孤獨癥兒童上肢運動缺陷及相關因素研究①

王梅，耿迪，楊艷平，王文艷

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孤獨癥兒童上肢運動缺陷及相關因素研究①

王梅1，耿迪2，楊艷平3，王文艷1

[摘要]目的探討孤獨癥兒童上肢運動缺陷及相關因素。方法2014年2～5月北京市4所學校30名7～13歲孤獨癥兒童和30 名7～8歲的普通兒童，依據兒童運動發展自編測試表對其上肢運動能力進行測試。結果孤獨癥兒童除右上肢肌張力(P>0.05)外，其他上肢運動明顯落后于普通兒童(P<0.01)。孤獨癥男生的左、右上肢運動耐力均好于女生(P=0.020)，其他方面無顯著性差異(P> 0.05)。孤獨癥上肢運動多型與肩井穴不通呈中高相關(r=0.515, P=0.013)，與上肢運動少型顯著性差異(χ2=8.533, P=0.003)。結論孤獨癥兒童與普通兒童比較，上肢關節活動相對靈活、力量不足、持久性差、左右手發展不均衡，要結合他們的運動特點和經絡通暢情況進行相應的運動康復。

[關鍵詞]孤獨癥；運動能力；上肢運動

[本文著錄格式]王梅，耿迪，楊艷平，等.孤獨癥兒童上肢運動缺陷及相關因素研究[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 207-211.

CITED AS: Wang M, Geng D, Yang YP, et al. Upper limb movement deficiency in children with autism and related factors [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 207-211.

作者單位：1.北京聯合大學特殊教育學院，北京市100075；2.北京市東城區特殊教育學校，北京市100013；3.北京市豐臺培智中心學校，北京市100076。作者簡介：王梅(1968-)，女，漢族，河北唐山市人，碩士，教授，主要研究方向：孤獨癥兒童教育、特殊教育課程與教學設計。E-mail: meiwang302@sohu.com。

動作不僅涉及運動皮層、小腦、腦干等腦的局部區域，還涉及到大腦的前額葉、顳葉、頂葉、丘腦、邊緣系統等多個領域。心理學中，動作是心理功能的外在表現，動作發起和完成取決于內外信息在個體心理系統中的登錄、編碼、儲存和提取[1-2]。它不僅涉及肌肉層面，還涉及神經控制層面，更涉及心理層面的計劃性、情緒調控等。運動后，身體內化學物質多巴胺和5-羥色胺等立即釋放，良好感覺增加。運動與情緒、感知覺關系十分密切[3-4]。

孤獨癥是一種發生在兒童早期的疾病，主要在3歲前起病，在疾病診斷上屬廣發性發育障礙，主要表現為社會交往障礙、言語溝通障礙、興趣范圍狹窄以及刻板、同一的行為方式等[1]，其發病率呈逐漸上升趨勢。據報道，美國孤獨癥最新發病率是1/58[5]，遠遠超出預期。已有研究表明，50%～73%的孤獨癥兒童在各種研究群體中存在明顯的運動遲緩，影響學習、生活自理的方面[6]。對他們進行及時有效的運動康復刻不容緩。

在幼兒園和普通學校，越來越多地看到有些兒童經常離開座位蹦蹦跳跳，左顧右盼式地坐不住，或者手不停地晃動或多自言自語；同時他們生活自理能力很差，小學一、二年級仍擰不干小塊濕毛巾中的水，難以完成拍球、跳繩、曲腿仰臥起坐等運動，這些學生中有一部分是孤獨癥、注意障礙或學習障礙等[7-8]。他們不僅運動能力弱、協調性差，學習能力也弱，說話聲音小且吐字不清，朗讀時丟字落字，書寫速度慢或十分潦草，筆道深淺不一，有意注意時間很短，同時他們的游戲形式比較單一，合作游戲很少……[9-11]

