歐亞七國長期護理保險制度分析

戴 衛 東

(浙江財經大學 公共管理學院，浙江 杭州 310018)

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歐亞七國長期護理保險制度分析

戴 衛 東

(浙江財經大學 公共管理學院，浙江 杭州 310018)

摘要：二十世紀隨著全球人口老齡化進程的加快，歐亞一些工業化國家為了應對老年人的失能風險先后頒布長期護理保險法案并付諸實施。近半個世紀的實踐證明，長期護理保險基本上是成功的，也是世界社會保障領域的一個重要制度創新，受到了其他人口老齡化國家和地區的廣泛關注。在對長期護理保險的概念、基本特征和經濟社會效益進行深入分析的基礎上，對其存在的問題給予了實事求是的評價，指出其在社會保障發展中的地位和作用，對我國人口老齡化及其養老保障制度建設有啟示意義。

關鍵詞：人口老齡化；長期護理保險；失能老人；養老保障；養老服務

進入二十世紀，工業化發達的國家相繼進入了人口老齡化社會。人到老年，一般都要面臨收入風險、疾病風險以及失能風險，前兩個風險，作為國家層面的制度安排，工業化國家已經有養老保險和醫療保險來應對，但如何應對由于人口老化而帶來的身體機能下降而導致越來越多的老年人生活不能自理的失能社會風險，成為擺在這些國家面前的一個難題。二十世紀六十年代后期以來，歐洲的荷蘭、法國①、德國、盧森堡和亞洲的以色列、日本、韓國②等七個國家先后建立了長期護理保險制度，較好地解決了這些國家社會老齡化帶來的養老服務保障危機。

一、長期護理保險的基本特征

所謂長期護理保險，即“國家頒布護理保險法律，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理，在一個比較長的時期內，需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發生的護理費用進行分擔給付”[1]8。雖然歐亞七國長期護理保險制度運行模式不盡相同，但它們之間仍存在以下共同特征。

(一)立法先行

歐亞七國在推行長期護理保險制度之前，都經過了反復、長期的論證才出臺了相關系列法律，這使得長期護理保險在運行時有法可依。例如，荷蘭在1967年通過了《特殊醫療支出法案》，法國于1975年頒布《老年人健康保險支出的國家標準》，1986年以色列國會通過《社區長期護理保險法》，德國在1994年、盧森堡在1998年分別通過了《長期護理保險法》，日本國會在1999年通過《老年介護保險法》，韓國也于2007年通過《老年長期療養保險法》。

(二)三方籌資模式

多元籌資渠道是社會保險制度的共同特征之一，以發揮“大數法則”的保險功能。在長期護理保險制度中，各個國家基本上都通過雇主、雇員的繳費以及國家財政補貼(或調劑金)的方式來建立長期護理保險基金，但各國長期護理保險的繳費率有所不同。荷蘭在1968年繳費率為0.41%，1998年繳費率為9.6%(由雇主與雇員分擔)，2008年繳費率是12.15%(雇主開始不需分擔繳費)[2]243。法國支付長期護理費用的國家自治團結基金會(CNSA)基金來自雇主和雇員的健康保險繳費以及稅收，雇員繳納個人工資的6.8%，雇主繳納雇員工資的12.8%[3]。以色列從2011年4月1日開始，雇主繳費率上升到雇員工資總額的0.09%，雇員繳費率則提高到月工資的0.14%，合計為0.23%，政府繳費率為0.02%以充實護理保險基金[4]。德國規定2008年7月1日后長期護理保險費率提高到1.95%，由雇主與雇員各承擔一半[2]37，聯邦政府在柏林設立長期護理保險儲備金作為調劑使用。在盧森堡工作或退休的每一個人都要繳納他們全部收入的1.4%作為長期護理保險稅，沒有最低和最高繳款水平，此外，國家財政預算還撥款14億歐元，約占長期護理保險費用的45%③。日本長期護理保險的被保險人需繳納保險費總額50%(65歲以上的第1號保險人每月從退休金中扣除保險費，40～64歲的第2號保險人的保險費由雇主與雇員分擔工資的0.9%)，另外公費負擔50%(中央政府占25 %，都道府縣和市町村各占12.5%)④。韓國2010年繳費率提高為6.55%，均由雇主與雇員各分擔50%(自由職業者由個人全部承擔)，中央財政負擔保險費預算收入額的20%[5]。

