心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性

李 穎

心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性

李 穎

隨著生活水平的提高，冠心病發病率也有所提高，對冠心病及時準確的診斷和治療顯得十分重要。本研究通過對相關文獻報道的分析和臨床工作中的經驗總結，從相關檢查的現狀到心肌酶譜和肌鈣蛋白的臨床意義及操作推廣等方面，歸納分析心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性。

心肌酶譜；肌鈣蛋白；冠心病

隨著我國經濟不斷發展，人民生活水平的不斷提高，各種飲食結構和生活方式發生著改變，導致了冠心病的發病率有所提高，同時這也不斷的讓我們對冠心病有了更多認識和了解。冠心病是臨床上很常見的一種心腦血管性疾病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發生了動脈粥樣硬化病變引起血管管腔狹窄或阻塞，從而導致心肌缺血、缺氧或者壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統稱冠狀動脈性心臟病，它是心血管系統疾病常見死亡原因之一[1]。對它的診斷，可提供參考的輔助檢查很多，本研究就臨床工作中的經驗總結，從相關檢查的現狀到臨床意義及操作推廣等方面，歸納分析心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查在冠心病診療中的重要性。

1 冠心病相關輔助檢查的現狀

冠心病的診斷主要依靠患者的典型臨床癥狀，再結合我們的輔助檢查。隨著醫療技術的發展，我們的相關檢查手段越來越豐富，諸如心電圖及負荷試驗，核素心肌顯像，超聲心動圖，冠脈造影等，血液檢查心機標志物也經歷了從谷草轉氨酶和乳酸脫氫酶向肌紅蛋白，肌酸激酶和肌酸激酶-MB型、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T轉變的重大變革[2]。很多學者認為傳統的心肌酶譜及其同工酶檢測雖然對臨床診斷具有一定的意義，但存在敏感性和特異性不足的問題[3]，同時冠脈造影因目前被認為是診斷冠心病的“金標準”而越來越受到重視，越來越多的被運用到冠心病的診療中，相關研究顯示冠脈造影的敏感性為79.6%，特異性為87.1%[4]，冠脈造影被認為是敏感性和特異性較好的一種檢查，因此心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查雖被認為對臨床診療很有意義，但其重要性卻有所被削弱。

2 心肌酶譜及肌鈣蛋白臨床意義上的重要性

2.1 心肌酶譜的臨床意義 心肌酶譜主要是我們國內的叫法，它其實是一組與心肌損傷相關的酶，包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）和肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。其中又以LDH和CK-MB的特異性最高。

2.1.1 AST的臨床意義 AST在心肌細胞中的含量最高，當發生心肌梗死時，血中AST的活力增高，在發病后6～12小時內顯著增高，48小時到達高峰并于3～5天恢復正常。

2.1.2 LDH的臨床意義 LDH在發生急性心肌梗死后8～18小時升高，24～72小時達到峰值并于6～10天恢復正常。如果LDH升高后恢復遲緩，或者病程中再次升高，常常提示梗塞范圍擴大或者再梗死。

2.1.3 CK的臨床意義 發病后CK出現升高的時間早，一般在3～8小時，達到峰值的時間是10～36小時，恢復的時間是72～96小時，所以CK以早出現，早達峰，早恢復而被作為急性心肌梗死早期診斷敏感指標之一。

2.1.4 CK-MB的臨床意義 CK-MB在發病后出現也教早，一般在3～8小時，達到峰值9～30小時，48～72小時候恢復正常，病程中CK-MB若保持在高水平，通常意味著心肌壞死還在繼續，若果恢復正常后再次升高，則提示梗塞部位的擴大或者又有新的梗死。但CK-MB缺乏心臟絕對的特異性[5]，諸如前列腺手術、小腸、舌、膈肌手術或創傷，橫紋肌損傷，心臟手術慢性腎衰等CK-MB也會升高[6-7]。

2.1.5 α-HBDH的臨床意義 α-HBDH升高也主要見于心肌梗死，正常α-HBDH/LDH為0.67，急性心肌梗死患者的比值常常大于0.8。

2.2 肌鈣蛋白的臨床意義 肌鈣蛋白由3個不同的亞單位構成，分別是TnT，TnC,TnI。它主要以2種形式存在于心肌細胞中，大部分以結構蛋白形式固定于肌原纖維上，小部分游離于胞漿中。在正常人血液中含量很低(＜0.3 μg／L)，當心肌細胞受損時，游離中的肌鈣蛋白先釋放進入血液，隨著損傷的加重，結合部分的肌鈣蛋白也被降解而不斷釋放入血中，使肌鈣蛋白不斷地持續升高[8]。心肌蛋白因其靈敏度高，發病后出現時間早，持續時間長，特異性交叉等原因，正逐步取代CK-MB，成為目前最為理想的心肌梗死標志物。因為在沒有心肌損傷時，心肌鈣蛋白在血中含量極少，因此可以用于微小心肌損傷的診斷[9-11]，這是心肌酶譜不能做到的，另外它對判斷預后很有價值，對于任何冠心病患者，其他輔助檢查陰性，但只要心肌鈣蛋白升高，我們都可以視為具有高危性。

