顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術臨床應用進展

徐威業

顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術臨床應用進展

徐威業

精索靜脈曲張是臨床上常見的男性疾病，它是由于精索靜脈回流受阻、患者瓣膜失效等或血液在反流過程中引起淤滯，導致患者蔓狀靜脈迂曲擴張。臨床發病后主要以墜漲疼痛感、失眠多夢等為主，影響患者正常生活和工作。本文以下精索靜脈曲張低位結扎術為起點，分析其國內外相關研究，探討精索靜脈曲張低位結扎術在臨床中的應用及效果，提高患者臨床治愈率。

精索靜脈曲張；顯微鏡；下精索靜脈曲張低位結扎術；應用及效果

精索靜脈曲張（varicocele，VAC）是導致男性不育最為常見原因，且其發生率處于上升趨勢。研究顯示[1]，精索靜脈曲張患病率達到15%，而原發性男性不育患者中35%伴有精索靜脈曲張。目前，臨床上對于精索靜脈曲張主要以手術治療為主，傳統手術類型有：經腹膜后集束結扎精索血管（Palomo手術）、經腹股溝精索內靜脈高位結扎術等，這些手術雖然能夠改善患者癥狀，但是手術創傷較大，前者解剖層次淺，容易暴露，但是精索內靜脈分支較多，容易誤扎或漏扎精索內靜脈；后者解剖層次較深，但是精索靜脈分支相對較少[2]。近年來，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術在精索靜脈曲張患者得到應用，本文以下精索靜脈曲張低位結扎術為起點，分析其國內外相關研究，并探討其臨床應用及效果，現綜述如下。

1 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術國內外研究

精索包括類型較多，如進出睪丸、附睪的動脈、靜脈、輸精管等，這些均與精索靜脈曲張關系密切，使得患者臨床治療相對比較復雜，治愈率也比較低。近年來，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術以其微創性、手術過程中創傷小、出血量少、治愈率高等優點在精索靜脈曲張患者中廣為應用。早在1992年，國外學者首次將纖維外科技術運用于精索靜脈曲張治療中，結果顯示，顯微外科手術治療精索靜脈曲張復發率低、并發癥少，能夠改善患者精液質量，提高臨床受孕率[3]。Beck等研究結果顯示，在腹股溝管水平，精索內靜脈平均8.7支，其中小靜脈平均4.7支，中靜脈2.2支，大靜脈1.9支。同時，患者采用顯微外科手術治療能夠有效地為精索靜脈曲張患者解剖結構提供依據[4]。

根據文獻查詢，國內外對于精索靜脈曲張更多的以經腹腹腔鏡途徑為主。但相關研究顯示，雙側腹腔鏡手術更加明顯，而目前腹腔鏡精索靜脈高位結扎術成為治療精索靜脈的主要手術方式之一。2010年7月，李宏軍等[5]研究中采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術治療26例精索靜脈曲張患者，結果顯示，患者損傷更小，結扎更加可靠，能夠有效地避免鈦夾遺留，發揮良好的治療效果。Beutner等[6]研究中采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術治療54例患者，其中28例行全身麻醉，16例行硬膜外麻醉，患者均符合手術要求，且均能夠取得理想效果，患者也樂于接受。劉焜等[7]對204例行顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術患者進行觀察，并對患者行6個月～3年隨訪，患者手術后定期采用B超檢查，結果顯示，患者睪丸血供良好，無萎縮發生，復發率僅有3%。

除上述術式外，精索內靜脈-腹壁下靜脈吻合術、精索內靜脈-大隱靜脈吻合術及精索內靜脈-旋髂淺靜脈吻合術在臨床上均得到應用，這些術式均能夠解決靜脈回流及阻斷腎靜脈反流問題。

2 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術應用及效果

2.1 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術應用 精索靜脈曲張患者手術治療的目的為結扎精索內出輸精管靜脈意外的其他引流靜脈，保留其動脈、神經以及淋巴管等。而顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術能夠容易實現，并且技術相對成熟。該手術患者兒童可以采用全身麻醉，而成人可以選擇全身麻醉或局部麻醉等。同時，患者行手術治療時可以選擇經腹股溝切口，也可以采用外環下切口?；颊呤中g過程中在顯微鏡下能夠識別睪丸動脈及周圍其他靜脈、淋巴管等，成功分離動脈周圍伴行靜脈并進行雙重結扎等，對于手術過程中輸精管靜脈存在明顯曲張，且直徑＞3mm者，則應該進行結扎?；颊呤中g過程中可以將睪丸從切口內拉出，也可以不拉，顯微鏡也能夠從6～25倍之間任意放大。

