抗中性粒細胞胞漿抗體在系統性紅斑狼瘡中的研究進展

趙凌杰，張群英，蔡　輝

(南京軍區南區總醫院中西醫結合科，江蘇 南京　210002)

抗中性粒細胞胞漿抗體在系統性紅斑狼瘡中的研究進展

趙凌杰，張群英，蔡輝

(南京軍區南區總醫院中西醫結合科，江蘇 南京210002)

摘要：抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一種針對單核細胞及中性粒細胞的胞漿中溶酶體酶發生反應的自身抗體。大量臨床及實驗證據顯示ANCA不僅是ANCA相關的系統性血管炎的血清學標志，也在血管及組織損傷中起核心作用。系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是多系統受累的自身免疫性疾病，其最特征性的損害之一是血管損傷。本文主要將近年來有關ANCA在SLE血管炎方面的研究作一詳細闡述，以期為后續的臨床研究提供理論依據。

關鍵詞：紅斑狼瘡,系統性;抗體, 抗中性白細胞胞質;抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎;綜述

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統受累的自身免疫性疾病，最具特征性的損害之一是血管損傷[1]。其臨床表現除了紫癜、面部紅斑、結節紅斑、狼瘡性凍瘡、雷諾現象、網狀青斑等外周皮膚受累表現外，還常常有呼吸、消化、神經、心血管等全身多個系統的損害。近年來隨著人們對免疫系統的深入認識和了解，越來越多的研究發現：SLE的發病與患者血清中含有大量自身抗體有著密不可分的關系，其中，抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibodies，ANCA)是一種針對單核細胞及中性粒細胞胞漿中溶酶體酶發生反應的自身抗體，可不同程度的在SLE患者的外周血中檢測到[2-3]，并在系統性血管炎(systemic vasculitis，SV)的發病及進展中起著舉足輕重的作用。根據2012年“Chapel Hill會議(CHCC)的血管炎修正標準”，將繼發于SLE且與其病因相關的血管炎統稱為系統性紅斑狼瘡性血管炎[4]。臨床上SLE患者血管病變表現多樣，根據累及臟器的部位可分為皮膚血管炎和內臟血管炎，可發生于SLE病程的任何階段，個別患者以血管病變為首發癥狀。本文將ANCA在SLE中的作用與最新研究進展作一綜述，以期為臨床的診斷及治療作出指導。

1ANCA的成分

ANCA是以中性粒細胞胞漿和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，該抗體是診斷原發性血管炎的標志性抗體[5]。根據間接免疫熒光法檢測出的成分在顯微鏡下熒光分布的不同，可將中性粒細胞噬天青顆粒分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)。目前，已被證實為ANCA靶抗原的中性粒細胞胞漿成分有十余種，其中c-ANCA型靶抗原主要是蛋白酶3(proteinase-3，PR3)，p-ANCA型靶抗原主要是髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)、彈性蛋白酶、溶菌酶蛋白等。研究發現，當具有抗原性的原始顆粒即ANCA與溶酶體在中性粒細胞胞漿中反應后引起的細胞因子釋放發生在血管內皮細胞表面時，趨化作用使得大量活化的中性粒細胞聚集于血管壁，隨后激活血管內皮細胞，參與細胞免疫反應以及干擾體液免疫，進而引起血管損傷，產生各種血管炎癥狀[6]。

2ANCA與SLE

SLE的血管損害包括不同大小及類型的血管，臨床表現與其它一些疾病的血管炎損害相似，包括紫癜(通常在下肢)、瘀點、丘疹、面部紅斑、結節紅斑、網狀青斑、雷諾現象、皮膚壞死、淺表性潰瘍或蕁麻疹樣皮損等。組織學形式主要包括輕微炎癥性血栓性血管病、淋巴細胞血栓性血管病、嗜中性血管炎反應、結節性多動脈炎等。

