基于護理臨床思維開發的個案綜合護理實訓教學探討

柯盈盈，黃敏娟，林　靜，廖永珍，張　群，肖輝雪（順德職業技術學院，廣東 順德 528300）

基于護理臨床思維開發的個案綜合護理實訓教學探討

柯盈盈，黃敏娟，林靜，廖永珍，張群，肖輝雪
（順德職業技術學院，廣東 順德 528300）

常用護理技術是高職護理專業的主干課程，傳統實訓教學模式已不能適應護士崗位需求。針對目前實訓教學存在的問題，以提高學生護理臨床思維能力為導向，探討個案綜合護理實訓教學在常用護理技術課程中的應用效果。

個案綜合護理；實訓教學；常用護理技術

常用護理技術（或稱護理學基礎）是高職護理專業的核心課程，是連接基礎理論課與臨床專業課的紐帶，也是學校教育與臨床實踐的橋梁課程。其主要任務是運用護理學基本知識和技能，為患者提供護理照顧，滿足患者基本需要。護理技能操作是常用護理技術課程的重要組成部分，是評價學生實踐能力的重要指標，也是學生基本知識、技能，職業道德等素質的體現，占總學時的60%以上，因此受到護理教育工作者的高度重視。

隨著醫學護理事業的發展，人們的健康服務需求日益增加，臨床護理崗位對護士素質的要求也隨之提高。護理臨床思維作為護士的核心能力，已成為護理人才培養的重要訴求。以教師為中心、按照教材順序進行“理論講授—教師操作示教—學生練習—操作考核”的傳統護理技術教學模式已無法適應當前發展。本文結合目前高職護理專業常用護理技術實訓教學存在的問題，以提高學生臨床思維為目的，嘗試在傳統教學基礎上引入個案綜合護理實訓教學。

1　目前護理技術實訓教學存在的問題

1.1缺乏對學生整體護理思維和決策能力的培養

傳統教學模式僅著眼于單一的護理技術操作項目，從理論部分到教師示教，再到學生練習、操作考核，均是針對同一案例同一病情的病人實施操作，護理程序也僅僅針對具體操作項目。這雖然有利于強調操作的完整性和系統性，但學生在練習中只是被動、機械地模仿，沒有真正主動思考，容易固化思維，很難形成整體護理理念。臨床護理工作中，護士是決策者，應著眼于病人的整體病情發展、護理與轉歸，操作前必須明確為何要進行該措施，其重要性和緊迫性如何，應如何處理與其他護理措施的關系及順序，操作后關注其結果及延續性護理。可見，孤立的操作項目僅關注操作過程本身，影響了護生臨床思維與決策能力培養。

1.2缺乏對學生靈活應對突發事件或病情變化能力的培養

學校護理操作用物、環境及護理對象的病情均是經過精心設置的，操作過程也非常規范和完整。傳統實訓教學過多強調操作的固定流程與完整性，操作步驟過于煩瑣、教條以及模式化，學生在練習中只是死記硬背，忽略對操作原則的整體把握。一旦出現用物準備不足或忘記固定步驟的情況，學生會不知所措，甚至機械地從頭開始操作一遍。臨床護理工作經常需要面對不同病情及環境的變化，利用現有資源對病人實施有效護理，要求護士在掌握操作大原則的前提下，靈活應變和處理各種突發事件。

1.3缺乏護患溝通能力和醫護合作能力訓練

傳統實訓教學中，護理操作場景僅設置在一名護士與一名病人之間，溝通情境也僅僅是針對一位病人（模擬人）設置的。盡管這有利于學生在短時間內形成規范化的操作模式，但由于缺乏有效真實的護患、醫護及護護合作溝通平臺，學生無法體驗到團隊合作及有效溝通對臨床工作的益處，人際溝通及團隊合作能力較弱。學生一旦進入臨床，面對真實的病人、醫生和護士，往往不會溝通與合作，遇到困難也不知如何尋求幫助。護理工作是一項合作性很強的工作，在履行“幫助病人恢復健康，幫助健康的人促進健康”的神圣任務中，不僅要與病人有效溝通，還應與其他醫護人員密切配合。因此，護患溝通能力以及醫護合作能力培養應貫穿學校教育始終。