這些兒童運動發展有哪些特點？這些特點產生的原因及干預手段有什么？干預后的效果及其對學習的影響都需要深入研究。國內外關于此方面的研究較少，已有研究成果主要反映普通兒童運動協調性和孤獨癥兒童運動障礙類型、成因[12-13]，上肢運動特點及其影響因素的研究較少。本研究探討孤獨癥兒童上肢運動的力量、協調性及其影響因素等問題，從運動醫學角度促進孤獨癥兒童康復。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年2～5月從北京市朝陽新源西里小學、豐臺培智中心學校、東城特殊教育學校、東城培智中心的特教班中抽取30名7～13歲孤獨癥兒童(平均年齡9歲)為測試對象，其中男生22名，女生8名。以新源西里小學30名年齡為7～8歲的普通兒童作為參考，與研究對象測試結果進行對比。因測試項目9歲以前的普通兒童都能完成，因此沒有進行年齡匹配。

1.2方法

1.2.1測試方法

測試表是在參考《特殊兒童運動能力評估量表的編制》[14]、《康復療法評定學》、《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》(International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY)等資料[15-17]的基礎上結合長期觀察自編完成，從上肢關節活動度、綜合肌力及配合、耐力和肌張力4個維度進行測試，共測試24個項目，具體有：①肩關節(站立位后展、前屈上舉、外展上舉、水平外展、水平內收、繞肩)；②肘關節(旋前、旋后、屈曲、伸展)；③腕關節(背伸、橈偏、尺偏、掌屈)；④綜合肌力與配合(高處取物、前位拋球、擰固定把手、掄2 m長繩、推手外翻、舉重物、提重物)；⑤側平舉2 min；⑥肘固定點位的外展、內收。其中肘關節活動度和肘固定點位的外展使用北京大學心理實驗儀器廠出產的動作穩定器作為統一測試工具，舉重物用2.5 kg啞鈴，提重物用2.5 kg桶裝水，具體活動度數使用量角器。

1.2.2評價

孤獨癥兒童的上肢運動能力因沒有相關標準可借鑒，故把普通兒童測試結果作為孤獨癥兒童測試結果劃分等級的參考。測試前對普通兒童及孤獨癥兒童進行小范圍初測，修訂測試表。測試由雙主試協作完成，并用肯德爾相關系數檢驗觀察信度，測試所得結果與普通兒童進行比較。

評價標準如下。①關節活動度按照肩、肘、腕關節動作的到位、基本到位、不到位以及具體活動度數劃分好、中、差三等。②綜合肌力及配合為提、舉重物測試，按照動作的到位程度，提、舉的時間劃分好、中、差三等：動作標準且時間達到要求為好、基本到位且時間大于1 min為中等，動作不到位且時間不足1 min為差。③耐力為靜態耐力，即側平舉，按照動作的持續時間劃分好、中、差三等：時間長于2 min為好、1～2 min為中等、不足1 min為差。④肌張力記錄肘固定點位的外展、內收的角度，按照普通兒童數據的均數( xˉ)標準差( s)劃分好、中、差三等：(±s)內為好，(xˉ±2s)內為中，大于(xˉ+2s)為“高張”，小于(xˉ-2s)為“低張”，“高張”和“低張”都計為差。好計3分，中計2分，差計1分。

運動測試后，以觀察法區分出上肢運動明顯偏多和偏少兩組。在靜息狀態下觀察不隨意上肢(包括肩、肘、臂、手)運動時間5 min，持續上肢運動累計3 min以上且觀察3次都符合者為運動多型；累計時間3 min以下且觀察3次都符合者為運動少型。以經穴按診[18]和圖片指認結合的方式測試這兩組學生的膽經肩井穴的感受，疼和沒有感覺為不通暢，舒服為通暢。

采用雙主試測試，兩名都學過運動治療的測試員一起做主試，分別對研究對象測試1～3次(力量性測試測1次，張力等測試測3次)，各自打分，分別統計。上述研究分數均以兩人的平均分計入被試上肢運動成績。

1.3統計學分析

采用SPSS 17.0對數據進行統計分析。孤獨癥組左右上肢各項目發展差異、年齡組差異等數據均采用χ2檢驗，與普通兒童比較采用t檢驗，上肢運動與經絡通暢與否的關系采用Pearson檢驗，評分者一致性用肯德爾相關系數分析。顯著性水平α=0.05。

2　結果

2.1孤獨癥兒童上肢運動能力

孤獨癥兒童左上肢和右上肢運動四項測試結果間分別有非常高度顯著性差異(P<0.001)。孤獨癥兒童關節活動度及肌張力方面相對較好，而綜合肌力及配合、耐力方面相對較差。見表1、表2。

