輸尿管軟鏡術前留置雙J管的療效觀察

郝宗耀，劉 明，梁朝朝，葉元平，張賢生，施浩強，周駿，張翼飛，樊 松，王克孝

輸尿管軟鏡術前留置雙J管的療效觀察

郝宗耀，劉 明，梁朝朝，葉元平，張賢生，施浩強，周駿，張翼飛，樊 松，王克孝

回顧性分析術前留置雙J管對輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術效果的影響。137例手術患者中84例術前常規留置雙J管2周，53例未留置雙J管行一期手術。所有患者均順利完成手術，兩組的手術時間、結石尋及率、碎石時間、一次碎石成功率、術后住院時間、并發癥發生率等指標差異均無統計學意義，可見術前留置雙J管與否對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術效果影響不大。對于手術中發現輸尿管口狹小及輸尿管狹窄的患者，仍然建議通過留置雙J管被動擴張增加手術成功率，以提高輸尿管軟鏡碎石術的高效性和有效性。

上尿路結石；雙J管；輸尿管軟鏡技術

1 材料與方法

1.1 病例資料收集安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科2014年1月～2015年7月使用輸尿管軟鏡進行上尿路結石治療的137例患者資料，其中男86例，女51例。年齡23～80歲，平均49.0歲。137例患者均確診為上尿路結石，其中左側62例，右側39例，雙側36例?；颊呷朐后w征主要為不同程度的腰痛伴（或）血尿。術前尿常規：白細胞：正常或+～，尿培養提示16例陽性。行B超或靜脈尿路造影（intravenous urogram，IVU）檢查，示單發或多發結石，大?。海?.0 cm×1.2 cm）～（2.0 cm×2.5 cm）。病史中24例結石患者曾行體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）治療，18例為同側經皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術后殘留結石，術前均行IVU及雙腎CT檢查，腎積水程度為輕中度。將其中84例（男52例，女32例）術前常規留置雙J管2周后二期手術分為置管組，余53例（男34例，女19例）未留置雙J管行一期手術為未置管組，其中留置組平均結石直徑約為1.6 cm，下盞結石27例；未留置組平均結石直徑約為1.5 cm，下盞結石21例。

1.2 病例排除標準①術前泌尿系感染病史長，癥狀重、膿腎或感染未控制者；②術前IVU檢查已知合并輸尿管狹窄、腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）術后等；③結石直徑＞2.5 cm或同期行對側PCNL及既往有輸尿管鏡手術史的不在此次研究中。

1.3 治療方法采用Olympus輸尿管軟鏡；Storz F8.0/9.8輸尿管硬鏡，COOK外徑F14輸尿管鞘（男性長45 cm，女性長35 cm），COOK鎳鈦合金一次性套石籃，0.035英寸urovision斑馬導絲，200μm鈥激光光纖，美國科醫人鈥激光治療系統。137例患者中84例術前2周均給予逆行置F6雙J管，余53例逆行置管未術前放置雙J管，所有患者給予術前預防性使用抗生素2～3 d，復查尿檢趨于正常，尿培養陽性者使用敏感抗生素1周，復查尿培養陰性。

手術均行全麻，置管組先取截石位拔除患側留置雙J管，再探查患側輸尿管開口，置入輸尿管硬鏡，先行鏡檢至腎盂，發現有輸尿管結石者先經硬鏡碎石使輸尿管通暢便于置輸尿管鞘，再留置斑馬導絲后逆行插入COOK F14輸尿管鞘，退出內芯及斑馬導絲，保留輸尿管鞘，置入輸尿管軟鏡自上至下探查腎臟各盞；發現結石后用200μm光纖低能量、高頻率（功率0.8～1.0 J，頻率20～30 Hz）鈥激光碎石，較大結石塊用套石籃取出，碎石過程中助手輔助注射器緩慢注水保持視野清晰，術后常規留置F5雙J管；未置管組則直接行輸尿管硬鏡鏡檢并留置斑馬導絲后逆行插入COOK F14輸尿管鞘，進鞘過程中注意緩慢沿導絲進鞘，其它同前。

