我國分級診療的現(xiàn)狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

我國分級診療的現(xiàn)狀及思考

陳燕華，潘志明，李凱彥

(廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

通過分析當前分級診療發(fā)展態(tài)勢提出改進建議，如改善醫(yī)院環(huán)境、加強全科醫(yī)師培養(yǎng)、促進醫(yī)保無縫對接、改進信息平臺建設(shè)等，最終實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享和分級診療順利推行。

分級診療；資源配置；人才培養(yǎng)；信息平臺

分級診療，是指通過優(yōu)化配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機構(gòu)在疾病診療中的分工合作，基層醫(yī)院負責常見病、多發(fā)病、慢性病診治；大型醫(yī)院、綜合醫(yī)院負責疑難病、急危重病的治療。其目的是通過逐級診療，合理分流病人，不斷滿足差異化醫(yī)療服務(wù)需求，逐步形成“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，康復返社區(qū)”的就醫(yī)常態(tài)。對于分級診療模式，不同國家推行方式有所差別。日本根據(jù)人口、地理、交通等各種因素，適度打破行政區(qū)劃，設(shè)定了層級錯位、功能協(xié)同的三級醫(yī)療圈，促進醫(yī)療資源的適宜配置[1]。英國通過建立三級醫(yī)療服務(wù)體系，實行嚴格的雙向轉(zhuǎn)診制度，“把全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進行設(shè)計，形成縱向明確分工無利益沖突、橫向競爭的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[2]”。本文擬通過了解分級診療推行過程中存在的優(yōu)勢和發(fā)展瓶頸，進而提出改進建議，促使醫(yī)療資源得到合理配置，促進分級診療模式常態(tài)化發(fā)展，最終實現(xiàn)社會就醫(yī)觀念理性回歸。

1 分級診療優(yōu)勢

1.1 國家政策支持，加快分級診療發(fā)展

2009年《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2013年中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會第三次全體會議在《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2014年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》明確提出健全分級診療體系。2015年1月全國衛(wèi)生工作會議將“大力推進分級診療工作”納入2015年衛(wèi)生計生工作要點中，9月國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于推進分級診療制度的建設(shè)指導意見》，旨在逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，基本建立符合國情的分級診療制度。頂層設(shè)計為分級診療順利推行提供了有利條件。

同時，為更好推進分級診療，各地相繼出臺配套政策，如廈門市2012年便不斷摸索適合廈門市情的分級診療模式，以高血壓、糖尿病為切入點，創(chuàng)設(shè)了“三師共管”(即專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、健康管理師)模式，通過抽調(diào)上級醫(yī)師下社區(qū)坐診和授課、構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道等方式建立起上下聯(lián)動機制，促進患者合理分流。2014年1-9月，廈門市基層醫(yī)療機構(gòu)管理的高血壓患者達100,973名，比去年同期增長1.6倍；同期管理的糖尿病患者為57,250名，為去年同期人數(shù)的2.3倍[3]。

1.2 基層醫(yī)院就診距離近，提高診療效率

當前，各地區(qū)以設(shè)定服務(wù)人口或步行時間方式合理規(guī)劃基層醫(yī)療機構(gòu)，極大縮小了基層衛(wèi)生服務(wù)半徑，常見病、多發(fā)病、慢性病患者可以足不出區(qū)便能得到診治。這種地緣優(yōu)勢不僅能夠促進初級衛(wèi)生保健發(fā)展，同時也縮短了患者候診時間，緩解看病難問題。

1.3 差異化醫(yī)保報銷比例，降低自付醫(yī)療費用

為鼓勵患者充分利用基層衛(wèi)生服務(wù)資源，醫(yī)保部門制定了差異化的報銷比例政策。以2015年度廈門市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用(≤10,000元)報銷為例，門診報銷比例：三級醫(yī)院45%、二級醫(yī)院55%、一級醫(yī)院65%，住院費用報銷比例：三級醫(yī)院65%、二級醫(yī)院75%、一級醫(yī)院85%。通過高級差報銷比例有利于引導中低收入家庭選擇基層醫(yī)院就醫(yī)，緩解看病貴難題。

2 目前我國分級診療的現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)療資源配置不平衡，影響患者就醫(yī)流向