孤獨癥兒童左右上肢在關節活動度、綜合肌力及配合、耐力3項上無顯著性差異(P>0.05)。孤獨癥兒童左上肢肌張力好于右上肢肌張力(P<0.05)。見表3。

在肌張力差和一般的孤獨癥兒童中，右上肢張力高的有16名，左上肢張力高的有11名；左上肢張力低的有1名，右上肢張力低的有2名。

表1　孤獨癥兒童左上肢各運動項目的研究結果[n(%)]

表2　孤獨癥兒童右上肢各運動項目的研究結果

表3　孤獨癥兒童左右上肢各運動項目比較

2.2孤獨癥兒童與普通兒童上肢運動能力比較

孤獨癥兒童在關節活動度、綜合肌力及配合、耐力3項上左右上肢測試結果均顯著低于普通兒童(P< 0.001)；而肌張力項目上左上肢無顯著性差異(P> 0.05)，右上肢有非常顯著性差異(P<0.01)。見表4、表5。

表4　孤獨癥兒童與普通兒童左上肢各運動項目比較

表5　孤獨癥兒童與普通兒童右上肢各運動項目比較

2.3不同性別間孤獨癥兒童上肢運動能力比較

男女比例為11∶4，符合孤獨癥兒童發生率男女比例4～8∶1[19]。孤獨癥兒童左右上肢不同性別間在關節活動度、綜合肌力及配合、肌張力3項上均無顯著性差異(P>0.05)；男生在耐力上好于女生(P<0.05)。見表6、表7。

表6　孤獨癥兒童左上肢各運動項目性別間的研究結果[n(%)]

表7　孤獨癥兒童右上肢各運動項目性別間的研究結果[n(%)]

2.4上肢運動與經絡通暢的關系

孤獨癥兒童上肢運動多型與肩井穴不通呈中高度相關(r=0.515, P=0.013)，與上肢運動少型有顯著性差異(χ2=8.533, P=0.003)。見表8。

兩測試者測試一致性呈中高相關(P<0.05)，說明基本一致。見表9。

表8　上肢運動型人數與肩井穴通暢人數的關系(n)

表9　雙打分者的評分一致性統計

3　討論

3.1孤獨癥上肢運動能力普遍需要提高

上肢運動是發展認知、生活自理等能力的基礎[20]。本研究結果顯示，孤獨癥兒童上肢運動能力發展不均衡：一是肌肉力量不足，協調性、持久性差；二是上肢配合能力差，運動變化能力弱。測試中大多數孤獨癥兒童提、舉重物時間在5～10 s以內，且舉重物困難，2.5 kg物舉不起來，這與肌肉力量以及功能下降有關。孤獨癥兒童普遍不會持續性發力，因此訓練時可將二者結合，多做持久性力量訓練，如俯臥撐、跪在墊子上向前推椅子等，一方面鍛煉上肢肌肉力量，另一方面也鍛煉上肢協調性與持久性。

本研究還發現，孤獨癥兒童上肢運動能力與普通兒童相差較遠，說明孤獨癥兒童上肢運動能力普遍需要提高，教學中需注意對孤獨癥兒童上肢運動能力做針對性訓練。

3.2上肢力量與復雜協同動作訓練同步進行

測試中發現，雖然孤獨癥兒童整體關節活動度相對較好，但在繞肩、肘腕配合等反應單雙手運動協同功能的動作時明顯較差，有33%的孤獨癥兒童雙手繞肩時只會上下動，2個孤獨癥兒童能夠單手繞肩但不會雙手配合，肘、腕配合動作中也只能單獨進行腕部或單獨進行肘部的動作，因此在訓練中一定要注重培養孤獨癥兒童運動變化能力。

研究中發現，對孤獨癥進行測試時，若主試對其演示動作并與其一起做動作，測試成績會明顯提高，并且孤獨癥兒童的情緒也相對較好。因此訓練時教師或家長可以游戲的方式，與其一同參與訓練，從相互關注到相互參照，培養跟隨對方動作變化而變化的意識[21]。訓練目標從動作穩定過渡到跟隨動作變化而變化，而不是簡單機械的動作模仿[22]。

