STAF及LADS評分篩查急性缺血性腦卒中患者合并心房顫動的臨床研究

袁振華　關景霞　盧祖能

430060　武漢大學人民醫院神經內科[袁振華　關景霞　盧祖能(通信作者)]

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STAF及LADS評分篩查急性缺血性腦卒中患者合并心房顫動的臨床研究

袁振華關景霞盧祖能

430060武漢大學人民醫院神經內科[袁振華關景霞盧祖能(通信作者)]

【摘要】目的探討STAF評分(score for the targeting of atrial fibrillation)及LADS評分(1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking)對急性缺血性腦卒中患者合并心房顫動(AF)的篩查價值。方法納入2013年12月～2014年12月就診于本科且臨床診斷為急性缺血性腦卒中的患者，記錄人口學信息、入院后首次美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)，以及普通和/或長程心電圖、心臟彩超、頭頸部血管評估等檢查結果。分別對所有患者進行STAF及LADS評分，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，以確定STAF和LADS評分診斷AF的最佳截斷點，計算出各自的靈敏度與特異度。結果共納入331例患者，其中男211例，女120例，年齡31～92歲，平均年齡(64±3.5)歲。STAF評分診斷AF的ROC曲線下面積為0.940，以STAF評分≥5分作為最佳截斷點，STAF評分的靈敏度與特異度分別為91.89%、87.16%。LADS評分診斷AF的ROC曲線下面積為0.844，以LADS評分≥4分作為最佳截斷點，LADS評分的靈敏度與特異度分別為71.62%、87.16%。ROC曲線下面積STAF評分大于LADS評分，二者間有明顯差異(P<0.005)。結論STAF評分及LADS評分對急性缺血性腦卒中患者是否合并AF具有較好的預測價值，且STAF較LADS評分準確性更高。

【關鍵詞】STAF評分LADS評分急性缺血性腦卒中心房顫動

在中國缺血性腦卒中發病率高，危害性大，治療手段卻很有限。靜脈溶栓在臨床的應用曾使得廣大神經科醫生深受鼓舞。但是，對于因顱內大血管近端閉塞所致的缺血性腦卒中患者，靜脈溶栓治療效果不佳，而此類患者卻占據所有前循環缺血性腦卒中患者的三分之一[1]。近來有關血管內治療的研究彌補了這一不足。但終究難以突破時間窗窄這一瓶頸。因此，針對缺血性腦卒中的近遠期二級預防，仍是臨床實踐中的重要內容。

心房顫動(atrial fibrillation, AF)作為缺血性腦卒中最為重要的獨立危險因素之一，其所致的腦卒中風險是竇性心律患者的5倍[2-3]。缺血性腦卒中后AF的篩查十分重要，因為啟動口服抗凝治療可減少66.6%的復發風險[4-5]。而且，抗凝治療較之抗血小板治療，能夠額外減少40%的復發風險[6]。但是，AF的臨床表現形式多樣，可分為陣發性、持續性、永久性，尤其是陣發性AF持續時間短，癥狀不典型，臨床上難以捕捉。

對于原因不明確的缺血性腦卒中患者， 是否合并AF的風險評估， 2009年Suissa等[7]提出了STAF(score for the targeting of atrial fibrillation)評分方法； 2010年Malik等[8]提出了LADS(1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking)評分方法。 隨后， Horstmann等[9]、 劉小艷等[10]分別對STAF評分進行了臨床驗證， 但其研究結果存在較大差異； 另外， LADS評分是否適用于中國人群尚未見報道。 本研究旨在初步驗證STAF及LADS評分， 對缺血性腦卒中患者合并AF的篩查價值， 并進行二者間準確性的比較。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為單中心、回顧性研究。收集2013年12月~2014年12月期間，于武漢大學人民醫院神經內科住院診治的急性缺血性腦卒中患者。納入標準：(1)首次發病；(2)發病在5天以內；(3)符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準[11]，且經顱腦CT和/或MRI檢查證實存在此次發病的責任病灶。排除標準：(1)既往有腦梗死病史；(2)既往有腦出血病史；(3)心電圖、心臟彩超、頭頸部血管評估等輔助檢查不齊全。

1.2STAF評分和LADS評分

記錄患者入院后人口學信息、首次美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、發病前1年吸煙史以及心臟彩超、普通和/或長程心電圖、頭頸部CTA(Computed Tomographic Angiography)、經顱多普勒超聲(Transcranial Doppler, TCD)、顱腦MRI(Magnetic Resonance Image) 等信息。根據急性腦卒中Org 10172治療研究(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST)分型[12]，對入組的所有患者進行缺血性腦卒中病因分類。然后，分別對所有患者進行STAF評分(表1)以及LADS評分(表2)，以患者心電圖檢查提示AF或既往有AF病史為標準，繪制受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線確定STAF及LADS評分診斷AF的最佳截斷點，分析各自診斷價值，并進行二者間準確性的比較。

表1　STAF評分[4]