術后均給予抗感染、補液、解痙治療，術后第2天復查尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB），了解有無結石殘余及雙J管位置，待尿色變清（1～2 d）后拔出導尿管，并在術后4周左右復查B超并拔除雙J管。

1.4 術后并發癥術后并發癥參考Clavien等級評分系統，Ⅰ級：發熱、血肌酐升高、一過性血尿、持續血尿；Ⅱ級：輸血、尿路感染；Ⅲ級：尿液囊腫形成、支架管脫落、石街、輸尿管穿孔、撕脫；Ⅳ級：心肌梗死、尿膿毒血癥；Ⅴ級：死亡［2］。

1.5 統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學處理，分析比較兩組手術時間、結石尋及率、碎石時間、一次碎石成功率、術后并發癥、術后住院時間的差異。手術時間、碎石時間和術后住院時間等數據用-x±s表示，組間比較采用t檢驗，兩組結石清除率、術后并發癥的差異采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

137例患者均完成碎石手術，84例為置管兩周后手術（置管組），53例為未置管后手術（未置管組），置管組及未置管組中分別發現有1例及2例輸尿管中下段狹窄置鞘困難，經過球囊擴張后順利置鞘；另外置管組和未置管組術后分別有10例（10/ 84，11.9%）和7例（7/53，13.2%）出現Ⅰ～Ⅱ級并發癥，均給予積極治療后好轉。兩組均未出現輸尿管穿孔、撕脫以及大出血、膿毒血癥等嚴重并發癥。兩組手術時間、結石尋及率、碎石時間、一次碎石成功率及術后住院時間等指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

目前普遍認為輸尿管軟鏡手術前一般放置雙J管1～2周，可以使輸尿管被動擴張，從而使輸尿管鞘或輸尿管軟鏡更易通過輸尿管，方便手術操作，提高手術的成功率及降低術中、術后并發癥，但雙J管放置后可產生下尿路刺激癥狀、疼痛、血尿、尿路感染等癥狀，嚴重影響生活質量［3］。隨著時間的延長，雙J管導致的下尿路刺激癥狀、尿路感染、疼痛及輸尿管狹窄的發生率會顯著升高［4］。但在臨床工作中會發現許多有排石史及輸尿管鏡手術史的患者再行輸尿管鏡手術時輸尿管管腔較粗，大多數初次行輸尿管硬鏡手術患者也可進鏡到輸尿管上段及腎盂，因此一期輸尿管軟鏡手術具有可行性及實踐依據。

本研究中置管組及未置管組分別有1例及2例術中發現輸尿管中下段狹窄，經過球囊擴張后手術順利進行，其他患者均順利完成手術。兩組在手術時間、結石尋及率、碎石時間、一次碎石成功率、術后住院時間、術后并發癥等方面無明顯差異，表明術前雙J管放置對手術效果的影響不大，還增加了術前置管的費用及患者的不適。研究［5］表明輸尿管的直徑約為0.5～1 cm，由于輸尿管的柔韌性使得輸尿管在不給予被動擴張的情況下，導入鞘是可以置入的。中國泌尿外科疾病診斷治療指南中指出對于不能置入輸尿管軟鏡或者軟鏡鞘者，可以先放置雙J管被動擴張1～2周后再碎石［6］，2015版EAU指南［7］同樣不提倡對每位行輸尿管軟鏡碎石的患者術前常規留置雙J管，而術前常規留置雙J管的做法，可能帶給約90%患者因雙J管引起相關下尿路不適癥狀、感染的風險，并且延長治療過程［1］。