(三)建立失能等級評定與保險金給付水平掛鉤制度

長期護理保險與醫療保險不同，它需要對申請者的失能狀況進行評估，不同等級的失能程度享受不同的護理服務時間以及給予不同標準的保險金。目前以色列、德國和韓國的護理保險依據患者需護理的程度分為3個等級(德國正考慮將3個等級增加到5個等級)。法國依據失能程度的測量標準將老年人長期護理服務需求分為6個級別。日本長期護理服務分為：需要支援2級、需要護理5級，共7級。荷蘭一般根據每周接受服務的時間劃定8個服務等級。

(四)重視居家護理和社區護理

在各國長期護理服務提供體系中都很重視居家護理與社區護理，在“去機構化”呼聲中，這兩種服務方式漸漸成為全球絕大多數國家都在倡導的養老服務的主流模式，其既適應了老年人離不開熟悉環境的心理需求，也便利了老年人的護理場所，還避免了住院和護理機構的高昂費用問題。2008年盧森堡65歲以上被保險人中大約有7%在家中接受長期護理服務，接受機構護理的約占5%[6]。2009年韓國有1.1%的65歲以上老年人口在機構接受護理服務，有2.1%接受居家護理服務[5]。截至2010年，荷蘭共有超過60萬人依法享受了各類護理服務，其中約26萬人選擇在護理機構接受服務，約34萬人選擇在家中接受服務[7]。2010年德國65歲以上老年人有3.8%接受機構護理服務，而享受居家護理服務的老年人占7.6%[8]。2011年日本65歲及以上老年人中有2.8%接受機構護理服務，而接受居家護理服務的比例是9.8%[9]。

(五)民營機構逐漸成為長期護理服務供給體系的主流

荷蘭長期護理服務的提供者包括政府代理機構、非營利組織和營利性機構等。盡管政府一直在努力強化營利性機構的作用，但大部分的護理服務還是由非營利組織提供[10]。1988年以色列長期護理服務的70%是自愿非營利組織提供，18%是由營利組織提供，其余的由非營利組織提供，目前提供護理服務的非營利組織下降到37%，而營利組織提升到63%[11]。2000年德國正式護理服務體系中非營利機構占47%，營利機構占51%，而公共部門僅占2%[10]。日本長期護理服務供給體系由民間企業、護理服務協會和非營利機構組成[12]122。

(六)配套體系比較完善

長期護理保險的配套體系是指護理等級鑒定機構、服務供給遴選機構、護理員培訓機構以及質量監管機構等四個方面：①歐亞七國長期護理等級鑒定機構成員大多是醫生、護士、社會工作者和物理治療師等組成。如韓國等級評定委員由15名成員組成，其中7名成員由市長、郡守、區廳長推薦，并且要求必須要有1名以上的醫生，每個市、郡、區單位都設立等級評定委員會[13]。法國由專業的醫療社會機構(醫生、護士和社會工作者)對申請者進行評估，然后給出相應的服務等級和津貼標準[3]。盧森堡失能等級評估機構的健康專業人員大多是心理醫生、護士、物理治療師、職業治療師、社會工作者等，負責測試申請人的活動能力[14]。②服務遴選機構的職責是對服務機構的經營資質認定，如制定服務機構的準入條件，對申請機構的資產、規模、注冊、衛生、安全、管理人員及護理員的專業技能、資格認證等方面進行審核。③護理員培訓機構是對不同等級的護理員、有無資格認證的護理員制定不同的培訓方案，定期或不定期開展培訓學習，頒發培訓證書，如德國、日本和韓國。④質量監管機構包括行政垂直管理(定期檢查和回訪，如以色列[11])、行業監督(行業協會，如德國[15])以及系統外監督(第三方評估機構，如日本[16])。