注：*血管病因“否”的定義：TOAST分型中無近段血管狹窄≥50%的證據，無臨床-影像學腔隙性梗死(小血管病變)的證據，無癥狀性血管夾層的證據

1.3統計學處理

采用SPSS 20.0軟件。采用ROC曲線確定STAF及LADS評分診斷AF的最佳截斷點，并計算此時的靈敏度與特異度。同時應用Z檢驗對兩種評分進行ROC曲線下面積的比較(準確性比較)。

表2　LADS評分[5]

注：LADS評分是對953例缺血性腦卒中和TIA患者分析后，提出以左心房直徑、年齡、卒中/TIA、吸煙為參數篩查AF的評分

2結果

2.1一般情況

共納入331例患者(表3)，男性211例，女性120例，年齡31～92歲，平均64±3.5歲。完成常規心電圖檢查331例(100%)，長程心電圖(Holter)198例(59.8%)，顱腦MRI平掃+T2flair+DWI檢查325例(98.2%)，TCD檢查315例(95.2%)，頭頸部CTA檢查105例(31.7%)，經胸超聲心動圖331例(100%)，經食道超聲心動圖10例(3.0%)。

表3　患者臨床基本情況(n=31)

2.2TOAST病因分型

大動脈粥樣硬化性114例(34.45%)，心源性栓塞71例(21.45%)，小血管閉塞型73例(21.45%)，其他明確病因所致腦梗死19例(5.74%)，原因不確定的腦梗死54例(16.31%)。

2.3STAF及LADS評分

2.3.1預測房顫見表4～5

2.3.2ROC分析

STAF評分診斷AF的ROC曲線下面積為0.940，其最佳截斷點為4.5，即STAF≥4.5分者為

表4　STAF分級評分預測AF的例數

注：STAF評分≥ 5的缺血性腦卒中患者共101例，其中68例有AF，33例無AF；STAF評分< 5的缺血性腦卒中患者共230例，其中6例有AF，224例無AF

表5　LADS分級評分預測AF的例數

注：LADS評分≥ 4的缺血性腦卒中患者共86例，其中53例有AF，33例無AF；LADS評分< 4的缺血性腦卒中患者共245例，其中21例有AF，224例無AF

AF患者；LADS評分診斷AF的ROC曲線下面積為0.844，其最佳截斷點為3.5，即LADS≥3.5分者為AF患者(圖1)。

圖1 STAF評分及LADS評分診斷AF的ROC曲線

STAF評分、LADS評分各截斷點的靈敏度及特異度見表6。

表6　STAF及LADS評分各截斷點的靈敏度及特異度

2.4STAF評分與LADS評分準確性的比較

STAF評分ROC曲線下面積(0.940)大于LADS評分ROC曲線下面積(0.844)，經Z檢驗，具有明顯差異(P<0.005)。

3討論

缺血性腦卒中是常見病、多發病，其防治是神經內科臨床實踐中的重點。2010年INTERSTROKE研究顯示，10大危險因素解釋了90%的缺血性腦卒中，若能夠控制好這些危險因素，缺血性腦卒中的發病率將會顯著降低[13]。然而缺血性腦卒中的危險因素繁多，病因復雜，如何做到有針對性的預防是我們工作中的難點。

國外TOAST分型中，心源性栓塞占據20%[14-15]，而中國國家卒中登記(Chinese National Stroke Registry)研究的結果顯示[16]，在中國住院的缺血性腦卒中患者僅有不到7%被診斷為心源性腦卒中。如此大的差異不能僅僅歸于人種的差異，這其中與陣發性AF的漏診以及對其關注不足密切相關。本研究結果顯示,心源性栓塞71例(21.5%)，與國外研究結果基本一致。這可能得益于近年來對心源性栓塞認識程度的提升。

近年來，隱源性腦卒中已成為國內外研究的熱點。多項研究提示，陣發性AF可能與隱源性腦卒中密切相關。Gladstone等[17]將572例隱源性腦卒中患者隨機分為2組，實驗組患者進行為期90天的無創心電監測，對照組常規進行24小時長程心電監測，結果顯示實驗組新發現持續30 s以上的AF患者占據16.2%，明顯高于對照組的3.2%。Daniel等[18]對156例隱源性腦卒中患者進行長期移動遠程心電監測，其中陣發性AF的發現率隨著監測時間的延長而明顯提升：48 h(3.9%)、7 d(9.2%)、14 d(15.1%)、21 d(19.5%)。 Luciano等[19]對多項研究進行系統性綜述發現，缺血性腦卒中患者的AF發現率分別為7.7%(第1期)、5.1% (第2期)、10.7%(第3期)、16.9%(第4期)，且總體發現率為23.7%。2014年美國AHA/ASA發布的缺血性腦卒中及TIA二級預防指南[20]建議：對于發生過急性缺血性腦卒中或TIA，沒有其他明顯病因的患者，為明確是否存在房顫，在發病6個月之內進行長時間(大約30 d)心電監測是合理的。然而，對所有原因不明的缺血性腦卒中患者均進行長期的心電監測在臨床實踐中難以實施且收效甚微。

