Detachment技術在膜周部室間隔缺損修補術中的應用

陳升愷

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

Detachment技術在膜周部室間隔缺損修補術中的應用

陳升愷

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

探討Detachment技術在膜周部室間隔缺損修補術中的應用。回顧了作者自2010年以來行膜周部室間隔缺損修補病人54例，其中行Detachment法29例，對照組25例。術前、術后、術后6月、18月分別應用心臟彩超測量及評估兩組三尖瓣的返流量及室間隔修補情況、殘余分流情況，心電圖評價房室傳導阻滯發生率。Detachment組與對照組之間，三尖瓣返流情況及房室傳導阻滯兩者發生率無顯著差異，體外循環時間及阻斷時間Detachment組稍高于對照組，差異有顯著性，室間隔殘余分流發生率Detachment組優于對照組，但差異無顯著性，全部病人無死亡及二次開胸止血。在修補膜周部室間隔缺損時，Detachment技術是安全可靠的，對于減少室間隔殘余分流的發生率可能有一定幫助。

Detachment；室間隔缺損；三尖瓣隔瓣切開技術

室間隔缺損在先天性心臟病中發病率最高，大約在2‰～6‰。多數膜周部室間隔缺損現在多經右心房路徑修補，相對于經心室途徑修補室間隔缺損，經右心房途徑修補具有可以避免右心室的切口，保護術后右心功能，減少右束支傳導阻滯的發生率的優點。但有時候，但經右心房途徑探查室間隔缺損的時候，會發現室間隔缺損隱藏在三尖瓣隔瓣下方，部分與隔瓣粘連，導致顯露困難，也因此影響到縫合，甚至造成術后的殘余分流。因此，如何更好的顯露室間隔缺損是修補室間隔缺損的關鍵。在1962年，Hudspeth和cordell首先報道了應用 Detachment技術修補室間隔缺損的方法，即暫時切開三尖瓣隔瓣，充分顯露室間隔缺損在完成修補后再以6～0prolene線間斷縫合，之后國外相繼有若干相關報道采用此技術修補室間隔缺損。

筆者從2010年開始部分采用Detachment技術修補膜周部室間隔缺損。在總共完成的54例膜周室間隔缺損修補中，有29例采用了Detachment技術，現總結如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

總共病人共54例，均經術前心臟彩超報告為膜周部室間隔缺損。Detachment組男13例，女16例，年齡為4.61±2.75歲，體重為18.28±8.91kg，室間隔缺損大小10.97±4.20mm，術前合并卵圓孔未閉2例，肺動脈高壓2例，三尖瓣返流11例（其中三尖瓣輕度返流10例，三尖瓣中度返流1例，肺動脈瓣狹窄1例，二尖瓣輕度返流3例）。對照組男13例，女12例，年齡為 4.76±3.37歲，體重為19.90± 10.03kg，室間隔缺損大小10.68±4.49mm，合并卵圓孔未閉3例，肺動脈高壓1例，三尖瓣返流7例（其中術前三尖瓣輕度返流6例，三尖瓣中度返流1例），二尖瓣輕度返流1例。兩組對比，男女比例，年齡，體重無顯著差異，合并癥無顯著差異。

1.2手術方法

所有手術均在全麻、體外循環下、心臟停跳下進行，胸部正中切口，常規建立體外循環管道，采用主動脈根部灌注冷血含鉀停跳液行心肌保護，均采用經右心房切口。Detachment組：垂直于三尖瓣瓣環，沿探查到的室間隔缺損（多數在靠近三尖瓣前隔交界處），切開或剪開三尖瓣隔瓣至距離瓣環約1～2mm處，充分顯露室間隔缺損，以牽引線向兩側牽引切開的隔瓣，顯露隔瓣覆蓋下的室間隔缺損，對于缺損較小的情況，則直接以帶墊片縫線間斷縫合缺損，對于缺損較大的情況，取修剪好的自體心包補片，以5～0或6～0prolenen線連續縫合室間隔缺損，在貼近室間隔缺損下緣（3～5點鐘位置）的時候，如隔瓣與室間隔缺損下緣粘連明顯，則針轉至隔瓣瓣葉粘連處根部進出針，如粘連不明顯，則仍按常規方法行淺縫、超越，在臨近隔瓣瓣環的時候，如果此處室間隔缺損邊緣清楚，則針轉移至室間隔缺損邊緣處縫合，如果此處室間隔缺損邊緣緊貼隔瓣瓣環處，則從隔瓣基底部近瓣環1mm處出針。最后修補完成室間隔缺損后，以6～0prolenen線間斷縫合切開的隔瓣，間距2～3mm。對照組：不切開隔瓣，對于大的室間隔缺損，在修補膜周部室間隔缺損下緣時采用淺縫、超越、轉移的方法，在隔瓣覆蓋處則轉移至隔瓣根部出針，小的室間隔缺損也采用間斷帶墊片水平褥式縫合法。

1.3資料的收集和統計分析

記錄兩組病人一般情況。記錄術前、術后彩超顯示三尖瓣返流的情況。記錄手術體外循環時間、阻斷時間，記錄術后房室傳導阻滯情況及術后應用臨時起搏器情況。并進行統計學分析。其中年齡、體重等計量資料采用t檢驗，性別等技術資料采用卡方檢驗。對于術前、術后、術后6月，18月彩超所示三尖瓣返流情況、心電圖所示房室傳導阻滯情況，術后不同時間點彩超所示室間隔殘余分流情況采用重復測量方差分析。