二、長期護理保險制度的經濟社會效益

長期護理保險不僅是一個經濟社會政策，而且在一些國家是政黨政治博弈的產物[1]124-125，盡管如此，長期護理保險制度在歐亞七國的實施還是在經濟方面和社會方面帶來了良好效益。

(一) 老年人的生命質量得到了提高

老年人生命質量的提高可從老年人壽命的延長中體現出來，雖然老年人人均壽命的延長不僅歸功于長期護理保險制度這一因素，還受到經濟發展、醫療衛生水平提高等多種因素影響，但七國老年人預期壽命延長的現象從側面反映了長期護理保險制度實施的積極意義。2010年，荷蘭、法國、以色列、德國、盧森堡、日本以及韓國80歲以上老年人占總人口比例分別是4%、6%、3%、5%、4%、6.5%、2%⑤。而在20世紀70～90年代，這些國家人均壽命基本上在74～78歲之間⑥。法國實施由醫療保險支付老年人長期護理費用，其原因之一就是老年人因缺乏照料而自殺，據統計法國65歲以上的老年人平均每年有3千多人自殺，占法國自殺總人數的1/3，平均每天有9名老年人親手結束自己的生命[17]。

(二) 民眾的滿意度有較大的提升

民眾滿意度的提升表現在不僅接受長期護理服務的老年人滿意，而且受照料老人的家庭成員也表示滿意。德國在實施長期護理保險制度十幾年后，分別于2008年、2009年以及2012年做了三次包括居家護理、機構護理以及服務利用者的三方滿意度調查，2012年的調查報告顯示，公眾對長期護理服務的滿意度從2007年67%上升到2011年76%[18]，如果沒有引入長期護理保險制度，所帶來的相關問題可能會更大[19]54。日本厚生省也就日本民眾對護理保險制度評價做了調查，評價為“非常好”的比例為15.1%，認為“還可以”的人數占46%，其中減輕家里人護理負擔的效果最為理想，滿意度高達39%[20]。

(三) 緩解“社會性住院”現象

老年人由于慢性病等導致身體機能下降，處于失能或半失能狀態，如果沒有為其提供制度化的醫療保健服務和生活照料服務網絡，那么他們去醫院“占床”接受昂貴的醫療服務是一種迫不得已的選擇。日本推行長期護理保險制度的一個重要原因就是為了解決老年人群在醫院等醫療機構接受日常保健服務所花費的巨額醫療保險費用負擔。日本國民醫療費在1985～1994年，從16萬億日元增長到25.8萬億日元，增長了61.3%，平均每年增長6.1%⑦。采用長期護理保險制度可降低慢性病和失能老人去醫院“占床”、“賴床”的概率。

(四) 彰顯社會公平

當老年長期護理服務成為一種生活必需品的時候，無論是家庭成員還是專業的服務人員來承擔這些服務，都要以較高的人力資源成本作為代價，為防止老年人及其家庭為此而陷入經濟困境，歐亞各國長期護理保險制度在實施過程中對貧困者和收入低于一定標準的國民都實行了保險費減免政策。如荷蘭的合作付費制度規定如果受益者(或夫婦)月收入水平低于規定的下限，其付費的一部分就會被免除[10]。日本對于年收入不滿18萬日元的第1號被保險人，實行5個等級的繳費減免政策[12]28。韓國也規定，低收入者的個人負擔部分減半，國民最低生活保障受助老人不用自付，無償享受護理保險[13]。德國護理保險法律規定，失業保險金、失業救濟金、遷入救濟、生活費津貼和老年臨時津貼領取者由聯邦勞動廳支付全部保險費[14]68。法國規定失能者雇人長期護理服務時，每年最多可以減免10000歐元所得稅，而對于年齡達到70歲以上的失能者，在機構接受長期護理服務時，不僅可以免除健康保險納稅，而且還可以每年減免最高額為2500歐元的所得稅，對于照料家庭成員的人，也有特定稅收減免政策[3]。

