產后出血的臨床分析

胡巍

【摘要】目的：探討產后出血的臨床病因及治療措施。方法：對46例產后出血患者的臨床資料進行回顧性分析。結果：本組 46例患者采取保守治療治愈43例，經保守治療出血無法控制而行子宮切除3例，無死亡病例。結論：產后出血重在預防，必須加強產前篩查及孕期保健，一旦發現產后出血的跡象，及時準確的判斷引起產后出血的原因，并采取正確的治療措施，進行止血及補血搶救治療。

【關鍵詞】產后出血； 病因；治療；

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）01-0228-01

產后出血的發生率是衡量產科質量的重要標準之一[1]，是指胎兒娩出后24小時內出血量達到或超過500ml者[2]。是產科常見的嚴重并發癥，可繼發產褥感染、垂體功能低下以及貧血等，為孕產婦死亡的主要原因[3]。產后出血發病急且來勢兇猛，常常危及產婦的生命，所以正確處理產程，加強產前保健能夠有效的降低產婦的死亡率。我科于2014年1月～2015年10月收治46例產后出血病例，現總結報告如下

1 資料與方法

1.1一般資料 本組46例患者，年齡19～42歲，平均28.5歲；初產婦 43例，經產婦3例；出血量700～2500ml；所有患者均符合產后出血診斷標準。

1.2產后出血的診斷標準 產后出血是指胎兒娩出后24h內產婦失血量超過500ml。分娩24h后，在產褥期內發生的子宮大量出血，稱晚期產后出血[4]。

1.3產后出血的測量方法 陰道分娩：胎兒娩出后立即用聚血盆接血直到產后2h，用量杯測量后讀數據，用稱重法測量被血污染的紗布以及產單的血量，回病房后使用一次性計血量產婦紙稱重法測量產婦24h內的出血量；剖宮產：負壓瓶中除去羊水量+手術中紗布的稱重法測量，回病房后出血測量使用一次性計血量產婦紙稱重法測量產婦24h內的出血量。

2 結果

2.1 產后出血的病因 ：子宮收縮乏力34例、胎盤因素8例、軟產道損傷3例、凝血功能障礙1例。

2.2 轉歸：采取保守治療治愈43例，經保守治療出血無法控制而行子宮切除3例，無死亡病例。

3 討論

產后出血仍然是現在產科主要的并發癥及孕產婦死亡的原因之一 ，產后出血發生率為2%-3%。產后出血的原因子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、剖宮產出血和凝血功能障礙是產后出血的主要原因。子宮收縮乏力是產后出血的最常見原因，約占產后出血總數的70%。影響子宮收縮和縮復功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血，如產程過長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓病等；子宮因素如多次產、剖宮產史、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多等均可影響子宮收縮和縮復，是引起產后出血的原因；另外還與產婦過度緊張、臨產后休息不好、進食少等因素有關。胎盤因素為產后出血第二大因素。在第三產程，胎盤剝離不完全，胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入、胎盤殘留的發生率越高，發生產后出血幾率越高。分娩過程中產道撕裂可引起大量出血，產后檢查疏漏、縫合不徹底等也可引起產后出血。凝血功能障礙常發生于胎盤早剝、妊高征、子宮內死胎滯留、羊水栓塞等疾病中。

產后出血中以子宮收縮乏力的危害居首位，一旦出現子宮收縮乏力，要及時使用縮宮素。一線宮縮劑：縮宮素，是目前公認的預防和治療產后出血的首選藥物，主要通過與子宮催產素受體結合而發揮作用。當催產素受體密度無法改變時，無限制加大催產素用量，效果不佳。24h內總量控制在80～100IU。二線宮縮劑：前列腺素制劑，已普遍用于治療嚴重的產后出血，對于難治性產后出血可作為首選藥。直腸給藥效果最佳，但要注意此類藥物的副作用、禁忌證。在子宮收縮乏力不能被縮宮素和按摩宮體所改善時，就應用二線宮縮劑前列腺素制劑。對于繼發性宮縮乏力、巨大兒、多胎、羊水過多等胎兒娩出后預防性用卡前列腺素，很多研究已經證實了其作用。宮縮劑效果不佳時可依次采用填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法，要警惕因填塞不緊，宮腔內繼續出血而陰道不流血的假象。通過如上處理，若仍不能奏效可采取結扎子宮動脈，若再失敗結扎髂內動脈，結扎血管或填塞宮腔仍無效時，準確掌握子宮切除的指征，符合手術指征應立即行子宮次全切除術，不可猶豫不決而貽誤搶救時機。正確處理胎盤問題，陰道分娩中，胎兒娩出后，經靜脈滴注催產素，輕輕牽拉臍帶，按壓宮底，協助胎盤娩出。若20 min后胎盤尚未娩出，應警惕胎盤粘連或植入。出血不多，繼續給予按摩子宮；出血多，則需宮腔探查，人工剝離胎盤。剖宮產中，肌注加靜脈滴注催產素，按摩子宮，輕輕牽拉臍帶娩出胎盤，以代替手法剝離胎盤，可減少1/3的失血量。發現胎盤低置、粘連或植入狀態，需用血管鉗分批分次鉗夾剝離胎盤。有資料對手剝胎盤的傳統手術方式與加強宮縮后行分段鉗夾粘連部后剝離胎盤的兩種方式進行臨床資料對比分析，發現兩種處理方式術后的血紅蛋白和血細胞比容差異有統計學意義[5]。軟產道裂傷：胎兒胎盤娩出后，立即出現陰道持續流血，色鮮，應考慮軟產道損傷。下列原因皆可導致軟產道裂傷，如產程進展過快，胎兒過大，宮口未開全九過早使用腹壓致裂傷，保護會陰不當或助產手術操作不當，子宮破裂未及時發現等。治療措施：處理原則應徹底止血，止血的有效措施是及時準確地修補縫合。并按解剖結構層次縫合撕傷處，最常見的是宮頸裂傷和會陰、陰道裂傷，應及時縫合裂傷部位。軟產道血腫行血腫切口清除術，徹底止血。縫合后放置橡皮引流條或用碘仿紗布填塞壓迫止血，24～48h取出。凝血功能障礙的預防治療，產科并發癥如妊高征、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠合并血液系統疾病、妊娠合并急性病毒性肝炎等，皆可影響凝血，可導致彌散性血管內凝血。治療措施：除積極止血外，還應對病因治療，如血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應輸新鮮血或成分輸血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子，并及時補充血容量，最好輸入新鮮血液，同時改善微循環，糾正休克。

總之，產后出血是分娩期嚴重的并發癥，及時判斷出血原因，正確判斷產后出血量，應針對不同的情況，采取相應的治療措施，防止產科各種并發癥的發生。保守治療應適可而止，嚴格掌握子宮切除指征與時機，適時實施手術，只有這樣才能達到止血目的，而挽救了產婦的生命。

參考文獻：

[1]彭幼，汪新妮，肖翡英.產后出血91例臨床分析[J].現代醫院，2010，8（10）：34-35.

[2]樂杰，主編.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：224.

[3]張偉峰，王山米.不同年代產后出血 346例臨床特點分析[J].中國婦產科臨床雜志，2006，9（7）：336-338.

[4]顧燕芳.產后出血71例臨床分析[J].中國生育健康雜志，2010，4（21）：244-245.

[5]楊孜.剖宮產術中術后大出血的防范和處理[J].中國實用婦科和產科雜志，2008，24（10）：738-739.