“久病必瘀”與慢性萎縮性胃炎

潘軍 高明友 戴雪梅 馮天明 何鑌

【摘要】慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是胃炎的一個慢性演化過程，病程遷延反復，究其病因病機“久病必瘀”在其中尤為重要，故活血化瘀為慢性萎縮性胃炎的必用治則，或主或次隨證而施。“久病必瘀”論是瘀血學說的主要組成部分，也是久病的重要診治大綱，是以中醫氣血學說和病由氣及血的轉變規律為核心，進行辨證論治。在診治慢性病和疑難雜病中具有一定的現實意義。故本文試從“久病必瘀″的觀點來論述慢性萎縮性胃炎的病因與病機，指導臨床治療進一步提高臨床療效。

【關鍵詞】久病必瘀；慢性萎縮性胃炎

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）01-0007-03

1.“久病必瘀”思想的來源與發展

“久病必瘀”的學術思想萌于《內經》而倡于明清。《素問·脈要精微論》曰：“征其脈小，色不奪者，新病也；征其脈不奪，其色奪久病也；征其脈與色俱奪者，此久病也”?！端貑枴づe痛論》曰：“寒氣客于小腸，募原之間。絡血之中，血氣稽留而不行，古宿昔而成積矣”。（素問·痹論》曰：“其不痛不仁者，病久入深，營衛之行澀，經絡失疏故不通”?！熬帽圆蝗フ咭暺溲j盡除其惡血”?！拜谊悇t除之，此惡血也”。此闡述了久病入深為瘀的病因、病機和治則[1]。明·《東寶醫鑒》曰：“久病日輕夜重，便是瘀血”。清·葉天士云：“大凡經主氣，以絡主血，久病血瘀”“凡久病從血治為多”。初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則可知治氣活血當然也”，創立了“初病在氣，久病在絡”的論述為后人所重視。王清任依“久病必瘀”論所創立的血府逐瘀湯，補陽還五湯等方劑至今仍行之有效。說明“久病必瘀”思想是歷代醫家在不斷實踐中發展起來的。

2.“久病必瘀”的理論基礎

總的來說“久病必瘀”的理論基礎是氣血學說?！皻庵黛阒?，血主濡之”氣能帥血，氣行則血行；血能載氣，血濡則氣暢，氣血相依，相輔相行?！把獨庹?，乃有六命”?！皻夥茄缓停菤獠贿\”。氣不運血則氣滯血亦凝，血不載氣則血不濡氣亦難行?！皻庋缓?，則百病變化而生”。不論外感、內傷，病之所傷者，無非氣血。氣在外為衛為表，血在內為營為守；氣分、血分是病程發展的兩個分期，初傷氣分，久延血分；初病在氣，久病入血是病變發展的規律。久病入絡轉瘀乃疾病發展的深一層結果，又是久病發展的特殊規律。

現代中醫認為導致“久病必瘀”的作用機理主要有以下幾點：

2.1久病則心功能不足致瘀

由于久病，機體抵抗能力下降，各臟器功能性減弱，尤其是心功能。由于供血和供氧的不足，導致心功能由代償期向失代償期所發展，是血流動力學受到影響，循環功能出現障礙，從而引起血液流變學的改變，使血液呈現高凝狀體，極易形成淤血。

2.2久病致血管舒張功能障礙成瘀

患者由于長期患病，導致其精神抑郁、惶恐不安，極易引起中樞神經功能和周圍神經功能性障礙，使交感神經與副交感神經的活動失去平衡性，神經介質的分泌失調，進而導致血管舒張功能失調，造成周圍循環功能障礙，從而導致血瘀。

2.3久病致炎性細胞增加及組織增生

當患者長期處于慢性感染性疾病時，其由于失治和未治，使的機體內病原微生物大量繁殖，而這些微生物周圍則會大量浸潤、聚集炎性細胞、巨噬細胞以及淋巴細胞，從而造成局部組織增生，形成硬結，導致局部循環障礙引起血流瘀阻。

2.4久病致免疫力下降成瘀

患者長期處于疾病狀態時期機體抵抗能力下降，免疫功能低下，尤其是細胞免疫和體液免疫功能大幅下降，甚至出現繼發性免疫缺陷，使得機體無法有效對病原微生物、炎性細胞和某些外源性的抗原以及體內抗原進行清除，導致其形成瘀阻。加之體內局部細胞失去免疫監督的作用，使得突變細胞增殖，造成患者病程長久、難愈，進而成瘀。

3.慢性萎縮性胃炎的病因與瘀的關系

慢性萎縮性胃炎是一類以胃粘膜上皮和腺體萎縮、胃部粘膜變薄、粘膜基層增厚或者是伴有幽門腺體化生和腸腺化生、或伴有不典型的增生為主要特征的一類慢性消化系統疾病，臨床癥狀通常表現上腹部隱痛、胃脹、噯氣、食欲不振、消瘦以及貧血等，表現無特異性。中醫認為慢性萎縮性胃炎應屬中醫“痞滿”、“胃脘痛”、“胃脹”、“納呆”等范疇[2]。關于本病的記載最早見于《內經》，早在《內經·素問·六元正紀大論》中就有對其的明確記載“木郁之發，民病胃脘當心而痛，上支兩肋，隔咽不通，食飲不下。”慢性萎縮性胃炎在1989年被正式歸于胃痞研究的范疇之內。

