神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈的文獻綜述

劉英秀

【摘要】近年來，國內(nèi)外圍繞頭暈問題進行了大量研究，本文綜述了近十年來關(guān)于頭暈發(fā)病的人群特征和易感因素等方面的調(diào)查研究論文及專家診治建議、指南，以明確頭暈的概念并對該病的病因、診斷思路及治療進行簡要分析。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科門診；頭暈；文獻綜述

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）01-0020-01

頭暈是臨床常見的癥狀，患病率和發(fā)病率高，是神經(jīng)內(nèi)科主要的就診原因之一。頭暈的病因復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，且缺乏客觀檢查診斷和鑒別診斷各種頭暈，因此，準(zhǔn)確把握頭暈的概念、根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征、快速在臨床進行篩查和診斷就顯得尤為重要。頭暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、內(nèi)科和精神科等眾多領(lǐng)域，某些頭暈確實會因患者表述不清或醫(yī)生問診缺乏經(jīng)驗而難以診斷，加之一些頭暈的發(fā)病機制尚末明確，因此給臨床頭暈的診治帶來了困難。

一，頭暈

頭暈是非特異的主觀癥狀，從臨床表現(xiàn)出發(fā)將頭暈分為頭昏、眩暈、平衡失調(diào)、暈厥前期4種情況，其中眩暈最為常見。研究表明，眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，而產(chǎn)生眩暈的主要結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)是各種原因所致的周圍前庭或中樞前庭系統(tǒng)障礙，故眩暈可分為周圍性和中樞性兩種，其中前庭周圍性眩暈約為前庭中樞性眩暈的4-5倍。在前庭周圍性眩暈的病因中，良吐陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病是最主要病因。前庭中樞性眩暈的病因繁多但相對少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘疾病及神經(jīng)退行性病變等。非眩暈性頭暈病因除涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和耳科疾病外，還可能由內(nèi)科（高血壓病、體位性血壓波動、糖尿病、心臟病、高脂血癥、貧血、發(fā)熱、感染、甲狀腺疾病）、精神科疾病（驚恐、抑郁、焦慮、軀體化障礙等）或藥物不良反應(yīng)等病因所致。眩暈是由半規(guī)管壺腹靖至大腦前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路不同部位的損傷，所致的功能下降、過強或兩側(cè)失對稱，所引起的運動性幻覺。平衡不穩(wěn)是由視覺、深感覺、小腦系統(tǒng)等部位損傷，導(dǎo)致外周傳入信息失真，所引起的一種在運動時自感身體搖晃和不穩(wěn)的一種錯覺。頭昏是由多種器質(zhì)、功能性疾病或長期勞累壓力等導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能弱化，而引起的一種持續(xù)性的頭腦昏沉或迷糊不清醒感。暈厥前期的發(fā)病機制與暈厥類似，分為神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥、體位性低血壓及直立不耐受綜合征、心源性暈厥（心律失常性暈厥、器質(zhì)性心血管疾病性暈厥）。

二，頭暈的正確診斷思路及常見檢查手段

正確的病史采集是頭暈診斷的關(guān)鍵，通過問診可以鑒別90%的患者屬特異性眩暈或是非特異性頭暈癥狀，同時可明確約70%-80%的眩暈病因。在問診時，應(yīng)注意了解癥狀程度和伴隨癥狀、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、誘發(fā)及緩解因素等臨床特征。

臨床常規(guī)使用經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）、頸部血管超聲（CA），磁共振血管成像（MRA）了解責(zé)任腦血管有無狹窄、畸形、內(nèi)膜增厚及血流速度減慢等；行頭顱計算機斷層掃描（CT）或頭顱磁共振成像（MRI）明確有無顱內(nèi)占位、腦卒中等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。前庭功能檢查：包含前庭脊髓反射系統(tǒng)的平衡功能和前庭眼動反射弧的眼震反應(yīng)（包括自發(fā)性眼震、位置性眼震和變位性眼震）兩大類。具體項目有眼震圖檢查（主要包括冷熱試驗和眼動功能檢查）和靜態(tài)平衡功能檢查等，近年來前庭誘發(fā)的肌源性電位、主觀垂直（水平）視覺檢查（針對橢圓囊病變）、動態(tài)視敏度檢查（可作為前庭功能及其康復(fù)訓(xùn)練療效的參考指標(biāo)）和等也逐漸應(yīng)用于臨床。

三，特殊的頭暈治療方法

1，對癥藥物治療

急性期治療包括前庭抑制劑及止吐藥物，該藥物主要用于急性發(fā)作期緩解癥狀，預(yù)防性應(yīng)用無效。目前臨床上常用的前庭抑制劑主要分為抗組胺劑（異丙嗦、苯海拉明等）、抗膽堿能劑（東蓑若堿等）和苯二氮類；止吐劑有胃復(fù)安和氯丙嗦等。前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機制的建立，因此不宜長期使用；前庭抑制劑不適合用于前庭功能永久損害的患者。心理治療可消除頭暈造成的恐懼心理和焦慮、抑郁癥狀，必要時可使用帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。此外，倍他司汀作為改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，歐洲一些隨機對照試驗研究證實其治療頭暈療效確切。

2，管石復(fù)位（手法復(fù)位）

后半規(guī)管及前半規(guī)管BPPV建議使用Semont或Ep1ey管石復(fù)位法；水平半規(guī)管BPPV建議使用Barbecue翻滾法。

3，前庭康復(fù)鍛煉

目前庭康復(fù)鍛煉在前庭周圍性眩暈疾病中的地位日益突出，它主要針對因前庭功能低下或前庭功能喪失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，以加速前庭康復(fù)的進程并改善康復(fù)水平為目標(biāo)，包括前庭一眼反射的眼動鍛煉和前庭一脊髓反射的平衡鍛煉。早期眼震存在，患者應(yīng)嘗試抑制各方向的凝視眼震，眼震消失后，即可開始頭一眼協(xié)調(diào)練習(xí)，患者應(yīng)嘗試平衡練習(xí)和步態(tài)練習(xí)，癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)加運動中的頭動練習(xí)，開始慢，逐漸加快。其目的是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺。常見的兩種體位訓(xùn)練方法包括直立位快速搖頭法（患者站立位或坐位，頭向前傾300，迅速向健側(cè)轉(zhuǎn)450，然后迅速轉(zhuǎn)向患側(cè)900，左右搖擺，直至眩暈消失，每天訓(xùn)練3次，堅持2周左右）及平臥位搖頭法（針對限制體位臥床患者，仰臥位，頭下墊枕，頭前傾300，家屬協(xié)助患者頭位向健側(cè)轉(zhuǎn)450，然后轉(zhuǎn)向患側(cè)900，左右轉(zhuǎn)動，直至眩暈消失）。

結(jié)語

綜上，頭暈為表現(xiàn)多樣、病因復(fù)雜的臨床常見就診原因，該病的正確診斷基于正確的診斷思路（通過仔細(xì)問診對頭暈癥狀的界定、對不同頭暈病因及發(fā)病規(guī)律的掌握）并進行針對性檢查，同時，臨床醫(yī)生需注該領(lǐng)域的研究進展以進行知識的更新，提高頭暈的正確診斷率，減輕病患痛苦。

參考文獻：

[1]何及等，頸性眩暈[J].中國實用內(nèi)科雜志.2011（06）

[2]吳子明等，前庭神經(jīng)炎的診治[J].中華耳科學(xué)雜志.2006（04）