不同針刺法分期治療腰椎間盤突出癥的臨床效果①

孫鈺，江文文，王鹍，劉剛剛，楊可，儲(chǔ)浩然

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不同針刺法分期治療腰椎間盤突出癥的臨床效果①

孫鈺1，江文文1，王鹍1，劉剛剛1，楊可1，儲(chǔ)浩然2

[摘要]目的探討不同針刺法分期治療腰椎間盤突出癥的效果。方法2014年10月～2015年7月，本院98例腰椎間盤突出癥患者按首診時(shí)間順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=49)和觀察組(n=49)。對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。觀察組根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和分期分型的不同，選取阿是穴和環(huán)跳穴，采用不同的針刺方法，即急性期采用改良揚(yáng)刺法，緩解期采用齊刺針法，恢復(fù)期采用傍刺針法。兩組治療均1次/d，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療3個(gè)療程。治療前和治療第1、第2、第3療程結(jié)束后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺模擬量表(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分，并進(jìn)行臨床療效評(píng)定。結(jié)果兩組治療后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較治療前改善(F>7.12, P<0.05)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(t>4.43, P<0.05)。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=5.594, P<0.05)。結(jié)論不同針刺法分期治療腰椎間盤突出癥療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

[關(guān)鍵詞]椎間盤突出癥；分期治療；針刺；急性期；緩解期；恢復(fù)期

[本文著錄格式]孫鈺，江文文，王鹍，等.不同針刺法分期治療腰椎間盤突出癥的臨床效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016, 22(2): 184-188.

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作者單位：1.安徽省淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽淮北市235000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥市230061。作者簡(jiǎn)介：孫鈺(1967-)，男，漢族，安徽淮北市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：針灸治療頸肩腰腿痛。E-mail: hbzy186@163.com。

腰椎間盤突出癥(lumbar interverbral dise protrusion, LIDP)是指因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂致髓核突出向后方或突至椎管內(nèi)，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀，典型癥狀為腰痛伴一側(cè)下肢放射痛或/和麻木。本病為臨床常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者的工作及日常生活。該病以非手術(shù)治療為主，針灸療法以療效確切、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越受到重視，臨床應(yīng)用廣泛。

本課題總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，從經(jīng)筋理論出發(fā)，選取患者患側(cè)的阿是穴和環(huán)跳穴，根據(jù)LIDP患者的臨床表現(xiàn)、分期分型的不同階段，采取不同的針灸治療方法，并與常規(guī)針灸治療LIDP相比較，以期尋找治療LIDP最合理的針灸方案。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年10月～2015年7月本院針灸科的住院和門診LIDP患者98例，病史及臨床表現(xiàn)均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變腰椎椎旁有壓痛，并向患側(cè)臀部或下肢放射痛；患肢直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，仰臥挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性；②CT或MRI檢查支持腰椎間盤突出；③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎CT或MRI顯示髓核脫入椎管或患肢足下垂、馬尾神經(jīng)受壓致大小便障礙等需手術(shù)治療；②并發(fā)有Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上腰椎滑脫；③并發(fā)嚴(yán)重心臟病、糖尿病、高血壓病及腫瘤、結(jié)核、活動(dòng)性出血；④不能堅(jiān)持針刺治療。

按首診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=49)和對(duì)照組(n=49)。觀察組中，男性27例，女性22例；年齡20～64歲，平均48歲；病程2 d～21年，平均1.9年；腰椎CT或MRI示L4-5椎間盤突出21例，L5～S1椎間盤突出11例，兩個(gè)以上椎間盤突出17例；急性期41例，緩解期7例，恢復(fù)期1例。對(duì)照組中，男性26例，女性23例；年齡19～66歲，平均47歲；病程3 d～20年，平均2.1年；L4-5椎間盤突出22例，L5～S1椎間盤突出12例，兩個(gè)以上椎間盤突出15例；急性期40例，緩解期7例，恢復(fù)期2例。兩組患者在一般資料及臨床癥狀分期方面無(wú)顯著性差異(P> 0.05)。

1.2方法

治療期間強(qiáng)調(diào)臥床休息，尤其是急性期患者，如需下床，則需要腰圍固定。

1.2.1對(duì)照組

1.2.1.1取穴

參考全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃《針灸學(xué)》[2]取穴：腰夾脊穴、阿是穴、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、陽(yáng)陵泉、懸鐘、昆侖。

1.2.1.2操作

取直徑0.35 mm、長(zhǎng)60 mm毫針，穴位常規(guī)消毒后直刺，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針30 min，中間行針2～3次。