研究認為，慢性萎縮性胃炎的病因和病機與“久病成瘀”有著密切的關系：

3.1飲食所傷致瘀

脾胃為人體氣機升降之樞紐，唐容川論述道：“其氣上輸心肺，下達肝腎，外灌溉四旁，充溢肌膚，所謂居中央暢四旁者如是，血即隨之運行不息。”由于飲食不節，饑飽失常等均可影響脾胃之正常的運化受納功能，以致脾胃失和，升降失常，氣血逆亂，血循不暢，必生血瘀。尤其暴飲暴食更易損傷胃之絡脈而致血液外溢，凝聚成瘀?；蛭逦哆^極，肥甘厚膩，辛辣煙酒過度，如《何氏虛勞心傳》認為“煙為辛熱之魁，酒為濕熱之最”。說明煙酒的熱毒之性可直接損傷胃腸，久之濕熱內蘊，中焦損傷而致瘀。現代研究證實，長期飲酒易損傷胃粘膜形成炎癥；吸煙，煙中的有害成分尼古丁可直接刺激胃粘膜血管引起收縮，影響胃粘膜的血供，且影響幽門關閉功能，形成膽汁反流，破壞胃粘膜屏障。

3.2七情不和致瘀

肝主疏泄與情志有關，并且疏泄脾胃以助運化，而情志不暢，則肝氣郁結[3]，致疏泄失職。肝的疏泄之性是保持人體氣機條暢的重要條件，氣機暢達又是血液正常運行的必要前提?！皻庑袆t血行，氣滯則血瘀”?！鹅`樞·百病始生篇》“若內傷與憂傷則氣上逆，氣上逆則六腑不通，溫氣不行凝血蘊里而不散”。肝在志為怒，惱怒則傷肝，氣機郁滯，橫犯脾胃，即“肝木克土”。氣為血帥，氣滯則血行不暢致氣滯血瘀。脾在志為思，憂思傷脾，加之肝氣橫逆犯脾，則脾病。脾病則不能運化胃所受納之水谷，而病于脾胃，形成脾胃虛弱證，故病雖在胃而與肝脾功能密切相關?，F代醫學認為過度的精神刺激，憂郁勞累等精神因素反復刺激，可使大腦皮層的興奮與抑制之間的平衡失調，植物神經機能紊亂導致胃部血管痙攣，粘膜缺血。營養不良，久之則發生炎癥性病變。

3.3勞累過度而致瘀

體勞過度，失于養息，必傷元氣，元氣生于脾胃，元氣傷脾胃之氣也隨之耗損，“氣非血不運”故而致瘀。

3.4藥物損傷致瘀

臨床上由于在胃痛診斷不明的情況下長期服用抗酸藥、止痛藥較為多見，而亂服藥均可克伐中焦之氣。氣虛則陰無所生，致氣陰兩虛，形成氣虛血瘀證或陰虛血瘀證?，F代醫學認為，制酸藥用之失宜，抑制了壁細胞對胃酸的分泌；胃酸有殺死隨食物進入胃內的作用，所以胃酸缺乏，細菌易在胃內生長繁殖，損傷胃絡導致血瘀成病。

3.5年老體虛致瘀

“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”。年老臟器漸衰，氣血化源不足，脈道空虛，血行無力，多發血瘀。如《景岳全書·脅肋》曰：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢。少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者?！?/p>

4.慢性萎縮性胃炎的病機與瘀的關系

4.1邪氣久滯，蘊結致瘀

“邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血”?！端貑枴づe病論》曰：“寒氣客于脈中，則血泣脈急”。《醫林改錯》指出：“血受熱則煎熬成塊”?！端貑枴ふ{經論》“寒濕之中人也…榮血泣”。說明寒、熱、濕等邪氣均可阻滯氣機，影響血的正常運行。從而形成血瘀。

4.2久病致瘀

《素問·痹論篇》曰：“久病入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”這說明了久病致瘀的病理。正如葉天士所說：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，“胃病久而屢發，必有痰凝聚瘀”。

4.3津傷致瘀

津液不僅是滋養人體的物質，而且是血液的組成成分。津液和調，滲入脈內，可以化血。慢性萎縮性胃炎的病程中久病傷陰、胃陰損耗、陰虛火旺傷耗津液至陰津不足，繼而血液濃稠，血行郁滯而為血瘀。

4.4出血致瘀

慢性萎縮性胃炎患者并發急性黏膜糜爛，或合并潰瘍出血，出血后血液留于體內，也可造成血瘀，瘀血的阻滯又可以影響脾胃的升降，遏阻氣血的運行，使精微不能四布，廢物不能排泄。整體生命活動紊亂，加重血瘀，成為血瘀的直接原因。