醫(yī)療資源過度集中于城市醫(yī)院、綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)資源匱乏，造成大型醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平較高，人滿為患；基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)提升力度有限，門可羅雀。同時，人們傳統(tǒng)就醫(yī)習慣使基層醫(yī)院病種病例較少，限制了醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗積累。中國青年報社會調(diào)查中心通過民意中國網(wǎng)和手機騰訊網(wǎng)聯(lián)合發(fā)起的一項調(diào)查(13,288人參與)顯示，平時看病，41.7%的受訪者會選擇去大城市大醫(yī)院(三甲)，19.5%的受訪者會選擇去縣市區(qū)級醫(yī)院(二級)，27.6%的受訪者會選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院(一級)。究其原因，65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認為是因為醫(yī)療資源少[4]。

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)軟件缺乏，阻礙人才資源下沉

部分基層醫(yī)療機構(gòu)工資待遇較差、工作環(huán)境較為惡劣、職業(yè)前景不樂觀，醫(yī)務(wù)人員“下不來、留不住”，人才流失嚴重和人才供血不足的矛盾突出。截止2013年底，我國已培養(yǎng)(含在培)全科醫(yī)生11萬人，距離30萬人的合理配置數(shù)量還有很大缺口[5]。2013年北京協(xié)和醫(yī)學院社會科學系關(guān)于“全國醫(yī)務(wù)人員從業(yè)狀況調(diào)查”顯示，50.1%的醫(yī)務(wù)人員認為限制分級診療有效實施的主因是基層醫(yī)療人才緊缺[6]。同時，基層醫(yī)師學歷層次較低，多為本科、專科畢業(yè)，高學歷人才緊缺，如“一項對北京市10個遠郊區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學專業(yè)學歷調(diào)查顯示，占61.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專學歷，另有13.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有醫(yī)學專業(yè)學歷，25%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學歷[7]”，這就容易造成基層醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)不高，診治一般性疾病的勝任力弱，進一步加大了不同層級醫(yī)院間衛(wèi)生服務(wù)能力的差距。

2.3 不同級別醫(yī)院醫(yī)保銜接不完善

盡管醫(yī)保的差別化報銷比例切實為患者帶來了福利，但醫(yī)保制度對患者就醫(yī)行為仍缺乏有效的約束機制。一方面，不同層級醫(yī)院起付線不予累計政策容易使適合向下轉(zhuǎn)診患者因為醫(yī)療報銷問題拒絕下轉(zhuǎn)；另一方面，基本藥物制度不夠完善，基層醫(yī)療機構(gòu)目錄外藥物種類少。許多被確診的慢性病患者，本應(yīng)到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，但為了獲得這些非基本藥物，在后續(xù)治療時，不得不擠向大醫(yī)院[8]。上下級醫(yī)療機構(gòu)間藥物品種不一致，基層的醫(yī)療服務(wù)能力受限[9]，無法滿足患者個性化就醫(yī)需求，束縛了雙向轉(zhuǎn)診的順利推行。

2.4 醫(yī)聯(lián)體協(xié)作平臺利用問題多

分級診療開展需要上下級醫(yī)療機構(gòu)通力合作，同時也離不開信息互通，以結(jié)果互認、資源共享，避免重復檢查和時間拖延。但信息建設(shè)是個系統(tǒng)工程，對經(jīng)濟落后地區(qū)來說開發(fā)建設(shè)平臺困難重重，且不同層級醫(yī)院醫(yī)師傳統(tǒng)與患者面對面的診療習慣，在一定程度上影響了信息平臺的使用，利用效率低。有些地區(qū)即使平臺建成后，由于缺少對醫(yī)務(wù)人員進行宣傳和培訓，醫(yī)師對平臺操作不熟悉。同時，不同層級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)問題后由于反饋不及時，導致平臺維護滯后，弱化了平臺的協(xié)同作用。大部分醫(yī)聯(lián)體在行政干預下建立的，組織機構(gòu)松散[10]，缺乏有效的利益機制，各方利益難以協(xié)商[11]。

3 分級診療改進建議

3.1 提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力

人才是第一生產(chǎn)力。要將分級診療工作真正落到實處，人才是關(guān)鍵。而要吸引并留住人才，應(yīng)將發(fā)展基層醫(yī)院水平納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中，加強對全科醫(yī)師的培養(yǎng)和選拔，不斷改善基層醫(yī)療機構(gòu)工作環(huán)境，提高工資福利待遇，拓展醫(yī)療職業(yè)空間，促進全科醫(yī)師歸屬感和責任感；不斷推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建醫(yī)療資源和醫(yī)療需求正三角模型。實行三級醫(yī)院對口支持或聯(lián)合支持縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，實現(xiàn)對口支援全覆蓋，從管理、技術(shù)和人才等方面，全面提升基層衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力[12]。

