提高小兒神經內科專業研究生臨床技術水平的教學體會

湯繼宏，李　巖，王曼麗，張利亞（蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇蘇州215025）

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提高小兒神經內科專業研究生臨床技術水平的教學體會

湯繼宏*，李巖，王曼麗，張利亞
（蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇蘇州215025）

摘要：在小兒神經內科專業研究生培養過程中，要注重培養研究生的科研、臨床及教學能力，但更為重要的是提高研究生的臨床技術水平，使其在將來的臨床工作中具有較強的小兒神經內科疾病診治能力及自我發展能力，同時，也使得研究生畢業后能夠很快在相應的醫療機構中發揮骨干作用，促進兒科神經專業的發展。

關鍵詞：小兒；神經內科；臨床教學；研究生教育

我國小兒神經專業始建于20世紀80年代初期，是一門新型學科［1］。小兒神經內科專業研究生教育除了要培養科研能力外，更重要的是提高臨床技術水平。神經病學專業性強、內容抽象復雜，較為難學，常常使臨床研究生有畏難情緒；兒科又稱“啞科”，患兒不能準確、全面敘述病情，尤其是年齡小的兒童，易哭鬧，不太配合檢查，使小兒神經專業研究生臨床實習效果受到較大影響。筆者作為兒科學專業小兒神經病學方向的碩士生導師近十年，對該專業研究生實習帶教及臨床技術水平提高方面進行了一系列探索與實踐，下面談幾點做法和體會。

1　要善于總結小兒神經科疾病的臨床特點

小兒神經病學不同于成人神經病學，有著自身的特點，這也正是必須重視發展小兒神經專業的根本原因。嬰幼兒不會描述病情及表達自身感受；查體時小兒易哭鬧不合作；小兒神經發育是一個復雜的動態過程，不同年齡段具有不同特點，知識內容多，記憶較為困難，容易加重臨床研究生的畏難情緒。為此，掌握一定的學習方法對學生來說無疑是非常重要的，而善于總結小兒神經科疾病的臨床特點，可以更好地幫助該類研究生臨床技術水平的提高。比如，對于精神運動發育遲滯、腦性癱瘓或先天性腦損害的診斷，小兒神經心理發育判斷非常重要，但神經心理發育的時間和相對應的行為枯燥難記憶，此時利用言簡意賅的總結，如行為的發育過程可記為“二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走”，語言發育則記為“一哭三笑四認母，五抓八語周認人”等，可大大調動學生學習興趣，有利于研究生對知識的記憶。又如有些顱神經麻痹，其支配的肌肉運動有的偏向患側，有的偏向健側，常使研究生分辨不明、記憶不清。為此，我們對這部分知識進行了總結，用通俗易懂的語句進行描述，學生也就易懂易記了［2］，且不易忘記。

2　培養研究生對小兒神經科疾病的臨床思維方式

小兒神經病學是綜合性較強的專業學科，然而臨床研究生在分析病例時常直接考慮某種疾病，而不是按神經病學“先定位、再定性”的思維模式進行分析。因此，教師在教學之初不要急于灌輸各種疾病的臨床特點，而應培養學生的臨床思維，即盡量要求研究生在分析病例時必須先定位、再定性。定位強調條理性，如運動系統的縱向定位應從上到下：大腦皮層—內囊（三偏征）—腦干（交叉癱）—脊髓（橫貫、半切損害）—周圍神經（肢體遠端受損為主）—神經肌肉接頭（神經與肌肉損害并存）—肌肉（肢體近端受損為主）等。定性包含血管性疾病、感染性疾病、占位性疾病、外傷或產傷、遺傳病、代謝病、先天性疾病、中毒、神經變性病、自身免疫疾病等，每一類疾病中又包含數種常見疾病，每一種疾病都有各自的臨床表現。對于擁有數百種疾病的神經病學，在研究生實習階段關鍵要培養他們的發散式思維，這樣才不會讓研究生走入學習誤區，從而避免產生畏難情緒。建立針對某個病例先進行發散式分析，再結合實驗室、影像學等檢查結果得出診斷的思維模式。如針對發作性意識障礙患者，首先分析在各類神經疾病中最常見的是癲癇發作，再根據患者伴隨的其他體征、癥狀進行進一步排除、分析，最終得出定性診斷。

3　加強小兒神經科病例分析教學

病例分析教學法是指在教學過程中精選一個或若干個典型病例，引導研究生層層深入地展開分析、討論，從中概括出理論知識及臨床特點，使研究生在病例分析中深刻理解和把握知識點。病例分析有助于將抽象的醫學理論知識具體化，不但能激起研究生濃厚的學習興趣，還能啟發他們的臨床思維，從而為將來的臨床工作打下堅實的基礎。