SLE患者發現有血管炎表現的病例十分常見，其發病與ANCA可能有密切關系。Galeazzi等[7]在歐洲進行的大樣本多中心研究中納入了566例SLE患者發現，間接免疫熒光法(indirect immunofluorescence，IIF)檢測狼瘡患者ANCA陽性表達率為16.4%，ELISA檢測乳鐵蛋白14.3%，溶菌酶4.6%，髓過氧化物酶9.3%，蛋白酶1.7%，結果雖提示ANCA與漿膜炎、網狀青斑、血栓性靜脈炎、關節炎相關(P≤0.05)，抗乳鐵蛋白抗體與漿膜炎、網狀青斑相關(P≤0.05)，但多變量分析顯示上述結果與其他自身免疫性抗體如抗心磷脂抗體、抗SSA抗體有更密切的相關性。Molnár等[8]為研究ANCA在SLE患者中的陽性率，納入41例SLE患者和15例SV患者，同時將12例健康者設為對照組，結果發現SLE患者的ANCA陽性率明顯低于SV患者，其中ANCA的陽性率達24.39%；進一步ANCA熒光模型檢測中發現，大多數為pANCA，而cANCA檢出率較低，非典型ANCA模式更是稀有[9]。

為探索ANCA在新診斷SLE患者中的作用，Pan等[10]納入60例新確診為SLE患者，并以28例狼瘡腎炎患者作為研究對象，60例健康者為對照組，利用ELISA法檢測血清ANCA水平，結果發現：有20例(30%)SLE血清中ANCA呈陽性，明顯高于對照組，且有腎臟損害患者的ANCA陽性率明顯高于ANCA陰性患者；與ANCA陰性患者比較，ANCA陽性患者神經系統損害、肌炎、腎炎、漿膜炎的發生率更高，血清丙球蛋白、抗ds-DNA抗體和抗Sm抗體的陽性率更高，而免疫球蛋白G、血沉的升高以及補體3、4的下降更明顯。表明血清ANCA的檢測可作為區分患者是否會出現腎臟損害的依據，且有可能與SLE的活動性可能有一定關系。

牛素平等[11]收集了138例SLE住院病例的臨床和實驗室資料，IIF法檢測ANCA在SLE中的陽性率是15.2%，其中pANCA陽性14.5%，cANCA陽性0.7%；ANCA確證實驗中顯示MPO陽性者僅占pANCA的45%，PR3陽性僅占cANCA的0.7%，提示不典型ANCA在SLE患者中占重要比例，而血管炎患者中MPO及PR3為主要分型，表明ANCA在SLE與ANCA相關性小血管炎中作用機制不同。進一步研究發現：SLE患者皮膚血管炎病變(包括面部紅斑、結節紅斑、雷諾現象、網狀青斑、紫癜)發生率為78.3%，肺間質病變(包括肺間質纖維化及出血性肺泡炎)發生率約6.5%，腎臟病變(血尿及蛋白尿)發生率64.5%，ANCA陽性及ANCA陰性組SLE患者血管炎表現，包括皮膚血管炎(P=0.442)、肺間質病變(P=1.000)、腎臟病變(P=0.471)差異無統計學意義。另外，對所有SLE患者進行SLEDAI評分，ANCA陽性組及ANCA陰性組SLE活動性差異無統計學意義(P=0.879)。說明采用IIF法檢測ANCA的結果與SLE血管炎表現及病情活動無明顯相關性。

羅婷等[12]研究認為SLE中ANCA的靶抗原主要是組蛋白酶G和乳鐵蛋白，并且活動期組蛋白酶G和乳鐵蛋白的陽性率明顯高于穩定期，提示抗組蛋白酶G和乳鐵蛋白自身抗體可能與SLE的病情活動有關。

3ANCA與系統性紅斑狼瘡性血管炎的皮膚表現

SLE繼發的皮膚血管炎(Cutaneous Vasculitis，CV)臨床上癥狀較輕者可出現皮膚紅斑、面部紅斑、結節紅斑、狼性性凍瘡、雷諾現象、網狀青斑、紫癜等血管炎表現，癥狀嚴重者則可出現肢端壞死，其中蕁麻疹在皮膚病中更是常見。而在組織病理上通常表現為真皮全層嚴重的血管炎，伴血栓形成和梗死——“狼瘡性血管炎”，即血管壁上主要由免疫球蛋白和補體沉積，免疫復合物介導的纖維蛋白樣變性形成的特征性的白細胞碎裂性血管炎。

李博等[13]的研究發現278例SLE患者中有103例患者有典型的皮膚血管炎表現，發生率為37%，其中84例(82%)為女性患者，19例(18%)為男性患者。而皮膚血管炎最常見的臨床表現為肢端紅斑，最常被累及的部位為指端及手掌，其他常被累及部位依次為下肢、上肢、軀干及面部。持續時間從不滿1周至數月不等，平均3.7周。與沒有皮膚血管炎的SLE患者相比，具有皮膚血管炎的SLE患者SLEDAI評分較高，雷諾現象、血液系統累及、高丙球蛋白血癥發生率較高(P<0.05)。