3.3加強上肢運動左右平衡性訓練

兒童左、右上肢運動能力的平衡很重要。本研究表明孤獨癥兒童左上肢肌張力比右上肢肌張力好，與普通兒童無明顯差異；而右上肢肌張力低于普通兒童。這更加說明孤獨癥兒童左右發展不平衡，因此訓練者需注意加強孤獨癥兒童左右上肢訓練的平衡，可多做些需雙手配合的運動訓練左右上肢的配合能力，促進左右上肢均衡發展。

此外，本研究發現，在肌張力差的孤獨癥兒童中，右上肢張力高者多于左上肢，左上肢和右上肢都有張力很低的學生。應加強左、右上肢肌肉的同時鍛煉，特別是加強左上肢力量練習，通過用正常的自發性姿勢反射和平衡反應來調節肌張力，誘發正常的運動反應[23]。

3.4減輕孤獨癥兒童經絡不通對運動發展的影響

多數教育者及家長都過于注重對孤獨癥兒童認知的培養，認為兒童只要能正常走跑就可以了，對運動與情緒、心理、神經發展的關系認識不清或重視不夠。實際上先做好運動訓練，保證上下肢經絡通暢，調整好孤獨癥兒童的情緒問題應是基礎，打牢基礎后再通過生活積累經驗促進孤獨癥兒童生活自理能力、溝通交往能力的發展。本研究結果說明接受調查的孤獨癥兒童中，平日活動中上肢運動明顯偏多的占77%，他們往往自發性地長時間玩手、手或口不停地動——翻書、畫畫、吃手晃手、玩吐沫、用手敲打、自言自語，而有這樣表現的兒童中存在上肢經絡不通的問題，僅肩井穴測試就有93%的兒童不通。膽經不通常常會心神受擾出現情志病變。《刺瘧篇第三十六》中提到若肝膽濕熱就會出現心煩、心悸、煩躁、難入睡甚至失眠，孤獨癥很多睡眠不好。張景岳所謂“相火熾則君火亦炎”。治療一些精神情志類的疾病可以從少陽膽經論治，且膽經與關節通利有關[24-25]。兒童經絡不通不利于運動和本體覺的發展，反之上肢運動不良不利于經絡通暢，兩者形成惡性循環。因此不僅要加強運動本身，還可以進行經絡按摩等幫助疏通經絡，有利于發展運動能力，進而穩定情緒、發展溝通交往能力。

同時應注意開發更適宜孤獨癥標準化的評量工具，可根據ICF分類內容與結構進行開發，從頭頸、上肢、軀干、下肢運動功能入手測量身體功能與結構、活動和參與度[17,26]，提高孤獨癥兒童康復工作的針對性。

由于時間問題，本研究僅對城六區內幾所學校的30名孤獨癥兒童進行了研究，后續研究應擴大樣本容量，加入更多儀器測量。有條件時還要進行有針對性地訓練，從運動角度創新孤獨癥兒童康復辦法。

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Upper Limb Movement Deficiency in Children with Autism and Related Factors

WANG Mei1, GENG Di2, YANG Yan-ping3, WANG Wen-yan1
1. Special Education College of Beijing Union University, Beijing 100075, China; 2. Special Education School of Dongcheng District of Beijing, Beijing 100013, China; 3. School for Mental Retardation of Fengtai District of Beijing, Beijing 100076, China

Correspondence to WANG Mei. E-mail: meiwang302@sohu.com

Abstract:Objective To explore the deficiency of upper limb movement in children with autism and its related factors. Methods 30 autism children aged 7-13 years old, and 30 healthy children aged 7-8 years from February to May, 2014 were enrolled. Their range of motion, comprehensive strength and cooperation, endurance, and muscular tension were tested. Results All the indexes of autism children lagged behind the healthy children (P<0.01), expect the muscular tension of the right upper limb (P>0.05). The endurance of boys was better than girls (P=0.020), and there was no difference in other aspects between them (P>0.05). The type of autism for more upper limb movement correlated with obstruction of Jianjing acupoint (GB21) (r=0.515, P=0.013), and was significantly different with the type of less limb movement (χ2=8.533, P=0.003). Conclusion Compared with healthy children, the joint motion is relatively flexible, but lack of strength, and with poor persistence and unbalance development between left and right upper limbs. Motor rehabilitation should be conducted according to their movement features and the condition of meridian.

Key words:autism; sports ability; upper limb movement

(收稿日期：2014-12-25修回日期：2015-12-09)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.018

[中圖分類號]R749

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0207-05