糖尿病患者發生低血糖腦病的預后影響因素分析

李碧峰　侯憲云　張輝亮

511470　廣州市南沙區第六人民醫院內科(李碧峰　侯憲云)，檢驗科(張輝亮)

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糖尿病患者發生低血糖腦病的預后影響因素分析

李碧峰侯憲云張輝亮

511470廣州市南沙區第六人民醫院內科(李碧峰侯憲云)，檢驗科(張輝亮)

【摘要】目的探討影響低血糖腦病預后的因素。方法根據標準將2011年1月~2014年9月收治的86例低血糖腦病患者納入研究，經神經功能缺損評分(NIHSS)、靜脈注射推60 mL 50 %高滲糖、血糖檢測及其他必要治療后觀察患者的預后，分析影響患者預后的因素。結果對低血糖腦病預后相關的影響因素進行非條件Logistic回歸分析顯示，與該病預后相關的因素有4項：高齡、發病時血糖水平高、低血糖持續時間長、腎功能異常。結論影響低血糖腦病患者預后的因素有患者年齡、低血糖的程度、低血糖持續的時間及患者的腎功能，要改善低血糖腦病患者的預后，必須及早發現及糾正低血糖，同時改善腎功能。

【關鍵詞】低血糖腦病預后影響因素

低血糖腦病是指由于各種原因引起嚴重的低血糖(男性<2.78 mmol/L，女性<2.5 mmol/L，嬰兒和兒童<2.22 mmol/L﹚，繼而引起的以交感神經興奮和中樞神經系統功能障礙為突出表現，表現為意識障礙、精神行為異常、癇樣發作或神經系統局灶損害體征等的綜合癥[1-3]。該病的高發人群是糖尿病患者和老年人，隨著我國人口老齡化，糖尿病患病率增加，低血糖腦病的發病率均呈逐年上升趨勢。若低血糖腦病處理時機和措施不當，會使患者進一步處于危險之中，導致殘疾甚至死亡。為了提高療效改善預后，本研究采用病例對照方法對2011年1月~2014年9月在本院確診的86例低血糖腦病患者的預后及其影響因素進行分析與評價。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究根據標準納入2011年1月~2014年9月就診于本院的86例低血糖腦病患者，主要為本院急診科、內分泌科和神經內科的住院患者，其中男38例，女48例，年齡37～79歲，平均年齡(62±17.2)歲。86例患者均有糖尿病史，糖尿病病程5～13年，平均病程(9.0±2.7)年，均口服降糖或皮下注射胰島素(格列苯脲或消渴丸或二甲雙胍+消渴丸或格列本脲+二甲雙胍或胰島素)。

低血糖腦病病程2 h～3 d，平均14 h。腎功能正常67例，腎功能不全19例。發病時血糖水平：42例≤2.8 mmol/L，32例≤2.0 mmol/L，12例≤1.0 mmol/L。患者均有不同程度的神經精神癥狀，其中淺昏迷16例，中度昏迷8例，明顯煩躁不安、多語24例，抽搐6例，反應遲鈍32例。

1.2相關指標檢測和記錄

患者入院后均行血糖監測，血糖水平均降低至0.5～2.8 mmol/L，平均血糖水平(1.7±1.0) mmol/L，并行顱腦CT、腦電圖及頭顱MRI檢查包括[彌散加權成像(DWI)檢查]排除糖尿病性腦血管病。一旦確診低血糖腦病，立即采用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)[4]，分數記為n1，根據分數大小評價神經功能，同時靜脈注射推60 mL 50%高滲葡萄糖、必要時給予持續靜脈輸10%高滲葡萄糖，治療過程中每小時進行次血糖水平檢測，使患者治療后血糖水平維持在7～10 mmol/L。

在低血糖腦病糾正之前，為糾正并保持血糖水平穩定(保持3 d)，每天靜脈輸100 mg強化可的松，再次做NHISS評分分數記為n2, 根據分數大小評價療效，分別計算預后好與差的發生率：R=(n1-n2)/n1×100%。預后判定標準：以R=50%為界限值，當R≥50%說明預后好，相反當R<50%說明預后差。

調查記錄患者的一般資料，包括患者的年齡、性別、體重指數，是否有飲酒史、吸煙史，是否有高血壓病史、高脂血癥史、糖尿病家族史和發病時血糖水平、低血糖持續時間、腎功能是否異常等。

1.3統計學處理

應用SPSS 20.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸，P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