傳統教學過多地專注于專業知識的灌輸，學生學習主動性不強，而病例分析教學的主要優勢在于使研究生能夠直觀地通過臨床病例導出相關的醫學知識，是課本知識和臨床實踐的橋梁，有助于增加研究生的感性認識及培養分析、推理、歸納等思維能力。因為教學的目的不僅是教會研究生知識，更重要的是教會研究生學習方法，由過去的“授之以魚”轉變為“授之以漁”，讓研究生掌握學習方法，學會學習，使其從被動接受教師“填鴨式”的教學習慣轉變為主動學習，從而更好地在病例分析中養成先定位、后定性的臨床思維習慣。比如，面神經炎為小兒最常見的顱神經麻痹，現以面神經炎為例：患兒，男，3歲，不明原因出現口角歪斜伴流涎1天就診。該患兒不能很好地配合鼓氣、露齒、伸舌、皺眉、閉目等檢查，只有通過哭或笑才可發現其異常體征，哭叫時發現患兒右額紋淺，右眼裂寬，右閉目不緊，右鼻唇溝淺，口角向左偏斜，其余未見異常體征。提出病例后組織學生分析及討論：該疾病定位診斷是什么？診斷依據是什么？鑒別診斷是什么？該病例損傷的是第幾對腦神經？該損傷神經的中樞性麻痹與周圍性麻痹臨床表現的區別是什么？尤其重要的是定性方面，引導學生對小兒面神經麻痹要區別腦膜炎或顱后窩占位引起的周圍性面癱、白血病浸潤導致的周圍性面癱、耳源性面神經麻痹、吉蘭-巴雷綜合征伴隨的周圍性面癱等，擴大學生知識面。

4　充分運用各種教學用具，提高學生小兒神經科疾病診治水平

小兒神經病學具有專科獨特性、邏輯性極強的“定位與定性診斷”思維方式，許多神經解剖結構復雜抽象又不能直接觀察，研究生常感到難以理解，從而嚴重影響了學習興趣。我們采用多媒體技術、實體解剖模型、專業彩圖等多種教學用具與臨床典型病例相結合，從而使抽象精細的神經結構直觀化、復雜的問題簡單化，大大地提高了研究生的學習興趣，也增強了臨床印象，有助于其神經科疾病診治水平的提高［3］。例如內囊損害時為什么會出現“三偏”或“二偏”？腦干損害時為什么會出現交叉性癱瘓？脊髓病變時為什么會出現淺感覺障礙在對側，而運動障礙與深感覺障礙在同側？這些問題如果僅從理論上講，研究生往往感到抽象、難以理解，只有運用多媒體，通過圖片、動畫等形式把解剖知識與癥狀結合起來才能講明白，使研究生掌握神經系統的定位診斷方法，提高他們的臨床技術水平。

此外，由于部分小兒神經科病種與季節有關，如病毒性腦炎、腦膜炎好發于夏季，在非夏季實習時此類疾病較少見；部分家長對患兒過分緊張、愛護或自我保護意識強，不愿配合臨床實習；醫患關系緊張，有時帶教教師為了避免糾紛而縮短實習時間；研究生初次到臨床，溝通能力較差，信心不足，回避與患兒接觸等，這些均可影響小兒神經科的實習帶教質量。因此，充分運用視頻、幻燈、病例照片等多媒體教具，向研究生展示一些典型疾病的癥狀和體征，不僅可以彌補某些病種在臨床教學中的不足，而且可以加強研究生對疾病臨床特點的認識，提高學習效率。比如，研究生在視頻上看到了舞蹈病患者的癥狀，則可記住舞蹈病的特點；看到了不同類型癲癇發作的癥狀，則可記住各型癲癇的特點，再輔以教師的講解，就可增加研究生的感性認識，更好地提高學習效果。

綜上所述，小兒神經內科專業研究生實習帶教十分不易，歷來是兒科教學工作的難點，通過以上教學方法的良好結合，逐漸培養研究生建立起神經科“先定位、后定性”的基本診斷思路，并化繁為簡、化難為易、化抽象為具體，增強了研究生的學習興趣和積極性，更為重要的是培養了研究生小兒神經科疾病的診治能力，使其在將來的臨床工作中善于發現問題、分析問題、解決問題。同時，也使得研究生畢業后能夠很快在相應的醫療機構中發揮骨干作用，促進兒科神經專業的發展。

參考文獻：

［1］胡越，蔣莉．如何培養小兒神經專業研究生［J］．西北醫學教育，2013，21 （3）：486-488．

［2］湯繼宏，錢麗萍，顧琴，等．提高小兒神經病學臨床實習效果的實踐探索［J］．衛生職業教育，2013，31（2）：103-104．

［3］方建，陳文武．多媒體案例教學法在神經病學教學中的應用［J］．衛生職業教育，2013，31（3）：55-56．

（*通訊作者：湯繼宏）■

中圖分類號：G420

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）08-0041-02