Carlson等[14]通過組織皮膚活檢發現：大部分原發性皮膚血管炎活檢可見中性粒細胞浸潤，直接免疫熒光可見免疫復合物沉積，部分患者間接免疫熒光可見ANCA，而大多數SLE患者出現的皮膚血管炎活檢示為淋巴細胞浸潤的血管炎。

4ANCA與系統性紅斑狼瘡性血管炎的臟器表現

SLE相關性血管炎亦可累及各個臟器，如影響到神經系統通常表現為外周神經病變，典型的為多發性單神經炎，偶有中樞神經累及如狼瘡性腦病、狼瘡性頭痛、腦栓塞、腦出血、癲癇等；發生在肺部血管炎可致肺間質病變、肺出血、出血性肺泡炎、肺間質纖維化等并發癥；累及腎臟血管炎可致血尿、異型紅細胞及紅細胞管型，而蛋白尿通常未達到腎病綜合征范圍，約半數患者可表現為急進性腎炎、腎功能不全、腎間質病變等；涉及到消化道則可能出現腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、消化道出血等癥狀；累及眼部則可能出現視網膜出血、滲出，靜脈擴張、充盈，視盤水腫等異常表現，嚴重者甚至會導致失明。

有研究發現，約1/3的患者有胃腸道病變，主要表現為內鏡下十二指腸潰瘍、腸穿孔或出血。為探索SLE患者消化道癥狀的臨床表現和相關因素，Xu等[15]通過系統性回顧177例住院的SLE患者的臨床資料，包括人口統計數據、臨床特征、實驗室檢查、干預方法以及終點事件，結果顯示22%(39例)患者出現了SLE相關胃腸道血管炎，其中12例以胃腸道表現為首發癥狀，25例出現腹痛，22例出現惡心嘔吐，12例出現腹瀉，3例出現消化道出血。盡管可能會有其它原因，如腸系膜靜脈血栓形成、胰腺炎、腹膜炎以及肝功能損害在SLE，但蛋白丟失性腸病以及假性腸梗阻仍是最易識別的SLE胃腸道并發癥。運用多變量分析顯示：雷諾現象、低補體血癥以及ANCA陽性是SLE腸胃道癥狀發生的獨立預測因子。

最近Yu等[16]的研究發現，ANCA與SLE患者的腎臟受損密切相關，且ANCA陽性可提示狼瘡血管炎的發生且病情處于活動期。而Tang等[17]的研究表明遲發性(50歲以上發病)狼瘡腎炎患者中ANCA、SSA抗體的陽性率明顯高于早發患者，且遲發患者病情更嚴重，提示ANCA陽性可能與狼瘡腎炎患者的病情嚴重程度相關。為探索ANCA與狼瘡腎炎其他自身抗體以及與無腎炎的SLE之間的聯系，臨床表現特點與自身抗體的相關性，Pradhan等[18]的研究納入41例狼瘡腎炎和18例無腎炎的SLE患者，發現在SLE患者中ANCA陽性表達率為37.3%，其中以pANCA為主，與無腎炎的SLE相比，有狼瘡腎炎患者的ANCA陽性率更高，進一步ANCA確證實驗顯示MPO陽性者僅占pANCA的54.5%，而cANCA則未有檢出。同時，2例有局灶增生性腎小球腎炎與新月體腎炎患者表現為非典型“X-ANCA”，與無腎炎的SLE相比，有狼瘡腎炎的患者ANCA滴度明顯升高，這說明ANCA也可作為狼瘡性腎炎的標志性抗體。也有研究發現，在微量免疫腎小球腎炎發病率較低的人群(<50%)中，ANCA的陽性率為80%，但假陽性率達16%，提示不能僅憑ANCA的檢測來決定臨床診斷。盡管研究結果不一，均表明血清學檢測、臨床表現及病理診斷綜合分析的重要意義。