1.2.2觀察組

1.2.2.1取穴

取阿是穴、環(huán)跳穴。阿是穴位于病變腰椎間盤突出部位的棘突間患側(cè)旁開1.5 cm處，找出最明顯壓痛點(diǎn)或陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)即是。環(huán)跳穴取患側(cè)。若兩側(cè)同時(shí)發(fā)病，則取雙側(cè)的阿是穴和環(huán)跳穴。

1.2.2.2分期

急性期：臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛較為明顯，咳嗽、打噴嚏等腹壓增高時(shí)疼痛加劇，活動(dòng)受限，腰背部肌肉緊張與神經(jīng)根性體征明顯，患肢直腿抬高試驗(yàn)低于60°等。

緩解期：臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛癥狀較急性期明顯減輕，脊柱功能改善，下肢牽涉痛或麻木，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，或起病時(shí)癥狀較輕者也可看作緩解期。

恢復(fù)期：臨床表現(xiàn)為腰痛基本緩解，功能活動(dòng)基本改善，下肢仍有酸楚感或麻木感，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)弱陽(yáng)性。

1.2.2.3操作

取直徑0.35 mm、長(zhǎng)75～100 mm毫針，常規(guī)穴位消毒。

急性期采用改良揚(yáng)刺法，即在阿是穴和患側(cè)環(huán)跳穴上先直刺各穴的第1針，然后在兩穴的四周各1 cm處，針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1針，刺入另外4針，深度約50～75 mm，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法2 min，使局部有酸麻脹重感并向下肢放射，留針30 min，中間行針2～3次。

緩解期采用齊刺針法，即在阿是穴和患側(cè)環(huán)跳穴直刺各穴的第1針，然后在阿是穴上、下側(cè)及環(huán)跳穴內(nèi)外側(cè)各1 cm處針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1針，刺入另外2針，手法及留針處置同急性期。

恢復(fù)期采用傍針刺法，即在阿是穴和患側(cè)環(huán)跳穴直刺各穴的第1針，然后在兩穴的外側(cè)1 cm處針尖對(duì)準(zhǔn)各穴的第1針刺入另外一針，手法及留針處置同急性期。

根據(jù)患者分期調(diào)整針刺方案。以上兩組治療均1 次/d，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1視覺模擬量表

兩組患者在治療前及治療第1、第2、第3療程結(jié)束后，均進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)分[3]。0～10數(shù)字標(biāo)尺表示疼痛程度。0為無(wú)痛，10為最嚴(yán)重疼痛。由患者根據(jù)自己感覺的疼痛程度在直線上對(duì)應(yīng)的位置標(biāo)出，從“無(wú)痛”端至標(biāo)示點(diǎn)的距離即為VAS評(píng)分值。

1.3.2 Oswestry功能障礙指數(shù)[4]

兩組患者在治療前及治療第1、第2、第3療程結(jié)束后，均進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)評(píng)分。該評(píng)分采用問卷調(diào)查方法對(duì)疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會(huì)生活、旅游等9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)方面1個(gè)問題，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)0～5分，滿分45分。最低為0分即正常，越接近滿分則功能障礙越嚴(yán)重。

1.4療效

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中的腰椎間盤突出癥的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：腰腿疼痛、麻木等癥狀消失，腰部活動(dòng)功能正常，直腿抬高70°以上，皮膚感覺、腱反射及肌力正常，恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛、麻木等癥狀明顯改善，但勞累、受涼及遇陰雨天等偶有腰腿痛。無(wú)效：癥狀及體征無(wú)改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均采用(±s)表示。組內(nèi)治療前后比較，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；有效率比較采用秩和檢驗(yàn)(非參數(shù))；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1 VAS

兩組治療前VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后每組3個(gè)療程之間VAS評(píng)分均有非常高度顯著性差異(P<0.001)，且均低于治療前(P<0.05)。觀察組每個(gè)療程結(jié)束VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 ODI評(píng)分

兩組治療前ODI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組治療后每組3個(gè)療程之間ODI評(píng)分均有非常高度顯著性差異(P<0.001)，且均低于治療前(P<0.05)。觀察組每個(gè)療程結(jié)束ODI評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3臨床療效

觀察組治愈率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組有效率(97.9%)亦優(yōu)于對(duì)照組(81.6%)(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

表2　兩組治療前后ODI評(píng)分比較

表3　兩組LIDP患者臨床療效比較(n)