(五) 創造就業崗位

推動老年服務產業發展的同時可以創造新的就業崗位，2000～2009年荷蘭參與衛生勞動力市場的護理人員超過24萬，2009年護工占總護理人員的比例為73%⑧。2009年德國專業護理服務人員達80多萬，此外還有40多萬家庭成員參與照料服務[19]76。法國的護理機構中有14萬全日制護士以及護工，其中92%是婦女[21]。65歲及以上人口的護理床位數量/千人也是衡量長期護理產業規模的一個重要指標，2007年德國和盧森堡護理床位數/千人分別為48、49，2008年荷蘭、以色列、日本和法國護理床位數/千人分別是69.5、42、26.3、52，2009年韓國護理床位數/千人為14⑨。

三、長期護理保險制度存在的問題

雖然歐亞七國實施長期護理保險制度帶來了經濟與社會的良好效益，但是分析制度運行的整個過程可以發現其中存在著一些問題。

(一)地區之間的負擔差距過大

日本在長期護理保險實施過程中，地區之間成本(繳費)-收益(給付)存在著嚴重的不公平現象，具體表現在：一是地區間護理保險繳納費用的差異，2003年4月～2005年4月的第二期護理保險事業運營期間，北海道鶴居村的保險費用是千葉縣下總町的3.4倍，而沖繩縣高出茨城縣1.8倍。二是地區間護理保險給付費的差異，2003年日本九州等地區平均保險給付費用較高，而日本關東等地區的平均保險給付費用較低，從市町村來看，最高的沖繩縣與那國町比最低的千葉縣下總町高4.6倍之多[20]。法國家庭保健服務的津貼在各市鎮之間亦是明顯的不平等，不同市鎮之間相差數倍[3]。

(二)個人及企業負擔較重

從歐亞七國長期護理保險三方籌資模式可以看出，個人繳費率較高的國家依次是荷蘭、法國、盧森堡以及德國，企業繳費負擔較重的是法國、德國和日本。日本的企業也因此受到較大影響，日本企業的實際運營狀況同護理保險事業開展時期的利益相比，超出預計獲利的企業占10%，達到預期獲利的企業占32%，比預期收益要低的企業占58%⑩，可見企業實際利潤與利潤預期相比，二者相差較大。

(三)支付方式的兩難選擇

理論上，提供長期護理保險制度的目的是為了解決失能老年人的服務缺失問題，但在實踐中由于不是每個地區都能提供服務，現金補貼又不得不成為另一種支付方式。以色列護理保險法規定，如果有護理需求的老年人享受不到護理服務，可以以津貼的形式代替，但調查中有80%更愿意接受服務，而不要津貼[22]。韓國等其他國家也同樣面對這樣的困境。

(四)服務質量有待進一步提高

德國長期護理保險法案第113b條規定，建立質量保證仲裁機構，其主要任務是處理保險方與服務提供者之間的費用糾紛，卻沒有關于護理服務質量糾紛問題的仲裁規定[2]62-63。韓國擔當服務體系組織與提供的護理管理職能沒有被公認，所以服務連接體系的介入無法展開，也沒有做到專業化水平[23]。以色列有些護理服務機構常常違反法律，降低法律賦予護工的一些社會利益，結果護工們工作積極性不高，沒有動力去提高工作效率[24]。