預后好的患者在治療前頭顱MRI檢查包括[彌散加權成像(DWI)]顯示中樞神經系統彌漫性受損的有海馬、基底節、胼胝體、大腦皮質；預后差的患者在治療前頭顱MRI檢查包括[彌散加權成像(DWI)]顯示中樞神經系統彌漫性受損的有尾狀核部、內囊后肢、大腦皮質、基底節等。經過治療后預后好的患者頭顱MRI檢查包括[彌散加權成像(DWI)]顯示大部分患者表現恢復正常，而預后差的患者頭顱MRI檢查包括[彌散加權成像(DWI)]顯示有不可逆病灶或彌漫性受損。預后好57例(66.3%)，預后差29例(33.7%)。預后差的患者頭顱MRI顯示有9例不可逆病灶，其他仍表現為彌漫性受損(圖1)。

圖1 胼胝體DWI像擴散受限(壓部最明顯,箭頭所示),皮層下白質出現瘀點(箭頭所示),還有放射冠、內囊(箭頭所示)以及腦干上部背外側的DWI高信號

單因素分析顯示，假設的會影響預后的因素中有7項因素(年齡、發病時血糖水平、低血糖持續時間、體重指數、高血壓病史、高脂血癥史、腎功能)在預后好與預后差的患者間存在統計學差異，P<0.05(表1)。對它們進行賦值(表2)，進行多因素分析。

多因素分析：應用非條件Logistic回歸對差異有統計學意義的7項影響因素進行分析，建立腎功能異常、高齡、大BMI等主要危險因素的多元Logistic回歸模型，多因素Logistic回歸分析顯示，與預后相關的因素有4項：高齡、發病時血糖水平高、低血糖持續時間長、腎功能異常(表3) 。

表1　患者的一般情況與其預后情況

表2　各因素分組與賦值說明

表3　多因素非條件Logistic回歸分析

3討論

中樞神經不同部位對缺氧、中毒和代謝異常等全身有害因素的敏感程度不同，大腦對低血糖十分敏感，尤其左大腦半球更易受低血糖影響[5]。而小腦對葡萄糖的轉運比其他部位更有效，丘腦、腦干在低血糖時ATP水平較其他部位高[6-7]，所以低血糖腦病主要累及大腦皮質及皮質下中樞。低血糖腦病主要累及的區域及累及順序根據腦細胞的發育進化程度，當血糖水平被恢復后大腦恢復順序與累及順序相反，最先恢復的是植物神經中樞，繼而相繼恢復下丘腦、基底節、網狀結構、邊緣系統及大腦皮質。

頭顱MRI檢查中彌散加權成像(DWI)在診斷低血糖腦病具有重要意義，MRI可以直接作出橫斷面、矢狀面、冠狀面原生三維斷面成像而無需重建就可獲得多方位的圖像，不需注射造影劑也不會產生偽影，無電離輻射，對機體沒有不良影響，DWI是目前惟一能夠檢測活體組織內水分子擴散運動且較靈敏的無創方法[8]。本研究結果顯示，預后好的患者在治療前頭顱MRI檢查中彌散加權成像(DWI)顯示中樞神經系統彌漫性受損的有海馬、基底節區、胼胝體、大腦皮質；預后差的患者在治療前頭顱MRI檢查彌散加權成像(DWI)顯示中樞神經系統彌漫性受損的有尾狀核部、內囊后肢、大腦皮質、基底節等。經過治療后預后好的患者頭顱MRI檢查中彌散加權成像(DWI)顯示大部分患者表現恢復正常，而預后差的患者頭顱MRI檢查中彌散加權成像(DWI)顯示有不可逆病灶或彌漫性受損。

人腦的正常生理功能依賴于足夠而持續的能量供應，大腦耗糖量占全身供給量的25%，而血液中的葡萄糖有氧氧化是腦組織的能量主要來源。低血糖腦病是由于血液中葡萄糖水平嚴重低于正常值界值，使腦組織持續一段時間能量缺乏導致神經中樞功能紊亂而所引起一系列的臨床表現[9]。如果血糖水平過低(1.2～1.7 mmol/L)持續1～2 h以上，大腦的葡萄糖供應不足，機體即自動代謝氧化大腦神經元結構成分(為脂類與蛋白質)，造成大腦永久性損害[10]。有報道稱，由于低血糖導致的昏迷，若持續時間短于90 min則腦功能還可以恢復致正常，然如果昏迷時間>6 h則腦細胞將受到不可恢復正常的損害，且將持續到死亡[11]。故在患者低血糖時首選的急癥處理是迅速補充葡萄糖，如果患者的血糖水平持續在極低水平，需要盡早減低低血糖的嚴重程度及持續時間,僅補充葡萄糖已不夠，需要盡早給予腎上腺皮質激素(氫化可的松、胰高血糖素等)，以改善預后。

