膠囊內(nèi)鏡及小腸CT成像對不明原因消化道出血的診斷價(jià)值

張 靖，楊艷敏，陸建環(huán)，楊檸娜，高 麗

（云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

膠囊內(nèi)鏡及小腸CT成像對不明原因消化道出血的診斷價(jià)值

張 靖，楊艷敏，陸建環(huán)，楊檸娜，高 麗

（云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

目的：探討膠囊內(nèi)鏡以及小腸CT成像對不明原因消化道出血診斷價(jià)值。方法：選擇2011年9月—2014年12月在我院診治的84例不明原因消化道出血病人進(jìn)行回顧性研究。將患者分為3組，分別行膠囊內(nèi)鏡、小腸CT成像、膠囊內(nèi)鏡及小腸CT成像聯(lián)合檢查，對3組病例的病變發(fā)現(xiàn)率及診斷符合率進(jìn)行對比，探討膠囊內(nèi)鏡及小腸CT成像在不明原因消化道出血的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：37例行膠囊內(nèi)鏡檢查病人，30例受檢者發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率81.1%（30/37），診斷符合率87.9%（29/33）。35例行小腸CT成像檢查的病人，24例發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率68.6%（24/35），診斷符合率82.1%（23/28）。12例行兩者聯(lián)合檢查病人，發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變10例，病變檢出率83.3%（10/12），診斷符合率90.9%（10/11）。3組病例的病變檢出率及診斷符合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在不明原因消化道出血的診斷中，膠囊內(nèi)鏡和CT小腸成像均具有較高的診斷價(jià)值，兩者聯(lián)合不能提高病變的檢出率和診斷符合率。

胃腸出血；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；內(nèi)窺鏡檢查，胃腸道

不明原因消化道出血 （Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）指電子胃鏡與電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為陰性，病因不能明確的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血；OGIB包括隱性出血和顯性出血，隱性出血表現(xiàn)為不具有肉眼可見的證據(jù)，如糞便潛血試驗(yàn)陽性，以及反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血；顯性出血表現(xiàn)肉眼可見的出血，如黑便、血便或嘔血等[1]。OGIB約占消化道出血的5%[2]，常見出血原因?yàn)樾∧c出血，但是出血的病因常難以發(fā)現(xiàn)。

各種影像學(xué)檢查方法、內(nèi)鏡及外科剖腹探查術(shù)均作為OGIB的診斷方法，每項(xiàng)檢查均有各自的優(yōu)點(diǎn)及不足。膠囊內(nèi)鏡（Capsule endoscopy，CE）作為一個(gè)新興技術(shù)，具有非侵襲性檢查、操作危險(xiǎn)性小且減少病人痛苦等優(yōu)點(diǎn)，它極大推動(dòng)了小腸疾病的診斷和治療。小腸CT成像 （Computed tomography enterography，CTE）也是近年來一項(xiàng)新興的檢查方法，可以明確病變的部位、管壁的厚度，及與周圍臟器之間的關(guān)系，對小腸疾病的診斷提供了有利依據(jù)，在小腸疾病的診斷中尤其對OGIB的病因診斷有重要作用。本研究旨在評估膠囊內(nèi)鏡以及CTE對OGIB的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2011年9月—2014年12月因OGIB在我院診治的84例患者。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，均行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，未見出血病灶，男50例，女34例，年齡19～81歲，平均50.8歲；其中37例行CE檢查，35例行CTE檢查，12例病人行CE及CTE聯(lián)合檢查。

1.2 主要儀器

①OMOM膠囊內(nèi)鏡工作系統(tǒng)（金山科技有限公司，重慶）；②GE Light Speed 64層螺旋CT。

1.3 檢查方法

1.3.1 CE檢查患者的準(zhǔn)備及檢查方法

CE檢查前患者均簽署知情同意書。所有患者在檢查前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，禁食12 h，檢查前12 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散配制的液體2 000 mL行腸道清潔。另于檢查前30 min口服西甲硅油200 mg祛除腸道氣泡。膠囊吞服后實(shí)時(shí)監(jiān)測膠囊運(yùn)行位置，必要時(shí)肌注胃復(fù)安或由胃鏡協(xié)助其進(jìn)入小腸，吞服膠囊2 h后可飲水，進(jìn)入小腸后3 h可少量進(jìn)食；檢查結(jié)束后囑患者便盆排便，密切注意膠囊是否完整排出及其排出時(shí)間。8 h后將數(shù)據(jù)記錄儀中的圖像下載至影像工作站，所有圖像均采用雙盲法由兩位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師獨(dú)立分析，意見不同時(shí)協(xié)商至一致。