四、長期護理保險制度的歷史地位

考察歐亞七國長期護理保險制度的發展，在世界社會保障的歷史進程中與其他社會保險制度相比，其歷史地位具有以下特質。

首先，長期護理保險制度是社會保障領域應對服務保障與精神保障風險的一種制度創新。人類的社會保障史從17世紀初的“濟貧”到19世紀80年代的社會保險階段再到20世紀30～40年代的美國《社會保障法》以及英國福利國家建設階段，一步一步地從無到有、從單項到綜合地發展成現代社會保障體系。而長期護理保險制度則彌補了經濟保障功能的不足，邁向了運用社會保險來解決服務保障與精神保障的新階段。

其次，長期護理保險現收現付的基金運作模式避免了積累制與部分積累制的風險。一方面，現收現付制克服了積累制和部分積累制基金的代內分配特點，真正發揮了代際之間基金互濟的功能；另一方面，在一定程度上破解了現收現付制不能應對人口老齡化的觀點。雖然在人口老齡化程度不斷加重的一些國家出現了財政支出增長較快的趨勢，但越過了這個階段公共財政支付能力還處在可控范圍之內。

第三，回歸家庭和社區的倡導奠定了世界銀行養老保障“五支柱體系”的基礎。歐亞七國幾乎都是無一例外地在推行長期護理保險之際，提出“居家護理優先”的理念，主張運用社區資源加強失能預防與康復的措施。正是結合各國的實踐，世界銀行由1994年提出養老保障“三支柱體系”[25]，2005年擴展為“五支柱體系”[26]，其中就包括家庭成員和代際之間的互助保障這一支柱。

最后，在法律上承認家庭成員在家庭內部的勞動具有社會價值，國家給予經濟補償。這打破了東方儒家傳統“孝”文化的理念，家庭成員之間的照料服務是無償勞動也是親情行為的一種表現。例如，德國護理保險法規定，從事家庭成員護理致使每周工作時間少于30小時的護理人，護理保險除了為他們提供護理津貼外，還為他們繳納法定養老保險費，2008 年護理保險法改革更加強了對家屬護理的支持措施。日本介護保險也對因照料父母而休業1～3月的人，補助家屬護理津貼。

注釋：

①嚴格地說，法國沒有實施真正意義上的長期護理社會保險。目前，法國老年人在家庭和療養院接受護理服務的費用主要是通過醫療社會保險來支付的。從立法角度看，法國至今還沒有出臺關于長期護理社會保險的法律法規。

②在日本，長期護理保險被稱之為“介護保險”。在韓國，長期護理保險被稱之為“老年人長期療養保險”。

③參見歐洲委員會：《盧森堡社會保障系統》(http://ec.europa.eu/employment_social/missoc/2004/012004/lu_en.pdf)。

④參見日本國立社會保障人口問題研究所：《日本社會保障制度簡介》(內部資料)(2007年，第24頁)。

⑤參見OECD Labor Force and Demographic Database(2013) (http://www.oecd.org/els/health-systems/PolicyBrief-Good-Life-in-Old-Age.pdf)。

⑥參見The World Bank.Life expectancy at birth.(http://data.worldbank.org/indicator)。

⑦參見日本厚生勞動省：《2007年日本厚生勞動白皮書》(http://www.mhlw.go.jp/)。

⑧參見世界衛生組織：《2010年世界衛生統計》(http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2010/zh/)。

⑨參見OECD(2011)：Help wanted? Providing and paying for long-term care(http://www.oecd.org/els/health-systems/help-wanted.htm)。

⑩參見日本厚生勞動省：《平成20年介護事業經營實態結果之概要》(http://www.mhlw.go.jp/)。

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[責任編輯周莉]

中圖分類號：F840.67

文獻標志碼：A

文章編號：1009-3699(2016)01-0012-05

作者簡介：戴衛東，浙江財經大學公共管理學院教授，博士，主要從事社會保障研究.

基金項目：國家社會科學基金項目(編號：14BSH126)；教育部人文社會科學研究規劃基金項目(編號：13YJA840001).

收稿日期：2015-11-17