顯微鏡下精索靜脈低位結扎術優勢也相對明顯，借助顯微鏡具有放大效果，能夠清晰地看清動脈、淋巴管以及靜脈，該手術以手術創傷小、術后恢復快、并發癥少、住院費用低以及術后精液質量的改善效果等優點，被多數醫生所推崇。同時，顯微鏡下精索靜脈低位結扎術能夠對雙側精索靜脈曲張同時進行手術，而不需要另行手術切口。歐洲泌尿外科指南指出，精索靜脈曲張患者實行顯微鏡下精索靜脈低位結扎術治療時必須嚴格把握手術適應證，對于精液檢查結果正常或亞臨床型精索靜脈曲張合并不育者不推薦進行手術治療，應該告知患者手術過程中存在的不確定性后方可手術。

2.2 顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術臨床治療效果 精索靜脈曲張患者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術時能夠取得理想的效果，為了進一步評價手術效果，國外學者對466例精索靜脈曲張患者資料手術前后精液質量、配偶妊娠率等進行分析，結果顯示，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術后患者精子密度、活力以及正常形態精子百分率均得到明顯的提高，從而進一步提高臨床療效。近年來，有學者[7]對患者顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術后精液質量進行Meta分析，結果顯示，患者手術后，精子密度增加9.73×106/mL，精子活力則增加了11.27%，正常形態精子百分率增加了3.16%，由此看出，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術治療的臨床效果及優勢。

對于精索靜脈曲張伴有不育患者治療時相對比較復雜，患者主要表現為輕度或中度弱畸精子癥等，嚴重者甚至無精。有關學者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術治療35例精索靜脈曲張合并非梗阻性無精子癥患者，結果顯示，患者手術后55%患者以及69%患者精液無活力精子得到檢測，活動精子總數和手術前相比得到進一步增加。

由此看出，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術能夠進一步提高精索靜脈曲張患者臨床治療效果。但是，患者手術應該嚴格把握手術適應證，根據患者情況選擇合適的手術方式、手術切口、麻醉措施等，善于利用一些基因、分子標志物等對患者基因進行篩選，提高患者手術成功率。

3 小結

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術在臨床上應用相對較多，該手術具有創傷小、并發癥發生率低、術后復發率低等特點，同時該手術治療時還能夠改善患者精液質量，進一步提高妊娠率，該手術被認為是治療精索靜脈曲張的“金指標”。但是，患者采用顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術治療時受到的影響因素較多，如醫療設備、醫師專業技能等影響，使得該方法尚未完全在基層醫院推廣應用。為此，臨床男科醫師應該不斷提高自身專業技能，盡快掌握顯微鏡下精索靜脈曲張低位結扎術相關注意事項，為臨床治療精索靜脈曲張提供一種新的思路，提高患者臨床治愈率，改善患者生存質量。

[1] Diegidio P,Jhaveri JK,Ghannam S,et al.Review of current varico celectomy techniques and their outcomes[J].BJU lnt,2011,108(7)：1157-1172.

[2] 宋濤，王春楊，張磊，等.顯微外科與腹腔鏡兩種手術治療精索靜脈曲張的療效及并發癥的對比觀察[J].中華男科學雜志，2012，18（4）：335-338.

[3] 李璐璐，李智，海波，等.Ⅲ度精索靜脈曲張患者顯微結扎術后生精功能的變化[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：455-457.

[4] 黃宇烽.精索靜脈曲張與男性不育[J].中華男科學雜志，2010，16（3）：195-200.

[5] 李宏軍，李漢中.嚴格掌握男性不育患者精索靜脈曲張的手術適應證[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（4）：221-222.

[6] Beutner S，May M，Hoschke B，et al.Treatment of varicocele with reference to age：aretrospective cornparison of three minimally invasive procedures[J].Surg Endosc，2007，21（54）：61-65.

[7] 劉焜，趙色玲，江城，等.雙側精索靜脈曲張行左側精索靜脈腹壁下靜脈搭橋術的療效觀察[J].臨床軍醫雜志，2012，40（1）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.005

江西 332400 修水縣第一人民醫院 （徐威業）