在臨床工作中，術中可能出現由于輸尿管開口狹窄而使術中進鏡困難，如遇該類情況，切忌暴力進鏡，視情況選擇合適的輸尿管口擴張方式，或留置雙J管1～2周，待輸尿管擴張后行二期輸尿管軟鏡處理結石。有研究［8］顯示8%～10%患者在輸尿管軟鏡碎石術中會由于輸尿管開口較小導致輸尿管鞘置入失敗或輸尿管鏡進鏡失敗，這類患者則需要留置雙J管后手術；另外IVU能發現一些不適合軟鏡手術的患者，如結石所在盞與輸尿管夾角過小，結石嵌頓于中、下盞狹長的盞頸，腎盞憩室內的結石、積水過重等。

因此，對于剛開展輸尿管軟鏡技術的醫院可術前放置雙J管，有利于提高手術的成功率，以降低手術難度和減少手術并發癥的發生。本次研究證明術前留置雙J管與否對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術手術效果影響不大，這可能也與我們樣本量及患者篩選有關，需要深入研究及長期隨訪來明確輸尿管軟鏡術前有無置雙J管的指征。但對于手術中發現輸尿管口狹小及輸尿管狹窄的患者，仍然需要通過留置雙J管被動擴張增加手術成功率、安全性和有效性。

［1］ 曾國華，朱 瑋，鐘 文.淺談關于輸尿管軟鏡術幾個有爭議的問題［J］.臨床泌尿外科雜志，2014，29（12）：1041-4.

［2］ Mandal S，Goel A，Singh M K，et al.Clavien classification of semirigid ureteroscopy complications：A prospectivestudy［J］.U-rology，2012，80（5）：995-1001.

［3］ Pengfei S，Yutao L，Jie Y，etal.The results of ureteral stenting after ureteroscopic lithotripsy for ureteral calculi：a systematic review and meta-analysis［J］.JUrol，2011，186（5）：1904-9.

［4］ Bird V G，Dahm P.Urinary tract obstruction：ureteral stents--weighing up the risks and benefits［J］.Nat Rev Urol，2011，9（1）：13-4.

［5］ 吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2004：47.

［6］ 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛生出版社，2014：136-42.

［7］ Türk C，Knoll T，Petrik A，etal.Guidelines on urolithiasis［M］. Arnhem，The Netherlands：European Association of Urology Guidelines，2015.

［8］ Mogilevkin Y，Sofer M，Margel D，et al.Predicting an effective ureteral access sheath insertion：a bicenter prospective study［J］.J Endourol，2014，28（12）：1414-7.

Efficacy of preoperative Double-J ureteral stenting in flexible ureteroscope holm ium laser lithotripsy

Hao Zongyao，Liu Ming，Liang Chaozhao，et al
（Dept of Urology，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei 230022）

We analyzed the efficacy of preoperative Double-Jureteral stenting in flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy.137 caseswere divided into stenting group（84 cases）and no stenting group（53 cases）.All patients were successfully operated.The two groups showed no significant difference among the operative time，the stone detection rate，gravel time，the stone free rate，the incidence rate，etc.Preoperative Double-Jureteral stenting was not very necessary before retrograde intrarenal surgery.However，placing Double-Jstenting before surgery can make the surgerymore successful for the patientswith narrow ureterostoma or narrow ureter.

upper urinary tract calculi；double-Jureteral stent；flexible ureteroscope

R 692.4

A

1000-1492（2016）03-0460-03

時間：2016/1/28 14：23：11 網絡出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.070.html輸尿管軟鏡技術以其微創、安全和有效的特點受到越來越多的關注，在上尿路結石治療中發揮著越來越重要的作用［1］。通常認為在輸尿管軟鏡手術前輸尿管內留置雙J管2周左右，對輸尿管被動擴張以便于后期手術順利進行，但也延長了手術等待時間、增加患者痛苦及醫療費用等。為研究術前放置雙J管對手術效果的影響，對137例使用輸尿管軟鏡碎石治療的上尿路結石患者資料進行回顧性分析。

2015-12-21接收

國家臨床重點?？平ㄔO項目（編號：2012）；安徽省自然科學基金（編號：1508085MH177）

安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽醫科大學泌尿外科研究所，合肥 230022

郝宗耀，男，副教授，副主任醫師；

梁朝朝，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：liang_chaozhao@163.com