基于時機理論對妊娠糖尿病孕婦家屬不同階段照護體驗的質性研究

周俊輝，田銀，王永娥，黃璽，徐美菊

(武漢大學中南醫院內分泌科，湖北 武漢 430071)

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基于時機理論對妊娠糖尿病孕婦家屬不同階段照護體驗的質性研究

周俊輝，田銀，王永娥，黃璽，徐美菊

(武漢大學中南醫院內分泌科，湖北 武漢 430071)

目的 以時機理論為框架，探討妊娠糖尿病孕婦家屬在疾病不同階段的照護體驗。方法 采用質性研究中現象學方法，對28名妊娠糖尿病孕婦家屬采取半結構式深入訪談并用Colaizzi分析法進行資料分析提煉主題。結果 按時機理論，提煉出5個關于妊娠糖尿病孕婦家屬照護體驗的主題，分別為：(1)診斷期：焦慮與自責；(2)治療期：相關知識缺乏；(3)出院準備期：失助感；(4)調整期：積極配合；(5)產后觀察期：應對態度不同。結論 妊娠糖尿病孕婦家屬在疾病不同階段的照護體驗是動態變化的，醫護人員應為其制訂針對性、個性化的有效干預，通過家屬幫助孕婦正確應對，從而提高妊娠糖尿病孕婦生活質量。

時機理論；妊娠糖尿病；家屬；照護體驗

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間發生的不同程度的糖代謝異常。GDM患者分娩后血糖一般可恢復正常，但未來發生2型糖尿病的風險顯著增加，故GDM患者應在產后6～12周篩查糖尿病，并長期追蹤觀察[1]。因此，對妊娠糖尿病孕婦進行積極有效的護理干預措施至關重要[2]。作為患者最重要的照顧者與支持者，家屬在照護過程中的身心狀況直接影響妊娠糖尿病孕婦對疾病的適應過程[3]。國外學者Cameron等[3]指出，“時機理論”(“Timing It Tighet” framework )可為照顧者實施延續性護理干預措施的理論框架，該理論包括疾病診斷期、穩定期、準備期、調整期及適應期5個階段。已被成功運用于腦卒中和急性心梗家屬、1型糖尿病患兒家屬、急性呼吸窘迫綜合征幸存者中，效果顯著[3-6]。但對于妊娠糖尿病孕婦家庭照護的研究很少見，更缺少對其全面照顧的經驗報告，這項研究的目的是將“時機理論”用于妊娠糖尿病孕婦醫院及家庭全程照顧，討論妊娠糖尿病孕婦家屬在疾病不同階段的照護感受。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至12月患妊娠糖尿病在某醫院內分泌科住院期間以及出院后的28位孕婦家屬。為確保樣本的同質性，家屬的納入標準：為糖尿病孕婦的主要照顧者，且1個孕婦對應1名主要照顧者(平均日照護時間為8～24 h；如果照護人員多則優選照顧久者)，包括全程5個階段照顧；具備較好的溝通交流能力；受訪者同意并簽署知情同意書；28名孕婦家屬在第1至第5階段分別為5、6、6、6、5例，其中男18例，女10例;年齡：2例為22～30歲，16例為31～40歲；6例為41～50歲；3例為51～60歲；1例為60歲以上。文化程度：2例為小學，8例為初、高中，18例為大專及以上；家庭角色：18例為配偶，8例為母親，2例為婆婆；職業:12例為在職人員， 6例為自主創業人員， 3例為離退休人員，7例為家庭全職人員。

1.2 研究方法 這項研究是利用現象學研究方法進行質性研究，分五個階段對符合納入標準的糖尿病孕婦家屬訪談。根據GDM疾病進展和臨床特點，與有關專家咨詢，明確為診斷期、治療期、出院準備期、適應期、產后觀察期5個階段，分別以字母A、B、C、D、E表示。訪談人員為參加過1型糖尿病患兒家屬照護體驗質性研究的成員，經過統一培訓。本研究獲醫院倫理委員會批準，在訪談前每個研究者以書面形式說明研究方案，受訪對象簽署知情同意書。在每個階段訪談順序用阿拉伯數字表示，每個受訪者均用訪談階段字母加順序號標注，而不是真實姓名，以保護隱私。