1.3.2 64排CTE準(zhǔn)備及檢查方法

（1）通過將多目標(biāo)因素建立成關(guān)系物元的形式，直觀地反映沖突，有利于計(jì)算機(jī)表達(dá)和計(jì)算，為開發(fā)相應(yīng)的軟件提供了理論基礎(chǔ)。

檢查前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前禁食12 h，檢查前12 h口服沖服番瀉葉50 mg，并飲水1 500 mL及以上，及時(shí)排便以清潔腸道。掃描前60 min分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液共2 000 mL（將20%的甘露醇與純凈水按1∶7的比例配成），分4次服用，每隔15 min服1次（掃描前60、45、30、15 min），每次500mL。掃描前經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置套管針，以3.5mL/s流率應(yīng)用高壓注射器注射非離子型造影劑85～90mL，濃度350 mgI/mL。使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值設(shè)置在120 HU，興趣區(qū)（ROD）大小為10 mm2，設(shè)置在腹主動(dòng)脈平肝門處，注射延時(shí)8 s后開始對ROI層面進(jìn)行同層連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描 （因造影劑到右房并經(jīng)過肺循環(huán)需8 s），同層動(dòng)態(tài)監(jiān)測ROI的CT值，當(dāng)CT值超過120 HU，延遲6 s開始掃描。掃描時(shí)患者取仰臥位或俯臥位，掃描范圍自劍突至恥骨聯(lián)合平面，整個(gè)掃描期間叮囑被檢查者屏氣。注入造影劑后先行平掃，后行腹部CTA觸發(fā)掃描獲得動(dòng)脈期（40 s）、靜脈期（60 s）橫軸位圖像。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，螺距0.985，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s/r，管電壓120 kV，管電流250mA，矩陣1024×1024。視野（FOV）350mm×350mm。在工作站采用多平面重建 （MPR）、最大密度投影（MIP）和容積重建技術(shù)（VR）進(jìn)行重建。所有圖像均采用雙盲法由兩位高年資CT醫(yī)生進(jìn)行讀片，意見不同時(shí)協(xié)商一致。

1.3.3 兩者聯(lián)合檢查方法

先行CE檢查 （腸道準(zhǔn)備及檢查方法同上述），第2d行CTE檢查（不需要做腸道準(zhǔn)備，只需在掃描前60min分4次口服2.5%等滲甘露醇溶液共2000mL），余同單獨(dú)行CTE檢查患者。采用雙盲法進(jìn)行CE分析及CTE閱片。

1.4 最終臨床診斷方法

對進(jìn)行CE、CTE及聯(lián)合檢查的患者進(jìn)行隨訪，包括是否進(jìn)一步行小腸鏡檢查、手術(shù)治療、診斷性治療試驗(yàn)等，如行小腸鏡檢查和（或）手術(shù)治療，根據(jù)CE診斷、小腸鏡診斷、手術(shù)診斷并結(jié)合臨床表現(xiàn)以及腹部CT、胃鏡、血管造影、全消化道造影、結(jié)腸鏡等其它輔助檢查，得出最終臨床診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用χ2對分類資料進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 CE檢查結(jié)果

見表1。37例完成CE檢查的OGIB患者，有1例發(fā)生膠囊嵌頓于病變處，后經(jīng)手術(shù)取出。30例受檢者發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率 81.1%（30/ 37）。其中血管病變6例：血管畸形4例、血管擴(kuò)張1例（圖 1）、血管瘤1例；腫瘤性病變6例：間質(zhì)瘤 3例，腺癌2例，脂肪瘤1例；炎癥性病變7例：非特異性炎癥5例、克羅恩病2例；潰瘍5例；息肉2例；憩室3例（Mechel’s憩室1例）；鉤蟲病1例（圖2）。漏診1例血管畸形，2例間質(zhì)瘤。1例將憩室口黏膜糜爛潰瘍誤診為小腸潰瘍。

表1 CE、CTE及聯(lián)合檢查對OGIB病灶檢出結(jié)果

圖1 血管擴(kuò)張（箭）。 圖2 鉤蟲病（箭）。Figure 1.Dilation of blood vessels(arrow).Figure 2.Hookworm disease(arrow).