5.“久病必瘀”對慢性萎縮性胃炎的診治意義

慢性萎縮性胃炎多為患病多日者，根據中醫“久病入絡”，“久病必瘀”的理論認為其是一個與血瘀有關的疾病，故活血化瘀法貫穿與治療的始終是有其理論和實踐依據的?；钛龇ㄖ饕醒a中益氣活血法，疏肝和胃活血法，溫陽散寒化瘀法，解毒通絡化瘀法，清熱利濕化瘀法，滋陰清熱化瘀法等等?，F代藥理研究結果表明，活血化瘀類藥對增生性病變有不同程度的逆轉和消散作用，具有調節免疫，抗炎抗菌，抑制增生，保護胃粘膜屏障，鎮痛鎮靜等作用，能夠降低血粘度，改善胃的血液循環，增加血流量，改善組織供氧，組織供氧改善了。其正常生理功能得以維持，損傷的組織得以盡快修復。

6.醫案共享

王某，男，58歲，2013年4月10日初診。主訴：反復胃脘嘈雜、隱痛3年伴納差泛吐清水10天。病史：患者3年前反復出現胃脘嘈雜，在我院就診，查胃鏡示：胃潰瘍（0.3cm多發），當時未行病理活檢，口服奧美拉唑及克拉霉素、阿莫西林三聯抗HP治療，患者服藥后癥狀緩解，期間時有發作，但飲食控制后能好轉，但半年前再次出現嘈雜伴隱痛不適、噯氣，納食減少，再次口服奧美拉唑并行胃鏡檢查提示慢性萎縮胃炎，病理檢查提示，胃竇中度不典型增生伴腸化?；颊哂诙嗵幘驮\，但上述癥狀難以控制，飲食稍有不當即發，今來我科就診面色白，形瘦，時有噯氣，泛吐清水，納差，劍突下刺痛，夜寐差，大便干難解，舌淡邊有紫氣，苔白微膩，舌下絡脈扭曲瘀暗，脈細澀。證屬氣虛血瘀，治當健脾益氣佐以活血，方選參苓白術散合丹參飲加減：

太子參20g 炒白術10g 白茯苓20g 扁 豆10g

炙甘草5g 淮山藥20g 紅 棗15g 藿 香10g

丹 參15g 葛 根10g 檀 香3g 砂 仁3g

當 歸10g 黃 芪20g 瓦楞子20g 九香蟲10g

（檀香、砂仁后下，瓦楞子先煎）*5劑

4月16日2診患者而訴疼痛緩解基本未發，大便暢解，飲食有增，時有噯氣，基本無泛吐清水，夜寐稍好轉，患者服之有效，上方去扁豆，加夜交藤15g，合歡皮10g*5劑。

后患者來云疼痛癥狀基本未作，納食香，大便暢，睡眠安。希望能以此方為丸藥長期服用，予10倍劑量做水蜜丸口服?；颊?0月因酒后受涼再次來院就診，建議胃鏡檢查提示慢性胃炎，病理：輕-中度淺表性胃炎伴淋巴組織增生，HP-。予上述方劑中加入生姜以驅寒，再服3劑，諸癥消失。

方中所用瓦楞子味咸、性平，歸肺、胃、肝經，主治頑痰膠結、胃酸泛痛、癥瘕痞塊，其可制酸止痛；太子參則可生津潤肺、氣陰不足、脾虛體倦；九香蟲活血行氣，可用于治療神經性胃痛、腰膝酸痛以及胸脘郁悶等癥；白茯苓具有健脾和胃、寧心安神的作用；當歸、丹參配合葛根可活血通絡、生津提神，其與諸藥配伍合用，可共奏益氣活血之功效。

胃為多氣多血之臟腑，易實易虛，氣病血病多見。本病以氣虛為本，血瘀為標。治當健脾為主，輔以行氣活血，脾旺則氣血生化有源，氣足則氣行，氣行則血行，氣血調和則病愈?；颊呓?年胃部病變，由胃竇中度不典型增生伴腸化轉為輕-中度淺表性胃炎伴淋巴組織增生，HP-，可見健脾活血在阻斷萎縮性胃炎進展中的重要性。

7.小結

綜上所述，慢性萎縮性胃炎的各種致病因素是直接導致血瘀證產生的重要的因素之一，該病血瘀以老年人居多，因其發病隨年齡增加而增長，久病者多，符合“久病必瘀”、“久病入絡”的中醫觀點。臨床表現以胃粘膜炎癥及胃腺萎縮的病理生理變化為基礎。常見胃脘痛、脹而有定處及食欲不振、惡心、噯氣等消化不良癥狀。在中醫學中該病屬“胃脘痛”、“痞滿”等范疇。其病位在胃，多涉及肝、脾、氣、血、寒、熱等各種致病因素，癥狀表現復雜，該病的病理演變規律為“因滯而虛”、“因虛致瘀”、“因瘀致萎”，病機為“本虛標實”，符合“久病必瘀”的演變規律。所以“久病必瘀”是慢性萎縮性胃炎的病機關鍵所在。

參考文獻：

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[3]樓煥進，夏陳偉.慢性萎縮性胃炎的病理診斷與中醫證型分析[J].中醫藥臨床雜志，2007，19（3）：283-284.