1.4忽略對學生綜合素質的評價

考試是學生學習發展的檢驗器，應該對學生整體護理思維、護理操作過程及原則把握、護理專業認知和態度、人際關系互動與合作等多方面能力進行綜合評價。傳統僅期末抽考單項護理操作的考核方式盡管在一定程度上能檢驗學生的操作技能水平，但不能對學生整體素質進行評價。一方面，單項護理操作重技術輕思維，重操作輕人文，忽略了對學生綜合素質的評價；另一方面，在這種考核模式的引導下，學生不斷進行簡單機械的模仿和練習，沒有獨立思考，容易對護理操作學習產生消極態度，也無法對臨床護理真實情景進行整體把握。

2　護理臨床思維能力及培養需求

2.1護理臨床思維能力的內涵

護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經驗對病人存在或潛在的護理問題綜合分析、判斷和施行護理措施的決策能力，其核心是發現問題、分析問題、解決問題能力，是開展整體護理的必要前提與基礎，也是真正按照護理程序開展工作的關鍵所在［1］。護士在具體護理任務決策及實施過程中，需要與病人互動，也需要與其他護士、醫生等醫務人員進行溝通、協調、合作。因此，溝通能力、團隊合作精神、人文精神等素質培養也應貫穿護理實踐教學始終。

2.2護理臨床思維能力的培養需求

良好的臨床思維能力是勝任護理工作崗位的基本要求。研究者對廣東、廣西、海南3省三十余家二級以上綜合醫院的調查顯示，80%以上的臨床護理人員有護理臨床思維缺陷，影響護理工作質量［2］。隨著人們健康觀念的改變，公眾健康服務需求日益增長，臨床思維能力提升成為必然趨勢。護理事業發展較快的美國在20世紀末就曾提出，發展護理專業大學生的評判性思維能力和臨床決策能力是今后10年護理高等教育在課程設置時要優先考慮的問題。我國護理臨床和教育領域的專家也指出，護士必須具備評判性思維能力，能獨立判斷、決策、解決問題；具備科學運用護理程序能力，能準確評估、診斷、計劃、實施、評價護理問題；具有良好臨床護理能力，能針對性地運用常用護理操作技術向護理對象提供整體護理［3］。這些均是護理臨床思維能力的具體體現。因此，學生臨床思維能力培養應以崗位需求為導向［4］。

3　基于臨床護理思維開發的個案綜合護理實訓教學

3.1引入個案綜合護理實訓教學的目的

常用護理技術是護士最重要的工作內容之一。護理服務質量的好壞，不僅與護理技術的熟練度、精確度有關，而且與護士操作過程中的評估決策能力、整體護理觀念、人文溝通技巧等有著密切聯系。常用護理技術課程在傳統單項護理技術教學基礎上，引入以護理臨床思維為導向的個案綜合護理實訓教學，使學生置身于特定的臨床情景，面對具體服務對象，把課堂所學知識、技能轉化為臨床個案綜合護理能力。總體教學目標為：（1）能應用臨床思維對具體護理個案進行評估、分析；（2）能合理計劃、實施相關護理技能操作；（3）能應用護理程序對病人進行整體護理；（4）能在模擬演練過程中培養團隊合作精神和人文關懷理念；（5）遇到個案病情變化或實踐條件改變時能準確判斷并合理調整護理方案。

3.2實訓項目選擇

常用護理技術課程共166學時，在第二學期和第三學期授課。內容涵蓋護理程序、入/出院護理、清潔護理、舒適護理、控制感染、生命體征的觀察和護理、給藥護理、靜脈輸血、飲食護理、排泄護理、標本采集、臨終護理和醫療護理文件記錄等。教師在選擇綜合實訓項目時，一方面，要考慮學生對重、難點知識的接受和理解程度；另一方面，要依托課程教學大綱和培養目標，結合臨床常見病、多發病，融入常用護理技術操作。隨著課程的開展和知識的深入，在已學習相關章節理論知識和單項操作技術基礎上，分階段選擇并設置4個由易到難的綜合實訓教學項目，分別是：項目1（基礎）：應用護理程序對頭部外傷病人進行生活護理；項目2（進階）：應用無菌隔離技術為破傷風病人進行體溫測量和傷口換藥；項目3（突破）：青霉素過敏試驗及過敏性休克的配合搶救；項目4（綜合）：肺炎病人的整體綜合護理。