本研究對低血糖腦病預后相關的影響因素進行非條件Logistic回歸分析顯示，與該病預后相關的因素有4項：高齡、發病時血糖水平高、低血糖持續時間長、腎功能異常。

年青患者在發生低血糖時，機體的正負反饋靈敏，交感神經興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和胰高血糖素的分泌加快且增加，促進肝糖原分解，可快速對抗胰島素糾正低血糖癥從而使血糖水平升高。血液中葡萄糖水平過低時，神經元及神經膠質細胞功能下降，產生自由基的系統及清除自由基的功能出現異常，對于老年人來講，由于機體結構和功能的變化，體內產生的自由基增多而清除自由基能力減弱[12]，對機體的影響以神經系統為主，尤其是腦組織和交感神經，所以年青患者的預后比老年患者預后好。

有研究報道表明，沒有服用抗高血壓病藥物的患者，發生低血糖的概率是1.51%，顯著低于服用抗高血壓病藥物的患者的2.76%，但經校正混雜因素性別、年齡、BMI、持續時間及類抗糖尿病藥等后兩者差異無顯著性[13]。導致低血糖的原因最常見的是糖尿病患者使用降糖藥物，而如果患者腎功能異常，不能正常排泄降糖藥物，使藥物在體內停留時間延長、在體內蓄積(半衰期長)，導致持續長時間低血糖且不易糾正，低血糖性腦損害加重，所以腎功能異常者低血糖腦病的預后較腎功能正常者差。

大量研究表明低血糖腦病的預后取決于患者低血糖的程度、低血糖持續的時間及機體狀況[14]，與本研究的結果(血糖濃度越低、低血糖持續時間越長預后越差)相一致。其原因可能是發病后血糖下降速度快、下降程度重等因素造成腦組織由于能量供應不足，Ca2+內流、堿中毒、蛋白質合成受阻及DNA損傷，且與谷氨酸和天門冬氨酸的表達和聚ADP核糖聚合酶的激活等引起的不可逆損傷有關。因此，應常規檢查血糖水平并動態監測低血糖患者的血糖水平，發現低血糖患者時應及時恢復血糖水平至正常值，以減輕對腦組織的不可逆性損害。

綜上所述，臨床醫生應更加重視低血糖對老年人和高血壓病患者造成的大腦損傷，注意胰島素等降糖藥物的規范使用，從而避免患者血糖過低。對發生低血糖風險較高的患者應注意血糖水平監測，杜絕發生長時間的低血糖水平，及早發現及糾正低血糖，同時改善腎功能。

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【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2016.01.007

The factors affecting the prognosis of hypoglycemic encephalopathy in the patients with diabetes mellitusLiBifeng,HouXianyun,ZhangHuiliang.TheSixthPeople’sHospitalofNanshaDistrict,Guangzhou511470

【Abstract】ObjectiveTo investigate the factors affecting the prognosis of hypoglycemic encephalopathyand to take some effective motheds to improve the prognosis of patients.MethodsAccording to the diagnosis standard, a total of 67 patients with hypoglycemic encephalopathy were recruited in the study. After the evaluation of neural function defect score (NIHSS), intravenous injection 60ml 50% hypertonic glucose, monitor blood glucose and other necessary treatment were given,and the patients’prognosis was observated with analyzing the factors affecting the prognosis.ResultsPatients’ gender, smoking, body mass index, hypertension, high blood lipid, drinking and family history of diabetes had nothing to do with the prognosis of hypoglycemia encephalopathy(P>0.05). There were different prognosis when there were differences in patients’ age, renal function, the blood glucose level in incidence, the duration of hypoglycemia(P<0.05).ConclusionThe main factors influencing the prognosis of hypoglycemic encephalopathy are age of patients, hypoglycemia, hypoglycemia lasting time and renal function of patients, as to improve prognosis of patients with hypoglycemia encephalopathy,to find and correct the hypoglycemia and improve the renal function as soon as possible.

【Key words】Hypoglycemic encephalopathyPrognosisInfluence factors

【中圖分類號】R742 R587.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2016)01-0026-04