1.3 資料收集方法 采用非結構訪談的方法收集資料。根據和糖尿病孕婦家屬預約的時間選擇相對比較安靜的地方，訪談時間約30～40 min。訪談的前三個階段，糖尿病孕婦住在病房故選擇晚飯后在糖尿病教育室進行；后兩個階段以家屬方便為原則，選擇糖尿病孕婦門診復查當天在糖尿病護理專科門診診室進行。采取面對面個人深度訪談法獲取受訪者的真實體驗，現場做好錄音并記錄非語言行為。每次訪談以 “您可以說說從孕婦患糖尿病至今您的照顧護理感受嗎？”受訪者深入表達照顧孕婦患糖尿病期間的心理感受是重點，研究人員只在適當時候提問，直到受訪者認為沒有新的內容。訪談結束后24 h內對錄音進行轉錄，于3 d內反饋給受訪者，以確保資料收集完整無誤。

1.4 資料分析方法 使用Colaizzi7步分析資料，研究人員反復閱讀訪談筆記，從專業的角度查找隱含的意義編碼，將多次出現的看法進行了分析編碼；將編碼后的內容進行總結描述；綜合相似觀點提煉出主題；在研究過程中使用數據反復驗證的方法來控制編碼及資料準確性。

2 結果

2.1 診斷期：焦慮與自責 在孕婦被確診后，所有家屬均表現出了對孩子的擔心，同時部分家屬表現出對孕婦的擔心及自我責備。A1：“怎么辦？生下的孩子會不會畸形？”A2：“37歲才懷上第一個孩子，小孩能否平安出生？”A3：“好不容易通過人工受孕懷上的，受了幾次罪，又得了這個病，聽說糖尿病治不好，老婆以后還要夠受罪！”A4：“孩子還沒有生出來，媽媽就得了糖尿病，糖尿病會遺傳，這孩子生下來會得糖尿病。”A5：“都怪我都怪我，我有糖尿病，是我遺傳給我女兒的(哭泣)，她又遺傳給孩子。”A6：“都是我平時要她多吃，一天至少吃6餐，每餐量都不少，以為這樣對孩子好，唉！都是我的問題。”

2.2 治療期：缺乏相關知識 在孕婦進入正規治療后，面對血糖監測等各項檢查治療，家屬表現出需求各項知識，希望能彌補之前的錯誤，科學照顧孕婦。B2：“這吃的喝的也得注意，不能象以前那樣毫無節制，但是應該怎樣控制呢？”B3：“上網查有的水果可以吃，有的不能吃，到底能不能吃？吃多少？”B4：“大肚子能不能運動？”B5：“回家查血糖什么時間查？用哪種血糖儀好?”B6：“自從得了糖尿病，她天天胡思亂想，我不知道怎樣安慰她？”

2.3 出院準備期：失助感 這一時期是家屬擔心沒有能力做好孕婦的各項照顧護理，導致了一種無助感，是此期最重要的問題。通過訪談我們發現，超過一半在醫院住院治療的糖尿病孕婦家屬已滿足醫院當前的治療護理模式，對家庭護理糖尿病孕婦產生后顧之憂。C1：“在醫院有專科醫生護士，非常放心，回家了我怕照顧不好她。”C3：“肯定想回家啊，可是回去了我怕血糖控制不好，前面的治療前功盡棄。”C4：“在醫院打胰島素都是護士，回去后我要給她打，害怕下不了手。”C6：“在醫院，她可以和病友互相交流，護士每天和她溝通，情緒很好，回家后白天她一個人在家，我不放心。”

2．4 調整期：積極配合 在經歷了前3個時期的照護體驗后，家屬在疾病知識與照護技能上都有所提高，表現出信心十足和積極照料的情緒，幫助孕婦適應新的生活方式。D1:“我現在都快成半個醫生了，餐前餐后血糖值是否達到理想狀態，我非常清楚。”D2:“我嚴格按照出院醫囑給她測血糖，生怕發生低血糖。”D3:“在家都是我給她打胰島素，按照你們的要求針頭只用一次。”D4：“在專科護士給我們進行飲食指導后，在家清楚怎么搭配既能保證大人小孩的營養又能控制好血糖。”D5：“以前不知道也不敢帶她運動，在你們指導后我們每天晚飯后1 h出去散步30 min，先慢后快再慢走。”D6：“出院前我們加入了你們科里的糖友一家群，經常在群里交流心得，她變得越來越開朗了。”