2.2 CTE檢查結(jié)果

見表1。35例行CTE的病人，24例發(fā)現(xiàn)小腸陽性病變，病變檢出率68.6%（24/35）。其中，腫瘤性病變9例：間質(zhì)瘤5例、腺癌2例、平滑肌瘤1例、淋巴瘤1例；血管病變4例：血管畸形2例、血管擴(kuò)張1例、血管瘤1例；炎癥性病變6例：非特異性炎癥4例、克羅恩病2例（圖3）；憩室1例；潰瘍2例；息肉2例。漏診2例憩室，1例毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，1例小腸單純性黏膜水腫。1例將空腸平滑肌瘤誤診為腺癌。

2.3 聯(lián)合檢查結(jié)果

見表1。聯(lián)合檢查12例，共發(fā)現(xiàn)10例陽性病變，病變檢出率83.3%（10/12）。其中，腫瘤性病變3例：間質(zhì)瘤2例（圖4）、腺癌1例；血管病變2例：血管畸形1例、血管擴(kuò)張1例；炎癥性病變2例：1例克羅恩病、1例一般炎癥；憩室1例；潰瘍2例。漏診1例息肉。

表2 CE、CTE及聯(lián)合檢查的病變檢出率及診斷符合率比較

圖3 克羅恩病。圖3a～3c示空腸近段管壁明顯增厚、增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（箭）；圖3d：箭頭示空腸多節(jié)段病變（箭）。Figure 3.Crohn’s disease.Figure 3a～3c shows obvious thickening of proximal jejunum wall,significantly enhanced in CT CE(arrow).Figure 3d shows mmultiple segment lesions of jejunum(arrow).

圖4 空腸間質(zhì)瘤。圖4a～4c為CT平掃、增強(qiáng)及冠狀位重組圖像，示空腸近段軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（箭）；圖4d為CE圖像，示向腔內(nèi)凸起的腫塊（箭）。Figure 4.Stromal tumor of jejunum.Figure 4a～4c shows proximal jejunum soft tissue mass,significantly enhanced in CE(arrow).Figure 4d shows intracavity ascending lump(arrow).

3 討論

小腸出血性疾病起病隱匿，癥狀特異性不強(qiáng)且病變部位深而不固定，由于小腸腸管互相重疊，走行彎曲，不斷蠕動(dòng)，所以小腸慢性出血性疾病的診斷目前仍是臨床實(shí)踐中的一個(gè)難點(diǎn)。CE具有無創(chuàng)、無痛的觀察整個(gè)小腸，操作簡單方便，安全，無侵入性，容易被患者接受等優(yōu)勢。小腸CTE檢查具有全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變的特點(diǎn)，并且檢查速度快、覆蓋范圍大、空間分辨率更高、強(qiáng)大的圖像后處理功能等優(yōu)點(diǎn)，因此兩種檢查應(yīng)用越來越廣泛。

本研究中 CE組在 OGIB的病變檢出率為81.1%（30/37），診斷符合率87.9%（29/33），與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]基本一致。常見病變?yōu)檠懿∽儯òㄑ芑巍⒀軘U(kuò)張、血管瘤）、炎癥性病變、腫瘤性病變，與文獻(xiàn)報(bào)道總體上一致[5-7]。此外鐘曉琳等[6]研究發(fā)現(xiàn)小腸寄生蟲病檢出占整個(gè)小腸病變檢出的15.22%；干甜等[8]所做663例回顧性分析研究小腸鉤蟲病檢出率6.5%，其檢出率僅次于血管病變、腫瘤性病變、潰瘍性病變居第4位；而本研究只發(fā)現(xiàn)1例小腸寄生蟲病，說明寄生蟲病有地域相關(guān)性。本組中漏診2例間質(zhì)瘤，考慮為該2例間質(zhì)瘤均主要向小腸腸腔外生長，向腔內(nèi)隆起不明顯，導(dǎo)致CE無異常發(fā)現(xiàn)，提示CE對于黏膜下無隆起病變易漏診。漏診1例血管畸形，考慮與CE通過此段消化道時(shí)速度過快，未捕捉到該較小范圍血管病變以及腸道準(zhǔn)備欠佳有關(guān)。1例誤診CE下示潰瘍，后經(jīng)小腸鏡證實(shí)為憩室伴憩室口黏膜糜爛、潰瘍，考慮腸腔擴(kuò)充不充分且膠囊運(yùn)行速度過快，未能完整顯示憩室口。