心、肺是ANCA相關性血管炎常累及的兩個重要臟器，臨床上一旦出現癥狀，都預示著預后不良。Mavrogeni等[19]通過心血管核磁共振通過發現：SLE患者心臟受累的主要表現為心包炎、彌漫性心內膜下血管炎、心肌梗死，而與ANCA陽性的嗜酸性肉芽腫性血管炎(Churg-Strauss syndrome，CSS)患者比較，ANCA陰性患者更易出現心臟損害。研究發現，大約10%的患者會出現大量肺出血，其死亡率是50%。彌漫性肺泡出血(Diffuse alveolar hemorrhage，DAH)是SLE患者一種罕見而嚴重的并發癥，Isono等[20]報道了一例74歲以DAH為首發癥狀的女性SLE患者，發現該SLE患者繼發的彌漫性肺泡出血、肺出血與MPO-ANCA密切相關。而彌漫性肺泡出血、肺出血一旦發生，除了血漿置換外，糖皮質激素、免疫抑制劑特別是環磷酰胺就成為主要治療藥物[21]。眼部病變是SLE器官受累的表現之一，主要包括眼瞼皮膚受累、干燥性角結膜炎、視網膜血管病變和視神經病變等。雖然眼部病變未納入美國風濕病學會推薦的2000年SLE分類診斷標準，但視網膜病變近年來越來越受到國內外學者的重視。有研究發現，SLE會影響眼球的各個部位，且早期SLE患者視網膜血管病變程度是否與疾病活動密切相關，觀點報道不一[22-24]。而有關其發病機制，多數學者[25-26]認為SLE患者中抗磷脂抗體陽性者視網膜血管病變的發生率顯著高于陰性者，并指出視網膜血管閉塞性病變的發生率增加4倍。最近Baglio[27]發現SLE脈絡膜病變可作為狼瘡性腎炎的間接指標。Schmidt[28]認為ANCA相關性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides，AAV)可單獨出現眼部疾病，而積極針對ANCA的局部和系統用藥，可顯著減輕AAV患者器官損害和提高整體壽命。由此可見，ANCA與SLE眼部病變之間可能有某種尚未探明的緊密聯系。

5小結與展望

系統性紅斑狼瘡繼發血管炎的臨床報道和研究較多，伴發ANCA陽性的報告不一。目前國內針對系統性紅斑狼瘡繼發血管炎大型的、多中心的、前瞻性的、具有臨床指導意義的相關研究仍較少，究其原因可能與不同靶抗原的ANCA在SLE中陽性率不同，針對不同靶抗原的ANCA在SLE中作用也很可能大不相同。而由于IIF法檢測ANCA時，ANA陽性的SLE患者會產生干擾實驗結果的判斷，為了證實ANA/ANCA，ELISA檢測PR3、MPO以及不同靶抗原是必不可少的。

參考文獻

[1]Calamia KT,Balabanova M.Vasculitis in systemic lupus erythematosis[J].Clin Dermatol, 2004,22(2):148-156.

[2]Ramos-Casals M,Nardi N,Lagrutta M,et al.Vasculitis in systemic lupus erythematosus: prevalence and clinical characteristics in 670 patients[J].Medicine (Baltimore),2006, 85(2):95-104.

[3]Hervier B,Hamidou M,Haroche J,et al.Systemic lupus erythematosus associated with ANCA-associated vasculitis: an overlapping syndrome? [J]. Rheumatol Int,2012,32(10): 3285-3290.

[4]Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA,et a1.2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum,2013,65(1): 1-11.

[5]Charles-Jennette J, Falk RJ. Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis: observations, theories and speculations[J].Presse Med,2013,42(4 Pt 2): 493-498.

[6]Lally L,Spiera RF.Biomarkers in ANCA-associated vasculitis[J].Curr Rheumatol Rep, 2013,15(10): 363.

[7]Galeazzi M,Morozzi G,Sebastiani GD,et a1.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in 566 European patients with systemic lupus erythematosus: prevalence, clinical associations and correlation with other autoantibodies. European Concerted Action on the Immunogenetics of SLE[J]. Clin Exp Rheumatol,1998,16(5):541-546.

[8]Molnár K,Kovács L,Kiss M,et al.Antineutrophil cytoplasmic antibodies in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Clin Exp Dermatol,2002,27(1):59-61.

[9]Chhabra S,Minz RW,Goyal L,et al.Atypical ANCA pattern with simultaneous presence of MPO and PR3-ANCA in systemic lupus erythematosus[J].J Postgrad Med,2010, 56(3):217-218.

[10] Pan HF, Fang XH, Wu GC, et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in new-onset systemic lupus erythematosus and lupus nephritis[J]. Inflammation,2008,31(4): 260-265.

[11] 牛素平,張春媚,劉愛華,等.抗中性粒細胞胞漿抗體在系統性紅斑狼瘡伴有血管炎病變中的臨床意義[J].中國臨床保健雜志,2009,12(5):452-454.

