內鏡下十二指腸潰瘍并食管癌診斷臨床分析

何艷杰

內鏡下十二指腸潰瘍并食管癌診斷臨床分析

何艷杰

目的 通過對內鏡下十二指腸潰瘍并食管癌的診斷，提醒醫務工作者高度警惕易漏診的早期食管癌。方法 回顧性分析6例十二指腸潰瘍合并食管癌患者的臨床資料，分析十二指腸潰瘍合并食管癌的病因。結果 在51240例胃鏡檢查中發現十二指腸潰瘍1405例(2.74%），其中合并食管癌6例，占同期十二指腸潰瘍的0.43%，6例食管癌中有4例為食管鱗狀細胞癌，2例為食管腺癌。結論 通過對胃底、賁門及食管下段進行詳細觀察，重視對可疑病灶尤其是Barrett食管的活檢，發現易漏診的早期食管癌，早期進行干預治療。

十二指腸潰瘍；食管腫瘤；Barrett食管

十二指腸潰瘍合并食管癌臨床極為少見，遼寧省朝陽市中心醫院2000年1月～2014年12月共51240例患者進行胃鏡檢查，發現十二指腸潰瘍1405例(2.74%)，其中合并食管癌6例，占同期十二指腸潰瘍的0.43%，6例病例均經外科手術或/及活檢組織病理學證實，現報道如下。

1 一般資料

6例患者年齡50～73歲，平均(55.2±4.7)歲。男5例，女1例。其中5例有長期吸煙、飲酒史。臨床表現有進行性吞咽困難或異物感，胸骨后灼痛、嘔吐、黑便、納差、消瘦等。1例患者因“間歇性上腹部疼痛10余年，加重伴黑便半月”而就診。既往經鋇餐、胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍”，曾多次住院治療。另1例因“反復發作上腹部饑餓樣疼痛5年，加重1月”來本院就診。既往有“十二指腸球部潰瘍”病史，經抗潰瘍治療后好轉，近1個月上腹部疼痛加重。余4例有2～5年十二指腸潰瘍病史，飲酒后或食辛辣食物后發作，有典型夜間饑餓痛、反酸、噯氣、腹脹、貧血、發熱等。

2 結果

2.1 內鏡檢查 食管癌5例位于食管下段，分別距門齒33 cm、37 cm處，1例位于食管中段距門齒26 cm處，總的來說，位置以中下段為主。內鏡下主要表現為菜花樣或結節狀不規則隆起，突向食管腔內，隆起物表面粗糙僵硬，有糜爛或淺表潰瘍，覆蓋污苔或食物殘渣，組織脆，觸碰易出血，食管管腔變窄，內鏡尚能通過。十二指腸球部潰瘍有2例，位于球部前壁小彎側，4例位于球部后壁近降段處。內鏡表現為球部明顯變形，可見形態不規則凹陷，底覆黃白苔或血痂，周圍黏膜明顯充血水腫，1例伴有活動性滲血。

2.2 病理診斷 6例食管癌中有4例為食管鱗狀細胞癌，分別為ⅡA期與ⅡB期,2例為食管腺癌ⅡA期。5例有長期吸煙、飲酒史患者病理檢查結果分別為食管鱗狀細胞癌和食管腺癌。

3 討論

十二指腸潰瘍與食管癌作為兩種獨立疾病在臨床上都比較常見，且好發于類似群體：如40歲左右的男性、多有吸煙飲酒史、飲食喜辛辣等，由此我們推斷這兩種疾病之間可能存在一定的關聯性。但臨床上消化道潰瘍合并食管癌鮮有報道，原因主要是，消化道潰瘍一般不會合并惡性腫瘤，因為十二指腸潰瘍時迷走神經張力高，泌酸能力強，可抑制亞硝酸鹽的形成，減少致癌物質的產生，從而減少了腫瘤的發生[1]。另外在普通胃鏡檢查中，常因食管腫瘤導致癌性狹窄而使內鏡無法到達胃及十二指腸，導致可能存在的十二指腸潰瘍出現漏診，也因此影響了十二指腸潰瘍合并食管癌的報道。