CTE組在OGIB的病變檢出率為 68.6%（24/ 35），診斷符合率82.1%（23/28），與張自力等[9]報(bào)道基本相符。CTE檢出的病變中，主要還是腫瘤性病變、血管性病變以及炎癥性病變。CTE漏診4例病人，2例為小腸憩室，原因可能為小腸走行迂曲，憩室開口較小，且憩室同小腸壁正常結(jié)構(gòu)相同，CT小腸成像未能發(fā)現(xiàn)該病變；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例，漏診原因可能為擴(kuò)張的毛細(xì)血管較細(xì)小，CTE未能發(fā)現(xiàn)；1例單純性小腸黏膜充血水腫，考慮由于病變較輕，CTE未能發(fā)現(xiàn)病變。上述漏診說明CTE對于小腸細(xì)微病變顯示欠佳。1例空腸腫瘤CTE誤診為腺癌，但手術(shù)后病理及免疫組化為空腸平滑肌瘤，主要是由于空腸平滑肌瘤發(fā)病率較少，對其認(rèn)識不足導(dǎo)致。

CE聯(lián)合CTE檢查組OGIB的病變檢出率為83.3%（10/12），診斷符合率為90.9%（10/11），與CE組及CTE組差異（P＞0.05）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者聯(lián)合檢查不能提高OGIB診斷的病變發(fā)現(xiàn)率和診斷符合率。但是CE能直接觀察小腸黏膜，清晰顯示黏膜是否光滑、完整，有無充血、水腫、糜爛、潰瘍、隆起、憩室等，腸腔內(nèi)有無寄生蟲、異物，血管形態(tài)是否正常，有無增粗、畸形等。而CTE可以全面觀察腸腔內(nèi)、腸壁和腸腔外病變，判定周圍組織有無受侵、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。且CE由于無解剖參照物，對病變難以精確定位，CTE則可解決此問題。故兩者聯(lián)合可以為下一步的治療提供指導(dǎo)，幫助需手術(shù)患者更好的制定手術(shù)方案。本組中有1例空腸息肉經(jīng)膠囊內(nèi)鏡及CTE均漏診，可能與息肉較小、腸道充盈不良有關(guān)，因此行CE及CTE均需要做好腸道準(zhǔn)備。

綜上所述，CE及CTE檢查對于OGIB均具有較高診斷價(jià)值，但兩者有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩者聯(lián)合雖然不能提高病變的檢出率和診斷符合率，但可以為下一步的診治提供指導(dǎo)，為需手術(shù)患者制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

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Evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy and CT enterography in obscure gastrointestinal bleeding

ZHANG Jing,YANG Yan-min,LU Jian-huan,YANG Ning-na,GAO Li
(People’s Hospital of Yuxi City,Yuxi Yunnan 653100,China)

Objective:To evaluate the diagnostic value of capsule endoscopy(CE)and computed tomography enterography (CTE)in obscure gastrointestinal bleeding.Methods:Eighty-four patients with obscure gastrointestinal bleeding were included and analyzed retrospectively in our hospital from September 2011 to December 2014.The patients were divided into three groups:CE,CTE,and combination of CE and CTE group.The diagnostic rate and diagnostic coincidence rate of the three groups were compared,and the values of CE and CTE in the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding were discussed.Results:Thirty-seven patients were performed CE,thirty patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 81.1%(30/37),and the diagnosis coincidence rate is 87.9%(29/33).Thirty-five patients were underwent CTE,and twenty-four patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 68.6%(24/ 35),and the diagnosis coincidence rate is 82.1%(23/28).Twelve patients were underwent both CTE and CE,9 patients of all were found to be positive for small bowel lesions,the lesion detection rate is 83.3%(10/12),the diagnosis coincidence rate is 90.9%(10/11).There is no statistical significance among the three groups.Conclusion:In the diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding,CE and CTE have high diagnostic value;the combination of the two ways can not improve the detection rate and diagnostic accuracy of the disease.

Gastrointestinal hemorrhage;Tomography,spiral computed;Endoscopy,gastrointestinal

R573.2；R814.42；R730.49

A

1008-1062（2016）03-0183-04

2015-08-03

張靖（1981-），男，云南玉溪人，主治醫(yī)師。E-mail：78929417@qq.com

陸建環(huán)，云南省玉溪市人民醫(yī)院CT室，653100。E-mail：yuxict01@163.com