決的問題，如：難以確診組織結(jié)構(gòu)、對細(xì)胞良惡性的判斷不夠準(zhǔn)確及預(yù)后價值不高等問題[7]，我們又引入了新的檢測手段，即細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等檢測技術(shù)，如染色體核型分析、熒光原位雜交、PCR及基因測序和基因掃描等。但由于學(xué)時數(shù)不夠，所以我們主要側(cè)重講述這些方法在臨床血液病診療中所發(fā)揮的作用、局限性及檢測結(jié)果的閱讀和判定，使學(xué)生對血液病的MICM綜合診斷報告有一個全面的了解。由于場地和設(shè)備原因無法在學(xué)生實驗室演示相關(guān)診斷技術(shù)，因而我們提供臨床開展這些診斷技術(shù)的視頻給學(xué)生，讓學(xué)生課后觀看學(xué)習(xí)，積極了解、掌握最新的檢驗診斷方法和技術(shù)，同時要求學(xué)生了解MICM檢測中每種檢測方法的基本原理，這樣可以讓學(xué)生從實驗原理到臨床應(yīng)用對血液病MICM診斷技術(shù)有全面的了解，增強(qiáng)了學(xué)生對血液病學(xué)習(xí)的興趣[8]。

2　采用以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式進(jìn)行教學(xué)

在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育改革中，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式（Problem-Based Learing，PBL）已成為臨床醫(yī)學(xué)教育的主要方向。PBL是以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析臨床問題及解決問題能力的教學(xué)方法，通過PBL的學(xué)習(xí)不但可以提高學(xué)生分析問題及掌握知識的能力，還可以使他們對所掌握的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點及實驗技能進(jìn)行相互交流，提高了學(xué)生診斷疾病的臨床思維能力[9]。我們在血液學(xué)檢驗的授課中也注重以學(xué)生為中心，以疾病診斷為線索，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析問題和解決問題的能力。在血液病實驗診斷課上通過開展課堂提問、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮想像，最后導(dǎo)出解決臨床問題的實驗方法，這樣有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性。以急性淋巴細(xì)胞白血病為例，首先我們引入細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法讓學(xué)生觀察白細(xì)胞的形態(tài)。形態(tài)學(xué)檢查可以觀察到細(xì)胞的生長狀態(tài)，是幼稚的還是成熟的，但其來源無法分清，從而讓學(xué)生思考通過什么方法可以解決這個問題呢？學(xué)生會想到通過流式細(xì)胞學(xué)檢查來處理這個問題，進(jìn)而通過學(xué)習(xí)和討論掌握流式細(xì)胞儀的檢測原理及T系、B系和NK系細(xì)胞特異性的表面分子的表達(dá)情況。在確定是哪種類型的淋巴細(xì)胞白血病后，提出問題：由于患者的個體差異很大，為采取進(jìn)一步的治療還需要做何種分析呢？通過學(xué)習(xí)學(xué)生知道，急性淋巴細(xì)胞白血病的治療和預(yù)后判斷還與染色體的核型分析及某些特定基因的改變有關(guān)，從而要求學(xué)生掌握細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)技術(shù)等檢測方法的原理和具體操作。在整個血液學(xué)檢驗學(xué)習(xí)過程中，我們鼓勵學(xué)生討論各種檢測方法在診斷白血病時所起的作用，每種方法存在哪些優(yōu)點和缺點并對陰性結(jié)果和陽性結(jié)果進(jìn)行分析，讓學(xué)生自己判斷各種檢測方法如果出現(xiàn)結(jié)果不符的情況該如何分析或者進(jìn)一步操作。通過這種授課方法使學(xué)生對白血病精確的MICM診斷分型有細(xì)致全面的認(rèn)識和了解。通過這種以問題為導(dǎo)向的交流討論式的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以將MICM實驗方法有效運用到血液病診斷中，包括對各種結(jié)果的分析和討論，對鑒別診斷流程都有了系統(tǒng)的了解和掌握。在以學(xué)生為中心學(xué)習(xí)的過程中，引起了學(xué)生強(qiáng)烈的好奇心、興趣及注意力，培養(yǎng)了學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)靥岢鰡栴}、分析問題和解決問題的能力，使學(xué)生掌握了血液系統(tǒng)各疾病診斷的步驟、方法及原理，做到了感性認(rèn)識和理性認(rèn)識相統(tǒng)一，形象思維和抽象思維相統(tǒng)一。通過這種形式的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以直觀地認(rèn)識并掌握臨床血液性疾病的MICM診斷程序，其分析處理疾病問題的思維得到了鍛煉，提高了對患者癥狀、體征、其他檢驗報告結(jié)果的聯(lián)合診斷和分析能力，改變了檢驗學(xué)生只針對實驗室標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行診斷的傳統(tǒng)思維方式，提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率，同時有利于培養(yǎng)正確的臨床科研思維并能加強(qiáng)對學(xué)科發(fā)展動向的整體把握和認(rèn)識[10]。

綜上所述，臨床血液學(xué)檢驗是一門緊密聯(lián)系臨床、實踐性很強(qiáng)且發(fā)展迅速的學(xué)科，未來筆者將嘗試更多的教學(xué)手段和理念，摸索更有效的學(xué)習(xí)方法，探尋更加合理的人才培養(yǎng)模式。

[1]王也飛，丁磊，徐子真，等．PBL教學(xué)在臨床血液學(xué)檢驗理論教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（1）：139-141.

[2]郭凡，潘潔茹，肖平．急性早幼粒白血病65例MICM分型分析[J]．實用醫(yī)技雜志，2015，22（11）：1195-1196．

[3]杜秀敏，胡成進(jìn).急性髓細(xì)胞白血病MICM分型診斷結(jié)果分析[J].山東醫(yī)藥，2015，55（15）：48-50.

[4]趙寶霞，呂申，孫文平.血液病理學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的教學(xué)實踐[J]．檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2015，12（2）：277-278.

[5]張曉麗，潘靜，司維柯，等.多渠道網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在臨床血液學(xué)檢驗教學(xué)中的應(yīng)用探討[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（20）：2852-2853.

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[7]林鴻，季遷，姜殿軍，等．應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)對123例急性白血病進(jìn)行免疫表型分析[J]．中國臨床醫(yī)生雜志，2015，43（3）：85-87．

[8]張瓊，張朝霞，鄭鐵生．臨床生物化學(xué)檢驗課程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的設(shè)計思路[J]．國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，34（17）：2341-2343．

[9]付海英，胡建達(dá)，王少元，等．在血液內(nèi)科臨床教學(xué)中運用PBL教學(xué)法的實踐分析[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（22）：55-57．

[10]楊芳，曾小菁，張亞莉，等．病例式教學(xué)法在臨床血液學(xué)與血液檢驗實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J]．貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，38（4）：440-442．

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1671-1246（2016）20-0075-02