3　討論

古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對(duì)腰椎間盤突出癥的論述主要?dú)w于“腰部傷筋”“腰腿痛”“痹癥”“痿癥”“腿股風(fēng)”等范疇，這些本質(zhì)上都是經(jīng)筋受損的表現(xiàn)。經(jīng)筋是指與十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉骨節(jié)體系，其循行分布均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼部，走向軀干及頭面部。其中的足三陰三陽(yáng)經(jīng)筋或“屬脊”或“著于脊”、或“挾脊”、或“循膂(脊旁肌肉)內(nèi)挾脊”，共同約束腰椎，以保證其正常運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)經(jīng)筋發(fā)生病變時(shí)，“其病當(dāng)所過(guò)者支痛及轉(zhuǎn)筋”[5]。經(jīng)筋病的臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)筋循行分布之處的疼痛、麻木、筋肉攣急、強(qiáng)直、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等。

從《靈樞?經(jīng)筋》篇中記載的經(jīng)筋循行分布及經(jīng)筋病的癥狀表現(xiàn)來(lái)看，與LIDP最為密切的經(jīng)筋有足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋。足三陽(yáng)經(jīng)筋的病變“所過(guò)者支痛及轉(zhuǎn)筋”，和足少陰經(jīng)筋病變“不能俯”、“不能仰”的癥候表現(xiàn)，與腰椎間盤突出癥患者所表現(xiàn)的疼痛、麻木的部位及腰部功能活動(dòng)受限的癥狀體征相一致，因此可將LIDP定位在經(jīng)筋病的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為人體腰椎間盤內(nèi)的髓核組織及附著于腰椎間盤周圍的韌帶、肌肉、神經(jīng)等組織，都應(yīng)列入經(jīng)筋范疇[6-7]。

以痛為輸是治療經(jīng)筋病的首選穴位，本研究取病變腰椎棘突間患側(cè)旁開1.5 cm處，最明顯壓痛點(diǎn)或陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，即阿是穴來(lái)導(dǎo)引經(jīng)氣，舒筋通絡(luò)。研究表明阿是穴是機(jī)體內(nèi)的病理狀態(tài)在體表局部最突出、最集中的高度功能外在反應(yīng)表象，既能診斷疾病的部位及性質(zhì)，又是治療疾病的核心點(diǎn)，并能判斷疾病的預(yù)后[8-10]?，F(xiàn)代研究也表明針刺阿是穴能夠?qū)崿F(xiàn)快速鎮(zhèn)痛，其生物學(xué)機(jī)理是神經(jīng)、體液、循環(huán)調(diào)節(jié)等多因素、多途徑的綜合作用效應(yīng)[11-12]。

環(huán)跳穴位于髀部，左右各一，是腰到下肢的樞紐，經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處，也是最容易發(fā)生損傷的部位，是多塊肌肉的作用點(diǎn)在腱與骨連接的“盡筋”處。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上看，經(jīng)筋“結(jié)”“聚”之處，多為肌肉和韌帶等軟組織的應(yīng)力集中點(diǎn)、人體功能活動(dòng)的應(yīng)力集中點(diǎn)和神經(jīng)出口處等，是經(jīng)筋病阿是穴分布的主要部位[13]。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證明，針刺環(huán)跳穴對(duì)實(shí)驗(yàn)性LIDP的損傷具有很好的修復(fù)作用，能明顯改善血液循環(huán)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，加速受損坐骨神經(jīng)的功能恢復(fù)[14]。

揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺皆為十二刺，首出自《靈樞?官針》篇：“凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)?！脑积R刺，齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者?；蛟蝗?，三刺者，治痹氣小深者也。五曰揚(yáng)刺，揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者?！辉话?，傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也”。皆主治寒氣痹阻引起的痹痛，麻木不仁等痹癥，臨床上仍在廣泛應(yīng)用，并有較好的療效[15-19]。