3.3情境案例創設

要達到護理臨床思維能力培養目標，使課堂教學與臨床實踐接軌，情境案例的科學性、真實性、實踐性是關鍵。教師根據實訓項目內容采集醫院真實個案并設計相應情境問題。創設的案例力求簡潔易懂，直接針對重、難點知識及技術，并以問題引導學生思考，逐步深入，培養臨床護理思維。經教師集體備課，各個綜合實訓項目的情境案例設置如下：項目1作為學生接觸臨床個案護理的基礎，是護理臨床思維訓練的開端，以項目1的情境案例設置為例詳細展開介紹，項目2～4作簡要介紹。

3.3.1項目1（基礎）應用護理程序對頭部外傷病人進行生活護理。在第二學期期中開展，主要融入護理程序、清潔護理、舒適護理等內容。

案例設置：趙先生，83歲，左側肢體偏癱，跌倒致頭部外傷入院。病人神志清楚，頭皮有一個2 cm×2 cm的開放性傷口；左足背有一4 cm長的擦傷，少量滲血。CT結果無異常。入院第二天醫生查房時，病人反映天氣悶熱，潮濕，多汗，頭發和皮膚不適，且因口角閉合不全流涎，床單被汗液和唾液污染。因病人長期臥床，全身乏力，自理能力差，醫生請責任護士為其進行基礎生活護理。

情境問題：（1）若你是責任護士，接到醫生指示后，首先做什么？遵循哪些工作程序？（2）若你去評估病人，有哪些評估要點？采用什么評估方法？（3）你認為病人現在需要哪幾項生活護理操作？為什么？（4）你會如何安排操作順序？需要準備什么用物？（5）相比普通病人，對該病人進行生活護理時需要注意哪些事項？（6）護理結束后，你還會做什么？

教學要點及目標：（1）學會應用護理程序進行針對性評估，并確定護理問題，選擇護理操作項目（如該病人因頭部有開放性傷口，不能進行常規床上洗頭）。（2）統籌安排操作步驟，打破“評估—備物—實施—評價”流程，把口腔護理、床上擦浴、臥換更單3項生活護理操作拆分融合，設計為整體評估—集中備物—集中操作—綜合評價（準備好各項操作用物，一起推至病人床邊；把更換床單放在最后，以免其他操作時污染床單）。（3）掌握生活護理操作的注意事項。（4）結合老年、偏癱、不能自理、天氣悶熱等情況，鼓勵學生聯想安全、舒適護理等整體護理措施（如上床欄保護、偏癱臥位擺放、溫濕度調節等）。

3.3.2項目2（進階）應用無菌隔離技術為破傷風病人進行體溫測量和傷口換藥。在第二學期末開展，主要融合無菌隔離技術、體溫測量等內容。教師展示為破傷風病人測量體溫和換藥的情境案例，提示操作細節，引導學生思考在臨床實踐中如何實施穿脫隔離衣、手消毒、無菌技術、測量體溫等操作，在具體情境中強化無菌隔離觀念。整個實訓項目打破了單項技術操作的界限，強調以具體個案護理程序為主線的評判性思維、護理決策能力訓練。

3.3.3項目3（突破）青霉素過敏試驗及過敏性休克的配合搶救。在第三學期中開展，主要融合過敏試驗、病情觀察及搶救、氧氣療法、藥物療法等內容。在此項目中，教師以產后急性乳房炎病人需進行青霉素靜脈輸液為例，設置青霉素皮試、病情觀察、病人出現不適（過敏性休克）、按鈴后護士第一時間處理、其他醫生、護士到來后進行搶救等任務，讓學生在臨床模擬演練中應用課本理論和多項護理操作技能，鞏固青霉素皮試及過敏性休克搶救這一教學重、難點；在快速決策與合作的急救場景中，提升和強化護理臨床思維；在醫護、護護、護患等角色互動中訓練溝通技巧，提升人文關懷素質。

