經皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的短期療效

張沁昕

經皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的短期療效

張沁昕

目的 探討經皮椎間孔鏡治療高齡腰椎椎間盤突出并神經根管狹窄的短期療效。方法 選擇15例高齡LDHLRS患者，所有患者均采用經皮椎間孔鏡術治療。結果 15例患者術后的腰腿痛癥狀及神經性間歇跛行均得到了顯著改善，直腿抬高試驗陰性，術前、術后3個月時的VAS評分分別為(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，術后3個月時的VAS評分顯著低于術前，差異具有統計學意義(t=5.289,P＜0.05)。結論 經皮椎間孔鏡手術治療高齡LDHLRS能徹底消除神經根壓迫、損傷小，較好地維持脊柱的穩定性，值得臨床推廣應用。

經皮椎間孔鏡；腰椎椎間盤突出；神經根管狹窄；脊柱

腰椎椎間盤突出合并神經根管狹窄(LDHLRS)在高齡(＞70歲)人群中并不少見。此類患者采用針灸、推拿、藥物等非手術治療的療效并不令人滿意，常需開放減壓+內固定融合術治療，然而由于手術創傷大[1]，加之高齡患者對手術耐受能力弱，使得圍手術期風險顯著增加，也延長了術后恢復時間。近年來，隨著微創技術在脊柱外科中的應用，椎間孔鏡由于具有創傷小、恢復快等優點而得到廣大臨床醫生及患者的重視。本研究對15例高齡LDHLRS患者采用椎間孔鏡術進行治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月～2013年12月在鄂爾多斯市中心醫院骨科住院治療的高齡LDHLRS患者15例。所有患者均采用經皮椎間孔鏡術治療。其中男10例，女5例；年齡71～81歲，平均(77.2±3.0)歲；L3～4間隙2例，L4～5間隙5例，L5～S1間隙4例，L3～4～5雙間隙2例，L4～5～S1雙間隙2例。病程10～32個月，平均(13.0±3.1)個月。對象選擇標準：年齡在70歲以上；伴有神經管狹窄引起的腰腿痛癥狀及神經性間歇性跛行的腰椎間盤突出癥患者；經藥物治療3個月以上無明顯好轉者；除外脊柱不穩定的患者。

1.2 術前準備 術前進行詳細的體格檢查及患肢的運動、感覺和反射情況，根據臨床癥狀判斷病變階段；同時進行腰椎正側位及過伸、過屈位X線拍片，了解其腰椎的穩定性；同時進行腰椎CT、MRI掃查，確定病變部位及程度。根據體格檢查及影像學檢查結果明確責任椎間隙。

1.3 手術方法 根據經皮椎間孔鏡術的要求進行操作。正位像上，穿刺針尖在上下椎弓根內側緣、責任椎間隙連線中心點上。側位透視像上，穿刺針尖在上下椎體后緣、責任椎間隙連線上[2]。患者取俯臥位，在C型臂X線機透視下定位病變椎間隙，并在體表做好標志。局麻成功后，于正側位X線透視，用穿刺針沿預先設定的方向穿刺進入間隙下方的椎體上關節突前下緣，經穿刺針注射亞甲基藍染色。插入引導導絲，拔出穿刺針后，沿導絲逐級擴管，逐漸磨削下方的椎體上關節突，擴大椎間孔，置入工作通道，通過工作通道置入椎間孔鏡，用合適的髓核抓鉗取出突出或脫出的椎間盤組織，在鏡下磨削并取出椎體后緣增生的骨贅，取凈髓核及骨贅碎片后，確定神經根得到充分松解后，電凝周邊血管徹底止血后關閉切口。

1.4 術后處理 手術結束后取平臥位，行直退抬高試驗觀察肢體運動及患肢疼痛減輕情況。術后常規抗菌治療5 d，絕對臥床3 d后可帶腰圍下床進行適當的活動。術后7 d左右出院，術后3個月內避免劇烈運動，適當的休息，避免勞累多度。患肢疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價。

1.5 統計學方法 選用SPSS 19.0版本統計學軟件進行數據處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

15例患者術后的腰腿痛癥狀及神經性間歇跛行均得到了顯著改善，直腿抬高試驗陰性，術前、術后3個月時的VAS評分分別為(8.1±0.8)分、(2.3±1.1）分，術后3個月時的VAS評分顯著低于術前，差異具有統計學意義(t=5.289,P＜0.05)。其中有4例患者在術后5 d時出現腰腿痛癥狀，給予神經妥樂平等藥物治療7 d左右癥狀消失。