2　結果

體外循環時間比較：Detachment組 52.72± 15.1min，對照組44.56±14.65min，兩組比較t=2.012，p=0.049＜0.05。阻斷時間比較：Detachment組30.66±12.07min，對照組24.32±10.19min，兩組比較t=2.065，p=0.044＜0.05。

三尖瓣返流情況比較：術前Detachment組三尖瓣返流11例（其中輕度返流10例，中度返流5例，術后早期、6月、18月均有7例三尖瓣輕度返流，無三尖瓣中度返流。術前對照組三尖瓣返流7例，其中輕度返流6例，中度返流1例，術后早期、6月、18月均有4例三尖瓣輕度返流，無三尖瓣中度返流，兩組比較F值0.898，p=0.348＞0.05。

房室傳導阻滯情況比較：術前兩組均無房室傳導阻滯。術后早期Detachment組有3例一度房室傳導阻滯，對照組有3例一度房室傳導阻滯，1例二度房室傳導阻滯。術后6月、18月復查兩組均無房室傳導阻滯。兩組對比F=0.749，p=0.391＞0.05。

室間隔殘余分流情況，Detachment組術后早期、6月、18月復查均無殘余分流。對照組術后早期有2例殘余分流，其中1例于術后6月復查已愈合，1例術后6月、18月復查仍存在。F=1.909，p= 0.173＞0.05。

3　討論

室間隔缺損是先天性心臟病中最常見的類型之一，室間隔缺損修補術也是許多復雜先天性心臟病手術矯治的基礎。充分的顯露在修補室間隔缺損中具有重要地位。如何完整的修補室間隔缺損，避免殘余分流和傳導阻滯，是心臟外科手術的基本功。

Detachment技術在輔助顯露室間隔缺損最早見于1962年，Hudspeth和Cordell報道了8例從瓣環處沿瓣環切開三尖瓣隔瓣以輔助顯露室間隔缺損并且命名為Detachment技術［1］。1992年美國西北大學醫學院兒童紀念醫院的Idriss和Muster也報道了相應的方法［2］。2001年費城兒童醫院的Gaynor教授報道了沿著前瓣和隔瓣瓣葉環形切開瓣膜以增加顯露的方法［3］。此后這種方法越來越多醫院采用，并且很多的報道均證明此種技術能在不增加或輕微增加阻斷時間的基礎上，獲得良好的手術效果，降低了術后殘余漏的發生率，術后三尖瓣返流的情況不增加或輕微增加。2000年Kapoor報告了切開三尖瓣腱索以增加顯露的方法［4］。2011年美國西北大學醫學院兒童紀念醫院的Russell和日本自治醫科大學Tateishi等人報告了采用放射狀切開（radial incision）的方法切開三尖瓣隔瓣以增加顯露的病例［5，6］。這些手術均取得了良好的效果。

筆者從2010年也開始嘗試采用類似的方法，采用垂直于三尖瓣瓣環切開三尖瓣隔瓣以增加顯露的方法（放射狀切開），在手術中發現有相當一部分病人的室間隔缺損比原先不切開隔瓣的時候看到的大很多，也比彩超估計的要大很多，原因是膜周部的室間隔缺損常常和周圍的隔瓣粘連，形成假性膜部瘤，導致實際分流的量小。但是這種粘連有時候并不完全緊密，比較薄弱，并且可能存在細小的通道。筆者認為沒有切開隔瓣去縫合室間隔缺損，這些小的通道可能導致術后殘余分流的一個原因，充分的顯露對于在基底部完整的修補室間隔缺損具有重要意義。個人的體會，對于形成假性膜部瘤的室間隔缺損，在切開的隔瓣處，將縫針轉移至粘連的隔瓣瓣膜基底部縫合可以有效避免房室傳導阻滯的發生，并且因為此部分瓣膜已粘連失效，Detachment技術可能可以減少室間隔殘余分流的發生（統計學上未顯示顯著性差異可能是由于總例數不足造成），而且并不會增加術后三尖瓣的返流的發生率和嚴重程度。

［1］ HUDSPETH AS，CORDELL AR，MEREDITH JH，et al.An improved transatrial approach to the closure of ventricular septaldefects［J］.JThorac Cardiovasc Surg，1962，43：157-165.

［2］ IdrissFS，Muster A J，PaulMH，et al.Ventricular septal defec twith tricuspidpouch with and with out transposition.Anatomic and surgical considerations［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103（1）：52-59.

［3］ GaynorJW，O'BrienJE，RychikJ，etal.Outcome following tri cuspidval vedetachment for ventricular septal defects closure ［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19（3）：279-282.

［4］ Kapoor L，Gan M D，Bandyhopadhyay A，et al.Improved expo sure of isolated perimembranous ventricular septal defects［J］. Ann Thorac Surg，2000，69（1）：291-292.

［5］ Tateishi A，Kawada M，Takeuchi M，et al.Radial incision for ventricular septal defect with membranous septal aneurysm ［J］.AsianCardiovascThoracAnn，2010，18（3）：250-252.DOI：10.1177/0218492310368876.

［6］ RussellHM，ForsbergK，BackerCL，etal.Outcomes of radial incision of the tricuspid valve for ventricular septal defect closure［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（2）：685-690；discussion 690.DOI：10.1016/j.athoracsur.2011，（3）：23.

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