3.3.4項目4（綜合）肺炎病人的整體綜合護理。在第三學期末開展，主要融合護理程序、醫囑文書處理、整體護理、藥物療法等內容。教師設置了一例由他院轉入的老年肺炎病人護理案例，病人帶入青霉素滴注靜脈管路，發熱咳嗽，因不習慣床上小便而發生尿潴留等情況。要求學生以小組為單位，執行醫生開出的入院醫囑。此個案以老年病人為主體，縱向融合了多個護理問題，橫向聯系了內科護理知識，引導學生應用護理程序和臨床決策對病人進行整體護理評估；運用評判性思維，根據病情，合理安排實施吸氧、降溫、排痰、排尿等護理措施；在護患互動中體驗整體護理和人文關懷理念；培養以責任護士為主導的團隊溝通合作能力。

3.4教學實施過程

為了更好地訓練學生臨床思維，我們采用團隊合作學習方式，每3～4名學生為一小組。分組時考慮學生的成績及學習積極性，以好帶差，確保學習效果。結合課程進度，在學生學完相應章節理論和技術基礎上，分階段實施個案綜合護理教學。教學實施流程如下：課前一周，教師發布情境案例，引導學生課前思考，以小組形式尋找資料并討論；課堂上，教師陳述案例，指出思考要點，小組再次討論，得出護理方案，接著小組成員根據方案進行模擬演練，教師抽小組進行角色扮演展示。教師根據實訓項目難易程度，確定由學生組內演示或師生共同演示。如項目1和項目2任務較為簡單，抽取一組學生上臺對“病人”（模型，教師配音）進行操作演示，一名學生講解（小組討論思考過程、護理方案、實施步驟），一名學生扮演護士進行操作演示。項目3涉及搶救場面和綜合任務，由教師帶領學生共同演示，其中醫生、護士長、責任護士由教師扮演，病人、低年資護士由學生扮演。項目4雖包含綜合任務，但非搶救場面，且經過項目3的教學展示，學生基本可自行完成，病人、責任護士、低年資護士均由學生扮演，必要時教師扮演醫生或護士長，控制整個演示進程。演示結束后請臺上展示的學生、臺下觀看的學生對護理方案及溝通合作表現進行評價，最后教師針對各項目教學目標進行評價總結及延伸。

3.5考核評價方式

在第三學期末進行考核，采用個案綜合護理的團隊考核模式。設置多個包含多任務的臨床護理案例，由學生以小組為單位，以“抽取案例—分組討論—擬定護理方案—用物準備—任務分配—操作實施”流程進行護理技能考核，全面考查學生知識應用、技能操作、人文素質、團隊合作等綜合護理能力，強化學生臨床思維，評價教學效果。

3.6及時反饋調整

每次個案綜合實訓教學項目結束后，教師均集體備課，反思教學中存在的問題，思考改進方法。整個課程結束后，向學生發放問卷，收集反饋意見。調查結果顯示：96%的學生表示喜歡或非常喜歡個案綜合護理教學模式；93%的學生表示案例選擇恰當，能突出教學重、難點；91%的學生表示實訓項目次數、難度進階合理；97%的學生表示教師在展示過程中能有效激發學生思考。

4　探索與完善

個案綜合護理實訓教學在實施過程中仍存在一些問題，如學生扮演病人時因缺乏臨床經驗，無法真實表現疾病相關癥狀體征；小組操作演示時因教室環境限制，部分學生無法看到局部操作細節；個案護理考核時因監考教師在場，容易使學生產生緊張心理等。標準化病人的選用、教學現場錄播系統、視頻監考系統等信息化教學手段的應用，均有助于個案綜合護理教學的進一步完善。此外，個案綜合護理教學不僅可用于常用護理技術課程教學，還應繼續探討其與內、外、婦、兒等臨床護理課程的橫向聯系、融合，在各臨床護理課程中拓展實施，構建以臨床護理思維為主線的多學科綜合實訓教學體系。

［1］高云，周麗娟.在校高職護生臨床思維能力的培養［J］.護理研究，2012，26 （4）：1131-1132.

［2］湯之明，陳曉霞，楊宇輝，等.基于崗位需求的護理臨床思維培養方法及其課程改革研究［J］.中國高等醫學教育，2015（11）：58-59.

［3］郭佳，隋樹杰.護理本科生臨床思維能力評價指標框架的構建［J］.中國實用護理雜志，2013，29（33）：73-75.

［4］陳夢麗，史瑞芬.本科實習護生臨床能力調查分析［J］.護理學報，2011，18 （7B）：14-17.

G421

B

1671-1246（2016）15-0080-03

注：本文系順德職業技術學院教學改革與研究項目（2013-SZJGXM52）