[12] 羅婷,趙明輝,馬圣清.抗中性粒細胞胞漿抗體在系統性紅斑狼瘡中的臨床意義[J].中華皮膚科雜志,1999,32(1):20-21.

[13] 李博,胡秋俠,鐘桂芳,等.系統性紅斑狼瘡皮膚血管炎的臨床特點分析[J].海南醫學,2012,23(14):11-13.

[14] Carlson JA,Chen KR.Cutaneous vasculitis update: neutrophilic muscular vessel and eosinophilic, granulomatous, and lymphocytic vasculitis syndromes[J].Am J Dermatopathol[J],2007, 29(1): 32-43.

[15] Xu D,Yang H,Lai CC,et al.Clinical analysis of systemic lupus erythematosus with gastrointestinal manifestations[J].Lupus,2010,19(7):866-869.

[16] Yu F,Tan Y,Liu G,et al.Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus nephritis[J].Kidney Int, 2009,76(3):307-317.

[17] Tang Z,Chen DM,Yang SM,et al.Late onset lupus nephritis: analysis of clinical manifestations and renal pathological features in Chinese patients[J]. Rheumatol Int,2011,31(12):1625-1629.

[18] Pradhan VD,Badakere SS,Bichile LS,et al.Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in systemic lupus erythematosus: prevalence, clinical associations and correlation with other autoantibodies[J].J Assoc Physicians India,2004,52:533-537.

[19] Mavrogeni S,Karabela G,Gialafos E,et al.Cardiac involvement in ANCA (+) and ANCA (-) Churg-Strauss syndrome evaluated by cardiovascular magnetic resonance[J]. Inflamm Allergy Drug Targets,2013,12(5): 322-327.

[20] Isono M,Araki H,Haitani T,et al.Diffuse alveolar hemorrhage in lupus nephritis complicated by microscopic polyangiitis[J]. Clin Exp Nephrol, 2011,15(2):294-298.

[21] Cordier JF,Cottin V.Alveolar hemorrhage in vasculitis: primary and secondary[J].Semin Respir Crit Care Med,2011,32(3): 310-321.

[22] Silpa-Archa S,Lee JJ,Foster CS.Ocular manifestations in systemic lupus erythematosus[J].Br J Ophthalmol,2016,100(1):135-41.

[23] 夏曉茹,徐宏,秦葦,等.系統性紅斑狼瘡的視網膜血管病變程度與疾病活動的相關性[J].溫州醫科大學學報,2014,44(4):268-271.

[24] Au A,O'Day J.Review of severe vaso-occlusive retinopathy in system ic lupus erythematosus and the antiphosphohpid syndrome: associations，visual outcomes,complications and treatment[J].Clin Experiment Ophthalmol,2004,32(1):87-100.

[25] Hua L,Patel K,Corbett JJ.Bilateral central retinal artery occlusion in a patient with systemic lupus erythematosus[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2015,24(6):e139-e141.

[26] Utz VM,Tang J.Ocular manifestations of the antiphospholipid syndrome[J].Br J Ophthalmol,2011,95(4):454-459.

[27] Baglio V，Gharbiya M，Balacco-Gabrieli C，et a1.Choroidopathy in patients with systemic lupus erythematosus with or without nephropathy[J].J Nephol,2011,24(4): 522-529.

[28] Schmidt J,Pulido JS,Matteson EL.Ocular manifestations of systemic disease: antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis[J].Curr Opin Ophthalmol,2011,22(6):489-495.

Research progress of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus

ZHAO Ling-jie，ZHANG Qun-yan,CAI Hui

(DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWestemmedicine,NaijingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,PLA,nanjing21002,China)

Abstract:Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) are autoantibodies which react to lysosomal enzymes in monocytic and neutrophil kytoplasm. Clinical and experimental evidence suggests that ANCA not only are serological markers for ANCA associated systemic vasculitides, but also play a central role in blood vessel and tissue damage. Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease involving multiple systems, one of whose most characteristic damages is vascular injury. This paper summarizes recent studies on ANCA in SLE vasculitides to provide the theoretical basis for subsequent clinical researches.

Key words:Lupus Erythematosus,Systemic;Antibodies, Antineutrophil Cytoplasmic;Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis;Review

作者簡介：趙凌杰,女，副主任醫師，碩士生導師，研究方向：中西醫結合基礎與臨床

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.002

(收稿日期：2015-11-11，修回日期：2016-01-15)