公費醫療改革的發展與探討

果建竹

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公費醫療改革的發展與探討

果建竹

我國公費醫療的改革起始于1998年12月14日國務院發布了國發［1998］44號文件《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，決定在全國推行城鎮職工醫療保險制度改革，要求所有單位（包括機關企事業單位）及其工作人員全部參加城鎮職工基本醫療保險制度。在近20年的改革中，既有進步成果，也有失敗教訓，通過總結過往的歷史，明確改革的目標，提出下一步策略。

公費醫療；保險制度；醫療改革；事業單位

一、公費醫療的歷史淵源與建立發展

黨中央歷史上就重視勞動保險制度建設，早在1922年，中國勞動組合書記部擬定的勞動法案大綱就提出了“保險費完全由雇主或國家出之，受保險者決不分擔。”［1］這是一個包含了公費醫療的基本觀點的法案，但限于當時的歷史原因法案并沒有實施。

1948年12月，在解放戰爭的硝煙中，“東北行政委員會頒發了《東北公營企業戰時暫行勞動保險條例》，隨后勞動保險制度在東北等地的解放區開始推行。”獲得成功，并很快成為“典范”。但是鑒于當時復雜的戰時經濟，“東北的勞動保險條例未將私營企業納入參保范圍。”

公費醫療的正式建立始于建國后，是緊隨勞保制度后形成的醫保制度。《中華人民共和國勞動保險條例》于1950年10月29日公開發表，修改后于1951年2月由政務院正式頒布，正式確立了勞保醫療制度，覆蓋了國營、公私合營、私營及合作社經營等等多種所有制的工廠、礦場和其所附屬單位，后來擴大到鐵路、航運、郵電、交通、建筑等多個行業。而在1952年6月27日，政務院發布了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，這一指示標志著公費醫療的正式建立。

二、公費醫療的改革與現狀

公費醫療的改革始于1998年的國發［1998］44號文件。但對公費醫療改革的探索要追溯至20世紀80年代初期，當時為了適應新形勢下的市場經濟體制，先后在湖南株洲、湖北黃石、吉林四平、遼寧丹東等四地試點改革。90年代中期社會統籌和個人賬戶管理的改革也在江西九江和江蘇鎮江進行了初步嘗試。分析改革的背景及原因，有觀點認為公費醫療由于缺乏有效監管和制度優勢，致使公費醫療陷入入不敷出的窘境；也有相關統計數據顯示1978年全國職工醫療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年遞增約19%，而同期財政收入只增長了6.6倍，年遞增約11%。醫療費用增速遠遠超過財政增速，這種畸形發展最終成了財政不能承受之重，催生了公費醫療改革。綜上所述，從當時的社會情況分析，公費醫療改革的初始動力確實是財政困難。當年國企的大范圍破產，工人下崗，導致財政經濟狀況不佳，企業的勞保醫療制度當時已名存實亡，基層公費醫療制度保障也極為緊張。

對公費醫療改革的結果進行深入分析發現，公費醫療經過多年改革取得了一定的進步。取消公費醫療這一特權推進了社會民主公平與正義，是公共服務均等化在制度層面的一大進步，具有一定成效，確實降低了財政支出，提高了醫療資源使用效率［5］。

截至目前，全國內地的31個省市中，已經有24個取消了公費醫療，余下7個省份的公務員尚未全部取消公費醫療，但是也有下轄市進行了相關的改革。從實行改革省份的比例看，公費醫療改革取得了長足進步。但實際改革成效如何，還需要進一步深入探究改革方案與實際效果。

從1998年為公費醫療改革初期階段開始，改革的目標便是將原公費醫療體系覆蓋保障的公務員及相關附屬機關事業單位職工納入城鎮職工醫保系統，將兩個系統并軌。為了獲得地方政府和當地公務員的配合，2000年國務院同意簽署了勞動保障部和財政部的《關于實行國家公務員醫療補助的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》明確提出“保證國家公務員原有醫療待遇水平不降低”，并且“經費由同級財政列入當年財政預算”。依據這一意見，各地方政府陸續出臺了各自的公務員醫療補助辦法，例如：2008年天津市、2012年北京市都通過了相關的辦法與規定使并入職工醫保的公務員可以享受補充醫療保險的二次報銷。