2009年Suissa等單中心、回顧性分析了456例缺血性腦卒中患者的相關資料，提出了評估急性缺血性腦卒中患者合并AF風險的新方法(STAF評分)，以STAF評分≥5診斷AF，其特異度及靈敏度分別為89%及88%[8]。2010年Shaneela Malik等單中心、回顧分析了953例缺血性腦卒中患者的相關資料，提出了另外一種有別于STAF評分的新方法(LADS評分)，以LADS評分≥4診斷AF,其靈敏度及特異度分別為85%及53%[9]。STAF及LADS評分的提出者們認為，STAF≥5分、LADS≥4分的缺血性腦卒中患者應該高度懷疑合并AF，可供廣大臨床工作者選用。

本研究通過繪制ROC曲線發現，STAF及LADS評分各自的最佳截斷點分別為4.5和3.5，由于實際評分只能是整數，故STAF及LADS評分的最佳截斷點分別取5和4。本研究所得出的最佳截斷點與評分提出者的研究結果一致。以最佳截斷點所得出的兩評分的靈敏度與特異度分別為91.89%、87.16%；71.62%、87.16%。前者結果與國外研究基本一致，后者與國外研究差異較大。關于兩評分之間準確性的比較，STAF評分較LADS準確性更好，即STAF評分對缺血性腦卒中是否合并AF診斷價值更高。單純從二者的統計學分析結果來看，STAF評分在預測AF方面準確性更高,更有優勢。但全面評估二者，發現二者各有優缺點，在臨床實踐中應給予同等重視。仔細研讀兩種評分的各個項目并就具體患者親自實踐，發現二者操作的難易程度有很大差別。LADS評分項目相對簡單，僅需通過詢問病史及心臟超聲檢查即可獲得，而STAF評分需要通過臨床查體(NIHSS評分)、繁多的輔助檢查以及專業的腦血管病知識才可獲得。由此可見，STAF評分相比于LADS評分對神經內科醫生有著更高的專業要求，LADS評分相比于STAF評分操作簡易、穩定性高，適于全國各級醫院推廣使用。

本研究是單中心、回顧性研究，同時簡陋的研究條件、寬泛的入選人群在一定程度上影響了結果的準確性及可靠性。主要表現在，樣本量較少，且并非所有患者均行頭頸部CTA及24 h長程心電圖檢查；回顧性研究，缺乏對患者的進一步跟蹤隨訪。本研究將繼續努力，擬行多中心、前瞻性研究，以期對STAF評分及LADS評分作進一步評價，以便能夠得到更為準確的結果。通過認真分析兩評分的研究過程發現，作者們采用幾乎相同的統計學方法提出了兩個差別較大的評分項目，故期待中國的研究者們通過國人的數據庫提出準確性更高、更適于中國人群的新方法。

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(2015-10-21收稿2015-11-23修回)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.006

STAF and LADS score for screening atrial fibrillation in patients with acute ischemic stroke: a clinical researchYuanZhenhua,GuanJingxia,LuZuneng.DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】ObjectiveTo study the value of STAF (score for the targeting of atrial fibrillation) and LADS (1eft atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, smoking) for screening atrial fibrillation (AF) in patients with acute ischemic stroke in China.Methods331 consecutive patients with acute ischemic stroke referred to our department between Dec, 2013 and Dec, 2014 were enrolled, and the demographic information, the first-time National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score after permission and the results of the vascular assessment of head and neck were collected. Every patient was evaluated by STAF score and LADS score respectively. Then according to the results, the receiver operator characteristic (ROC) curve to ascertain the optimal cutoff to screen AF was drew. At last, the sensitivity and specificity of STAF score and LADS score was calculated respectively, and the comparison of diagnostic accuracy between them was made.ResultsA total of 331 patients were collected, there were 211 males and 120 females, the age ranged from 31 years to 92 years, averaged (64±3.5) years. The area under the ROC curve of STAF score to screen AF was 0.940. The sensitivity and specificity of the STAF score were 91.89% and 87.16% respectively when the optimal cutoff was 5. The area under the ROC curve of LADS score to screen AF was 0.844.The sensitivity and specificity of the STAF score were 71.62% and 87.16% respectively when the optimal cutoff was 4. The area under the ROC curve of STAF is larger than LADS and they had significant difference (P<0.005).ConclusionSTAF score and LADS score are both suitable for Chinese population, they had a good screening value for atrial fibrillation in patients with acute ischemic stroke. Meanwhile, STAF score is better than LADS score in accuracy.

【Key words】STAF scoreLADS scoreAcute ischemic strokeAtrial fibrillation

【中圖分類號】R749.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)01-0021-05

基金項目：湖北省衛計委重點項目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應用基礎研究計劃項目(2015060101010047)；國家自然科學基金資助項目(項目批準號為81301010)