2.5 產后觀察期：應對態度不同 在家屬細致入微的照料下，孕婦進入待產期。在產科和內分泌科的協同診療下，妊娠糖尿病孕婦平安度過生產期，生產后家屬沉浸在喜悅情緒中，家屬照顧對象由媽媽變成了媽媽和孩子兩人，家屬表現也呈現出兩極分化。

2.5.1 關注不夠 生了孩子以后照料瑣碎事情更多，導致部分家屬對媽媽產后血糖關注度下降。E1：“經歷這么多波折，終于順利生下孩子，當時照顧孩子時間較多，偶爾會去關注孩子媽媽的血糖。”E3：“當了爸爸后非常激動，也要求產科醫生給老婆測血糖，看到血糖正常，后面就沒再關注了。”E4：“看到女兒平安生下孩子，我終于松了一口氣，這幾個月一直在擔心，沒睡過一個踏實覺，忽略了對女兒血糖這方面的關注。”

2.5.1 高度關注 生了孩子以后，部分家屬對媽媽和孩子的血糖都非常關注。E2：“老婆平安生下寶寶，心里有說不出的喜悅，同時擔心血糖能否恢復正常還有寶寶以后會不會得糖尿病，要求醫生給媽媽和寶寶每天測血糖。”E5： “很高興當外婆，同時也擔心因為女兒懷孕得了糖尿病有我的遺傳因素，她的孩子出生后，仍然每日提醒她通過飲食控制血糖，每天查手指血糖，將血糖結果及時反饋給內分泌科醫生。”

3 討論

Cameron等[5]強調，時機理論雖然是基于腦卒中患者家屬提出，但其框架可以應用于其他疾病領域。本研究將時機理論應用于妊娠糖尿病孕婦家屬中，從現象學視角描述了妊娠糖尿病孕婦家屬在不同階段的照護體驗，對妊娠糖尿病孕婦家屬的全程照護有了進一步的了解。有研究表明妊娠糖尿病孕婦的情感支持大都來自個人家庭，主要是丈夫和母親[7]。家人在言語及行動上的幫助滿足了其愛與歸屬的需要，有利于其盡快適應疾病。在疾病宣教中納入家屬，使其最大化地幫助GDM孕婦控制血糖，有利于健康知識的傳播，促進GDM孕婦身心、社會整體適應良好；糖尿病患者及家屬會通過各種渠道獲取疾病相關信息，其中專業人員和病友提供的信息最受歡迎[8]。這項研究表明，在疾病的不同階段，家屬照顧護理感受是不斷變化的。在醫院治療護理期間，即訪談的前3個階段家屬除了掩飾心理上的焦慮和擔心，還要照顧糖尿病孕婦，需要關心和幫助的除了患者還有她們的家屬，要協助他們在此期間避免出現負性心理狀態，同時給予糖尿病相關知識和技能指導；出院后，家屬照顧能力需要持續提高，應采取個體化延續教育；生產后3月內，家屬因照顧對象增加，關注度不同，應繼續進行延續教育給予正確指導。

3.1 關注家屬心理狀態，協助進入照顧者角色 有研究表明孕婦的焦慮和抑郁癥狀與關系密切的家屬表現密切相關，所以既要關注 GDM 孕婦情緒，還要關注患者家屬的情緒[9]。在接受診斷后和治療初期，家屬在心理上承受壓力，同時還要隱藏不良情緒給予孕婦精細的照顧，需要心理支持與關愛。醫護人員應在入院初期主動與孕婦及家屬建立友好關系，取得孕婦家屬的信任并了解家屬的心理狀態，通過健康教育告知孕婦及家屬妊娠糖尿病的病因，在一定程度上減輕家屬焦慮和自責的情緒。此外，醫護人員要多提供相關幫助，協助家屬做好基礎護理，以盡快進入照顧者角色。

3.2 綜合護理干預，提供全面指導 妊娠糖尿病孕婦家屬在治療期和準備出院期迫切需要疾病相關信息，提示醫護人員應在不同時段采取對糖尿病孕婦和家屬進行綜合護理干預。聯合使用飲食干預、運動干預、自我管理干預等，提供分階段的孕期保健知識。如入院后1～3 d，評估病人及家屬的健康教育需求，采用視頻、發放教育處方、一對一講解、看圖對話、飲食實踐課等多種形式同時給予孕婦和家屬健康教育，滿足知識需求。在出院前，家屬對居家醫學照顧的知識缺乏及畏難情緒，產生一種無助感，專科護士要針對他們的需求采取個性化教育及技能培訓[10]，增強家屬的照護信心。如對于需要胰島素注射的孕婦家屬，在出院前1～3 d，應采用示教與反示教方法進行胰島素注射指導等。