傳統(tǒng)揚(yáng)刺法要求針宜浮淺，不宜過(guò)深。而LIDP的根本矛盾是位于兩個(gè)腰椎椎體之間的椎間盤及其周圍組織及神經(jīng)發(fā)生病變所引起的一系列癥狀，病變位置相對(duì)較深?！端貑?調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨”。LIDP的“病在骨”，所以LIDP的針灸治療宜深刺。CT掃描定位研究[20]、計(jì)算機(jī)圖形圖像學(xué)技術(shù)三維可視性研究[21]及臨床實(shí)踐研究[22]均證明，針刺阿是穴和環(huán)跳穴治療LIDP，只有直刺2.0～3.0寸(50～75 mm)時(shí)，才能出現(xiàn)強(qiáng)烈的酸麻脹感向下肢或足部放射，才是針灸治療LIDP的最佳作用部位，也才能取得滿意的療效。因此課題組在揚(yáng)刺時(shí)采用改良的方法，要求和齊刺、傍針刺時(shí)一樣深刺，針刺需要“直刺盡筋上，且深內(nèi)之至骨”，針尖達(dá)到骨面，并有強(qiáng)烈的酸麻脹感向下肢放射，才能起到明顯的止痛活血、舒筋通絡(luò)、溫經(jīng)散寒之功效。故對(duì)于LIDP急性期患者，選用刺激量相對(duì)最大的改良揚(yáng)刺法，即5針并列為一體；緩解期選用刺激量中等的齊刺法，即3針并列為一體；恢復(fù)期選用刺激量相對(duì)較小的傍針刺法，即2針并列為一體。多針齊下，并列而立，相互協(xié)調(diào)，相互為用，針尖直達(dá)病所，深入骨膜，在針刺力度、作用點(diǎn)、作用時(shí)間上都有利于促使針感迅速擴(kuò)散，使針刺的鎮(zhèn)痛作用和雙向調(diào)節(jié)作用增強(qiáng)，從而迅速達(dá)到“氣至病所”“通則不痛”的目的。這也符合WHO推薦的21世紀(jì)最佳醫(yī)療模式——個(gè)體化醫(yī)療的基本要求，即根據(jù)具體患者不同的病程階段，病情的輕重緩急分出主次，及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，選擇最有針對(duì)性的治療方案，以期與不同病程階段患者的醫(yī)療目標(biāo)和臨床評(píng)估相一致[23]。

“燔針”即火針。由于火針不宜深刺等原因，本研究改用患者易于接受和醫(yī)者易于操作的毫針?！敖俅獭奔纯齑?、強(qiáng)刺，課題組引用為直刺、深刺及一穴多針的揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺。“以知為度”既可是針刺時(shí)得氣的知覺，也可能是疾病向愈的象征。明?張介賓《類經(jīng)?十二經(jīng)筋痹刺》曰：“以知為數(shù)，知其氣至為度也”。明?樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中曰：“以知為度，但以知覺所針之病應(yīng)效為度數(shù)”。本研究認(rèn)為，針刺時(shí)應(yīng)注重針刺手法的操作，“氣至而有效”，“氣速至而速效”。“以痛為輸”課題組選用了優(yōu)化取穴的阿是穴和環(huán)跳穴。

綜上所述，采用揚(yáng)刺、齊刺、傍針刺不同針法分期治療腰椎間盤突出癥，既有對(duì)中醫(yī)古代文獻(xiàn)的繼承與創(chuàng)新，又是“個(gè)體化診療”的一定體現(xiàn)。臨床應(yīng)用具有療效高，針對(duì)性強(qiáng)，取穴少，操作方便等優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用及進(jìn)一步探討。

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Effect of Acupunctures Variable with Stages on Lumbar Intervertebral Dise Protrusion

SUN Yu1, JIANG Wen-wen1, WANG Kun1, LIU Gang-gang1, YANG Ke1, CHU Hao-ran2
1. Huaibei Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huaibei, Anhui 235000, China; 2. The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine, Hefei,Anhui 230061, China

Correspondence to SUN Yu. E-mail: hbzy186@163.com

Abstract:Objective To investigate the effect of acupunctures variable with stages on lumbar intervertebral dise protrusion (LIDP). Methods 98 LIDP patients in our hospital from October, 2014 to July, 2015 were randomly divided into control group (n=49) and observation group (n=49) according to the sequence of first diagnosis time. The control group received routine acupuncture, and the observation group acupunctured at Ouch point and Huantiao point (GB30) with different acupuncture according to manifestations and courses. Modified Yang acupuncture was adopted in acute phase, triple acupuncture was used in remittent phase, and lateral needling was used in the recovery phase. They were both treated once a day, 7 days as a course for 3 courses with 2 days of interval. Visual Analogue Scale (VAS), Oswestry Disability Index (ODI) and clinical effects were assessed before and 1, 2, 3 courses after treatment. Results Both VAS and ODI scores improved after treatment (F>7.12, P<0.05), especially in the observation group (t>4.43, P<0.05). The efficiency was higher in the observation group than in the control group (χ2=5.594, P<0.05). Conclusion Compared with normal acupuncture, the acupunctures variable with stages is more effective on LIDP than routine.

Key words:lumbar intervertebral dise protrusion; staging treatment; acupuncture; acute phase; remittent phase; recovery phase

(收稿日期：2015-09-07修回日期：2015-12-08)

基金項(xiàng)目：1.安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年度中醫(yī)藥科研課題(No.2014zy72)；2.安徽省淮北市科技局2014年第一批科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目(中醫(yī)專項(xiàng))。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.013

[中圖分類號(hào)]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)02-0184-05