全國公費醫療改革前后，原公費醫療人群個人的醫療福利待遇得以保持或提高，降低了財政負擔，其中的差額由城鎮職工醫療保險支出，其實質就是由普通民眾買單。考慮到原公費醫療人群內部的不平等，不同單位、地區，不同行政級別之間的差距，例如：高校研究生自費生極可能沒有公費醫療保障，甚至沒有任何醫療保險保障。公費醫療改革的現狀是否偏離了十八大提出的“逐步建立以權利公平、機會公平、規則公平為主要內容的社會保障體系”要求需要更深入的思考，后文將進行更深入的研究。

當然，由于就醫操作層面并軌，公費醫療改革提高了醫療資源的使用效率，這是一大明顯進步。理想的醫保制度，即公費醫療改革的理想目標是如何的，這值得進一步研究探討。

三、公費醫療改革的目標

探討公費醫療改革的目標，就必須了解我國醫療保障的現狀。目前，除公費醫療制度外，我國現在還有城鎮職工基本醫中國社會保障研究中心主任褚福靈接受媒體采訪時表示，醫保未來的框架目標是：職工基本醫療保險制度+城鄉居民基本醫療保險制度，即將公費醫療與城鎮職工基本醫療保險并軌，新農合與城鎮居民醫保并軌。并且他認為“最終我國醫療保障體系將形成四大支柱：第一支柱面向全體公民的國民基本衛生保健制度，建立基于政府補貼與個人繳費的、適度普惠的國民基本衛生保健制度。該制度由政府提供專項補貼資金，體現普惠與公平；第二支柱面向職工及其他從業人員，政府給予稅收優惠政策和承擔兜底責任，體現公平與效率；第三支柱面向多層次醫療需求的大病補充醫療保險制度。由個人或者單位繳費，可以由商業保險公司或社會保險機構經辦，政府給予政策引導，體現效率；第四支柱面向重大疾病患者的醫療救助與捐助制度。政府建立專項資金，對重大疾病患者給予救助。”

療保險制度—保障城鎮職工，城鎮居民醫保制度—保障城鎮非就業居民和新農合—保障農村居民。

不言而喻，醫療保險是社會保障的基本需求之一，也是一項基本的人權，對應上文觀點的第一支柱，我國醫療保障體系應該有一個面向全體公民的最基本的醫保系統。但是應該明確的是，這是公民的基本權力，為防止有所遺漏，這一基本醫療保障應該沒有任何門檻，并且強制參與，由國家財政負擔所有費用，沒有任何繳費。公費醫療改革的目標之一，應該是部分與這一基本醫療保障并軌。

那么，是否全體社會成員都應享有同一種基本醫療保障？這種類似共產主義的醫療訴求也有其不足，要進一步分析研究。

依據羅斯福利三角理論，個人的福利來源為市場—提供交換即工作機會，家庭—微觀層面的團結與共有，國家—體現平等與保障。現代福利國家面對著就業不足與家庭組織解體這兩大問題，從福利三角理論來理解就是國家層面承擔的平等與保障職責過度發展了保障，使社會福利的發展與安排造成市場與家庭的失效。從醫保體系來看，如果只有一種均一的基本醫療，肯定不利于效率，也不利于社會發展。

所以，從這一角度理解現存的公費醫療并入城鎮職工基本醫療保險后存在的補充醫療補助有存在的價值，利于對相關機關單位工作人員的激勵。但是這一補助是否應由同級財政負擔，或者說由財政撥款負擔值得討論，本文不再深入探討。

而更進一步的醫療保障需求，由于個體差異，國家不適于過多參與，而應交給市場自行解決，由商業公司根據需求設計個性的方案。

最后，特別的大病，基本醫療難于覆蓋的高成本醫療保障，這種特別情況正是家庭和社會福利組織（如紅十字會等）的價值所在，國家層面不應過度干預。

公費醫療改革的目標不應該簡單地與某一醫療保險體系并軌，而應該在體現公平的同時，也必須考慮效率，提高整個社會的福利水平。因此，公費醫療的替代系統不應是單一體系，而應包括覆蓋全體國民的基本醫療體系，更高層次的甚至于個性的醫療保障。

［1］中央檔案館.中共中央文件選集（第01冊）（1921-1925）［M］.北京：中共中央黨校出版社，1989（8）:567.

［2］夏波光.解放戰爭中誕生的勞動保險制度［J］.中國社會保障，2011（8）.

［3］王君平.取消公費醫療是“特權縮步”［J］.健康必讀旬刊，2013（2）.

［4］蔡晧東.從公費醫療到醫保是一種進步［J］.中國醫藥科學，2013（1）.

［5］廖保平.公費醫療改革應從何入手［J］.小康：財智，2013（1）.

（作者單位：北京科技大學財務處）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.18.017