3.3 多途徑進行延續護理，共同提高糖尿病孕婦生活質量 出院后，家屬在照顧的過程可能出現不能預知的問題，需加強與醫院、專業人士的聯系，從而保證治療護理的延續性。醫護人員在妊娠糖尿病孕婦出院后應進行延續教育。如通過微信群進行交流與互動，答疑解惑；出院前建立電話隨訪檔案，由專科醫生和糖尿病專科護士每3 d進行1次電話隨訪，隨訪內容包括體重、血壓、飲食、運動、血糖監測情況及血糖水平等，首次隨訪由醫生完成，隨后由糖尿病專科護士完成，對家屬照護情況進行了解和指導，使療效得以延續。通過家屬引導糖尿病孕婦進行良好的自我管理。

綜上所述，本研究結果呈現了基于時機理論對妊娠糖尿病孕婦家屬在疾病不同階段的照護體驗，提示家庭支持系統在妊娠糖尿病自我管理中的重要性，醫護人員應分階段，有計劃、有針對性的給予專業指導，通過干預，減輕家屬焦慮情緒等負面情緒，從而減輕孕婦焦慮等不良情緒，通過對家屬進行院內健康教育及院外延伸護理提高糖尿病孕婦自我管理能力，從而降低糖尿病對孕產婦和圍產兒并發癥的發生率。

[1] 葛均波,徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社,2013:734-738.

[2] 申娟茹,李俊玲.妊娠糖尿病護理干預研究進展[J].護理研究,2014,28(2):145-146.

[3] Cameron JI,Naglie G,Gignac MA,et al.Randomized clinical trial of the timing it right stroke family support program:research protocol[J].BMC Health Serv Res,2014,14(1):18.

[4] 王姍姍,薛小玲,楊小芳,等.基于時機理論對急性心肌梗死患者家屬不同階段照護體驗的質性研究[J].中華護理雜志,2014,49(9):1066-1071.

[5] Lee CM,Herridge MS,Matte A,et al.Education and support needs during recovery in acute respiratory distress syndrome survivors[J].Crit Care,2009,13(5):R153.

[6] 田銀,張春華,周俊輝,等.基于時機理論對1型糖尿病患兒家屬不同階段照護體驗的質性研究[J].護士進修雜志,2015,30(20):1899-1902.

[7] 王娜,丁焱.妊娠期糖尿病孕婦疾病自我管理體驗的質性研究[J].護理學雜志,2014,29(14):16-19.

[8] 黃文杰,劉麗丹,高吉萍,等.國內外糖尿病病人護理質性研究現狀[J].護理研究,2013,27(26):2817-2818.

[9] 包怡榕，蘇平平，高曉玲,等.妊娠期糖尿病孕婦及家屬焦慮和抑郁情況調查[J].同濟大學學報,2015,36(5):101-104

[10] 孔俐丹,王伏.糖尿病患者健康教育中加強解決問題技能干預的效果觀察[J].護理學報,2012,19(11):77-78.

Caring experiences of family caregivers in different phases of pregnant women with gestational diabetes based on“Timing It Tight”framework：a qualitative study

ZHOU Junhui，TIAN Yin，WANG Yonge，et al

(DeparmentofEndocrinology,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,Hubei430071,China)

Objective To investigate the care experience of the family members of pregnant women with gestational diabetes at different stages of the disease using “Timing It Tight”framework.Methods A qualitative study of phenomenological method was used,to take semi-structured in-depth interviews with 28 caregivers of pregnant women with gestational diabetes,and data analysis was made by Colaizzi analysis.Results According to the timing theory,five topics about the care experience of family members of pregnant women with gestational diabetes were extracted:(1)diagnosis period:anxiety and remorse;(2)treatment period:lack of knowledge;(3)discharge planning period:helplessness;(4)adjustment period:active cooperation;(5)postpartum observation period:different attitudes of responding.Conclusions Care experience of family members of pregnant women with gestational diabetes is dynamic at different stages of the disease.Medical staffs should develop targeted,personalized and effective intervention,so that the pregnant women could cope properly with the help of their families,thereby to improve the quality of life.

“Timing It Tight”framework;Gestational diabetes mellitus;Family;Nursing experience

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.054

2016-08-19，

2016-09-29)