2.2.1 cTnT的臨床意義 在急性心肌梗死發病后3～6小時即可以升高超過參考范圍的上限值，10～24小時即可以達到峰值，恢復到正常的時間通常為10～15天，其靈敏度為50%～59%，特異性為74%～96%，均高于LDH和CK-MB。另外在不穩定型心絞痛中，cTnT也常升高，提示我們可能有小范圍的心肌梗死，當然我們必須注意骨骼肌疾病和腎衰患者也會有假陽性的升高。因此臨床上檢測cTnT對于診斷心肌缺血，急性心肌梗死，微小面積心肌損傷等均具有重要意義。

2.2.2 cTnI的臨床意義 cTnI作為一種心肌蛋白，可以抑制肌動蛋白ATP酶活性，防止肌纖維收縮，使肌肉松弛的作用。在急性心肌梗死發病后3～6小時即可以升高超過參考范圍的上限值，14～20小時達到峰值，恢復至正常的時間通常為5～7天。在不穩定型心絞痛中，cTnT同樣也可升高，提示我們可能有小范圍的心肌梗死。

3 推廣操作上具有的重要性

3.1 方便快捷傷害小 心肌酶譜及肌鈣蛋白的檢查，對患者來說較為方便，它不像有些檢查一樣需要患者花大量的時間進行配合檢查，比如負荷試驗；它也不像某些檢查一樣有可能對患者造成一定的傷害，比如冠脈造影中使用的造影劑有可能損傷患者腎臟功能等。它僅僅只需要患者兩三分鐘時間，進行靜脈采血，抽取一管靜脈血即可，其他的交給檢驗科醫生就行了。而且隨著檢驗技術不斷更新和提高，檢驗結果越來越可靠準確，所需化驗時間也越來越短，整個化驗檢查只需花半小時到1小時的時間左右，而且帶給患者唯一的有創性操作只是血管的穿刺。

3.2 價格相對便宜 心肌酶譜和肌鈣蛋白檢查所需的費用相對便宜，視心肌酶譜項目及肌鈣蛋白的類型和方法學的不同，定性定量的不同，價格從幾十元到一百幾十元，遠遠低于冠脈造影，冠脈CT等檢查所需的費用，這對很多經濟上有困難或者地州農村的患者來說無疑是很有幫助的。

3.3 開展普及廣 冠心病相關的檢查就目前來講其手段越來越豐富，但某些很具有價值的檢查手段卻不夠普及，比如冠脈造影，心電圖負荷試驗，核素心肌顯像等，雖然隨著經濟發展，地方條件的改善，許多縣級醫療單位也開始擁有了CT甚至核磁檢查等設備，但是相對缺乏相關檢查的技術和人才，以至于這些檢查項目無法開展起來，即便是開展起來的地方，也因為技術上和人員上的問題導致檢查結果的準確性和可靠性大打折扣。相反的心肌酶譜和肌鈣蛋白檢查普及面是較為廣泛的，基本縣級醫院都有能力開展此項檢查，所需的設備和儀器基本都配備有，另外，或許開展肌鈣蛋白I或者肌鈣蛋白T定量檢查上對設備和試劑的要求較高，很多地方醫院沒有能力開展，但是定性的肌鈣蛋白I檢查卻不需要任何儀器設備，只需要一根試紙條即可，而且隨著相關技術不斷完善和開展，市場上相關試劑盒質量越來越高，檢查設備的自動化程度越來越高，這就大大的提高了檢驗的準確性。

3.4 適應人群廣泛 冠心病相關輔助檢查很多，而且許多檢查對于臨床來說價值很大，但它并不適用于所有人群，因為針對于具體的檢查有具體的禁忌人群，比如對于心電圖運動負荷試驗來說，2天內發生急性心肌梗死的患者，高危的不穩定型心絞痛患者都是絕對不能行負荷試驗檢查的。又再如我們所謂的“金標準”冠脈造影檢查，對碘或造影劑過敏者，有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者，未控制的嚴重心律失常如室性心律失常的患者，嚴重的肝、腎功能不全或者電解質紊亂的患者都是不能進行冠脈造影檢查的，而心肌酶譜和肌鈣蛋白的檢查，除了血友病及某些凝血功能障礙的患者外，基本適用于所有人群。

4 總結

在經濟發展的今天，人們生活水平不斷提高，生活方式和飲食結構習慣發生著改變，導致了冠心病發病率的增高，人們對冠心病的認識越來越多，相關檢查手段也越來越豐富，各種具有重要臨床診斷意義的檢查相繼出現，但傳統的心肌酶譜檢查和較新的心肌梗死標志物肌鈣蛋白的檢查不管是從臨床意義還是應用推廣方面都展示著其自身獨特的重要性。從臨床意義上講，檢查心肌酶主要是確定心肌缺血壞死或細胞膜的通透性，肌鈣蛋白因為靈敏度高，出現時間較早，持續時間長，特異性交叉等原因，逐漸成為取代CK-MB的新的最理想的心肌損傷標志物，同時在微小心肌損傷的診斷和判斷預后方面都具有重要意義。另外從臨床應用推廣上，心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查具有方便快捷傷害小，價格相對便宜，應用普及面廣，適用人群廣泛等優點，這也是具有重要性的重要原因。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.004

遼寧 110021 沈陽市鐵西區中心醫院循環內科 （李穎）