本文資料顯示，十二指腸潰瘍合并食管癌雖然少見，但確實可以共存。張立瑋[2]認為發生十二指腸潰瘍時，球部炎癥、水腫及疤痕攣縮可使球部變形，幽門關閉不全，導致堿性十二指腸液反流，這種反流可以導致胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERI）。而GERD是Barrett食管（Barrett esophagus，BE）和腺癌的最主要病因，長期的胃食管反流促發炎性反應，造成食管黏膜損害，誘發癌變的發生[3]。Allergens等[4]曾調查1994～1997年瑞典胃及賁門癌患者共618例，其中食管腺癌189例，發現夜間有反流癥狀者患食管腺癌的危險性是無此癥狀者的11倍，反流癥狀越頻繁、嚴重持續時間越長，患食管腺癌的危險性就越大，因此GERD與食管腺癌有顯著的因果關系。王錕等[5]報道GERD患者可能存在混合型或膽汁反流，而反流的膽汁對黏膜的損傷比胃酸更為嚴重，更加易于導致癌變。其癌變的可能機制是：膽酸引起黏膜損傷后，黏膜轉換生長因子-α(TGF-α)迅速反應性高表達，增加細胞分化和增殖，促進損傷愈合。在反復修復過程中，TGF-α可誘導原癌基因活化和細胞惡性增殖，使食管癌發生，或者通過誘導COX-2的表達而抑制凋亡使腫瘤發生[6]。

相關文獻報道，5%～10%的GERD患者會發展成BE，每年有0.5%～1%的BE患者可發展成食管腺癌[7]，腺癌來源于單層柱狀上皮腸化。而鱗狀細胞癌可能由于食管炎癥或損傷致黏膜反復破壞、修復過程中，基底細胞分化異常而導致突變 。

國外曾有文獻報道十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風險較普通人高70%[7]。本組資料顯示，1405例十二指腸潰瘍患者中合并6例食管腺癌，占0.43%，6例病例均經外科手術或/及活檢組織病理學證實。十二指腸潰瘍患者患食管腺癌的風險確實較普通人高，但由于國內外種族、飲食、文化等不同，導致差異不太明顯。

十二指腸潰瘍合并食管癌的內鏡表現如同常態，并無特殊之處，本文報道的6例食管癌均表現為食管管腔變窄，影響內鏡通過。作者認為需要強調，在臨床工作中內鏡工作者應高度警惕，對內鏡診斷為十二指腸潰瘍的患者，不能忽視對胃和食管的全面檢查，要采用“U型”翻轉對胃底、賁門及食管下段進行詳細觀察，重視對可疑病灶尤其是BE的活檢，以期發現易漏診的早期食管癌，進行早期干預治療[8]。同時，對已發現的食管癌患者，也不能只拘泥于食管癌的診斷，應盡量使內鏡通過癌性狹窄區，去發現遠端是否還存在消化道潰瘍等疾病。因為積極主動的抗潰瘍治療，能有效延長十二指腸潰瘍合并食管癌患者的生存期。

[1] 趙長城.內徑診斷十二指腸合并食管3例報道[J].重慶醫學雜志，2015，44(15):2113-2114..

[2] 張立瑋，叢慶文，王士杰，等.內鏡診斷十二指腸潰瘍合并胃癌27例分析[J].中國腫瘤臨床.1995.22(3):368-369.

[3] 張軍.Barrett食管與腺癌[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(5):431-432.

[4] Allergens J,Bergstrom R,Lindgren A,et al.Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma[J].N Eng 1 J Med,1999,340(11):825-831.

[5] 王錕，段麗萍，陳洪，等.反流性食管炎與非糜爛性反流病食管酸暴露點的特點比較[J].中華內科雜志，2005，44(1):6-7.

[6] 陳杰，雷莉.胃食管反流病時不同反流物對食管黏膜的損傷作用[J].陜西醫學雜志，2002，31(10):811-812.

[7] Neumann H,Monkemuller K,Vieth M,et al.Chemoprevention of adenocarcinoma asso-ciated with Barrett′s esophagus:potential options[J].Dig Dis,2009,27(1):18-23.

[8] 田耕.胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者患食管癌風險不同[J].遼寧醫學雜志，2007，21(3):330-331.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.5.021

遼寧 122000 遼寧省朝陽市中心醫院 （何艷杰）