3 討論

腰椎椎間盤突出、腰椎椎管狹窄主要因腰椎退行性病變所致[3]。一般而言，老年人神經根周圍椎間關節、椎間盤等組織均發生了退行性增生，致使神經根管狹窄，增生組織則會對神經根產生壓迫，同時可導致局部血液供應不足以及炎癥反應，進而誘發腰腿痛[4]。長期的臨床工作中，本研究發現，高齡腰椎間盤突出患者常合并有退行性增生所致的神經根壓迫癥狀。此類患者采用藥物治療療效不佳者一般需手術治療。手術是通過徹底消除神經根的壓迫而緩解腰腿痛癥狀，防止神經功能損害加劇，同時保持脊柱的穩定性，改善患者的生活質量。神經減壓徹底、組織損傷盡可能小，確保脊柱的穩定性是腰椎微創手術的基本原則。

然而，部分高齡腰椎間盤患者的癥狀與其影像學檢查結果并非一致，比如影像學檢查可見顯著的病理改變，但并無典型臨床癥狀，或臨床癥狀表現為單一節段神經受損而影像學則表現為多節段病變[5]。據研究表明，約1/5的年齡超過60周歲的老年人MRI檢查時可見腰椎間盤狹窄，但并無腰腿痛癥狀。鑒于此，近期許多研究者對腰椎間盤狹窄的治療提出有限化手術的觀點，即僅對產生癥狀的節段進行局部減壓[6]。該術式需要明確責任節段，然而腰椎椎管狹窄臨床癥狀多樣但體征少，X線、CT、MRI檢查則見多階段椎管狹窄，故并非所有節段需減壓，可于術前通過患者的主訴癥狀、詳細的體格檢查及運動、感覺和反射等檢查判斷癥狀相關的節段，在根據X線、CT、MRI檢查檢查結果明確責任間隙。

椎間孔鏡術除了治療逐漸盤突出癥外，還可行椎間孔擴大成形術，故能有效的解除神經根狹窄，緩解神經根的壓迫癥狀[7]。椎間孔鏡術采用腰椎側后方入路途徑，對椎旁肌不會產生損傷，僅磨削上關節突較少量的骨贅來擴大椎間孔，從而維持了椎體相關韌帶的原來結構，術后腰背疼輕，確保了脊柱的穩定性。許多研究已證明，椎間孔鏡術具有微創、術后恢復快等優勢，這完全符合神經減壓徹底、組織損傷盡可能小，確保脊柱的穩定性的基本原則，也符合有限化手術的要求[8]。

本研究結果顯示，15例LDHLRS患者在應用椎間孔鏡術治療后臨床癥狀及體征均得到了明顯改善，術后3個月時的疼痛評分明顯降低，極大的提高了患者的生活質量，說明椎間孔鏡術在治療高齡LDHLRS的短期療效是有效、安全的。

傳統的開放減壓術，通常需行插管麻醉，對那些心肺功能不佳的患者圍手術風險較大，尤其是合并有內科疾病的患者，手術風險更大。另外，開放減壓術一般需進行椎旁肌的廣泛性剝離，切除椎板、關節突骨質等，致使腰椎骨、關節及周圍組織受一定的破壞，降低了脊柱的穩定性，故需椎體內固定融合來提高其穩定性，但卻加劇了手術創傷，延長了術后恢復時間，同時增加了術后神經根粘連的風險[9]。而椎間孔鏡術是在局部麻醉下進行，對患者機體心血管系統、呼吸系統等影響小，幾乎無不良反應發生，一般患者均能在俯臥位耐受1小時左右[8]，因此保證了手術的順利完成；椎間孔鏡術是用環鋸磨削上關節突行椎間孔成形和擴大椎間孔，利于摘除突出椎管內髓核組織，或清除椎體后緣增生骨贅，故能徹底消除神經根的壓迫。由于椎間孔鏡術對椎旁肌損傷小，對椎體骨破壞少，確保了椎體的穩定性，故患者在術后第3天即可下床活動，術后恢復較快，這對長期臥床引起的并發癥有著預防作用。值得注意的是，術前需明確責任椎間隙對椎間孔鏡術的成功實施起著關鍵性作用，因此要求術者須充分了解腰椎的解剖結構及其立體空間；熟練操作椎間孔鏡，操作時需細致、輕柔，對粘連神經根忌盲目鉗夾，應用神經探鉤緩慢分離，確保神經根和硬膜的完整性。

高齡LDHLRS患者術后恢復時間比其他年齡段的LDHLRS患者長，且術后易反復出現腰腿痛癥狀。高齡患者一般病程長，術前通常采用過推拿、針灸、藥物等非手術治療，神經根粘連程度較重，這一定程度影響了術后的恢復，也增加了神經根減壓術后水腫的可能性，但經藥物治療、推拿等非手術治療會均能減輕甚至消失。

綜上所述，經皮椎間孔鏡手術治療高齡LDHLRS能徹底消除神經根壓迫、損傷小，較好的維持脊柱的穩定性，值得臨床推廣應用。

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[9] 禤天航，曹正霖，關宏剛，等.PELD與TLIF治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄療效比較[J].現代中西醫結合雜志，2015，76(28):75-76.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.011

內蒙古 017000 鄂爾多斯市中心醫院骨科（張沁昕）