3.2 加強全科醫(yī)師培養(yǎng)，提升基層衛(wèi)生人才整體素質(zhì)

全科醫(yī)師是基層醫(yī)療機構(gòu)的中堅力量。健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，全科醫(yī)師隊伍占有很高比重，尤其是發(fā)達國家。英國每千人口現(xiàn)有2.3個醫(yī)師，全科醫(yī)師成功地承擔起“守門人”職能，病人需經(jīng)過全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診才可接受專科服務(wù)[13]。因此，要發(fā)展分級診療，應(yīng)重視對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，在學校醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育三個階段開展針對性培訓內(nèi)容。借鑒定向培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)師的做法，探索醫(yī)科院校定向培養(yǎng)全科醫(yī)師，填補全科醫(yī)師的巨大缺口，使基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)走上良性發(fā)展軌道[14]。全科醫(yī)師畢業(yè)后將其納入規(guī)范化培訓體系，接受綜合醫(yī)院專科培訓，積累臨床實踐經(jīng)驗，對往屆基層醫(yī)師可以轉(zhuǎn)崗培訓方式進行再教育，由省級衛(wèi)生和計劃生育委員對經(jīng)考核合格的全科醫(yī)師頒發(fā)全科醫(yī)師培訓合格證書，并將其作為職稱晉升的必備條件之一。對已經(jīng)成為正式全科醫(yī)師的，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為其提供發(fā)展機會，不定期選派全科醫(yī)師到上級醫(yī)院進修學習，參加相關(guān)學術(shù)會議等。

3.3 促進醫(yī)保無縫對接

醫(yī)保對分級診療實施具有重要支撐作用。為鼓勵患者一般疾病在基層、危重急病上醫(yī)院，引導患者養(yǎng)成正確就醫(yī)習慣、降低整體醫(yī)療費用水平，各地在堅持不同級別醫(yī)療機構(gòu)不同起付線原則下，試行轉(zhuǎn)診期間起付線累計計算方式，“既能體現(xiàn)‘參保人員個人和醫(yī)保基金合理分擔住院費’的分級承擔原則，又能對‘門診擠住院、小病大養(yǎng)’等浪費醫(yī)療費用的行為進行有效約束[15]”。同時，嘗試進行供給側(cè)改革，允許基層醫(yī)院增加一定的基本藥物目錄外藥品，實現(xiàn)上下級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保的無縫對接，滿足患者不同醫(yī)療需求。

3.4 完善醫(yī)聯(lián)體協(xié)作平臺，加快區(qū)域內(nèi)資源共享

醫(yī)療衛(wèi)生信息化加快了各醫(yī)療機構(gòu)的溝通和聯(lián)系。在建立覆蓋各級醫(yī)院遠程醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，完善雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，確保患者享受通過基層醫(yī)院即能完成上級醫(yī)院預約掛號、特殊轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先就診等服務(wù)；建立健全醫(yī)學影像和檢驗系統(tǒng)，使患者在基層所做的相關(guān)檢查通過信息協(xié)同得到上級醫(yī)院專家的診斷，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。加強對醫(yī)師信息平臺使用培訓，及時維護系統(tǒng)漏洞，提高平臺利用率，保證分級診療工作順利開展。同時，通過改革管理制度，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成利益共同體，使不同層級醫(yī)療機構(gòu)具有雙向轉(zhuǎn)診的動力[16]。

[1] 顧亞明.日本分級診療制度及其對我國的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015，(3)：8-12.

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(本文編輯：鄒 楊)

Current situation and thinking on grading diagnosis and treatment

CHEN Yan-hua，PAN Zhi-ming，LI Kai-yan

(TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian361021，China)

It puts forward improving suggestion through analyzing current situation of grading diagnosis and treatment. The suggestions are such as improve hospital environment，strengthen general practitioner training，promote seamless joint of medical insurance，improve information platform construction and so on. The medical resource sharing in region and grading diagnosis and treatment smoothly come true.

grading diagnosis and treatment，resource allocation，talent training，information platform

2016-02-14

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.005

陳燕華(1985-)，女，福建三明人，研究生，中級職稱，主要從事規(guī)范化培訓方面的工作。

R197

A

1003-2800(2016)05-0267-03