胎兒宮內窘迫82例分析

王海燕

1臨床資料與方法

我院2013年6月-2014年6月共分娩600例，發生胎兒窒息82例，發生率13.5%。該82例發生新生兒窒息28例（34.14%），其中輕度窒息23例，重度窒息5例。新生兒死亡1例，宮內重度窒息死產1例。胎兒宮內窘迫的診斷我們常以聽診法（胎心率<120次/分或胎心率>160次/分）為診斷胎兒宮內窘迫的主要指標。頭位羊水胎糞污染Ⅰ-Ⅲ°）胎動減少（<3次/h）或消失，B超監測胎心率異常改變或羊水量減少（<300ml）等為診斷標準。新生兒窒息診斷標準為Apgar評分≤7分，其中4-7分為輕度窒息，≤3分為重度窒息。

2結果

2.1 引起胎兒窘迫有關因素。綜合因素24例、臍帶因素18例、妊高征8例、胎位異常6例，胎膜早破、第二產程延長及原因不明各為5例，活躍期停滯、早產、巨大兒、羊水過少、過期妊娠各2例，宮內感染1例。

胎兒窘迫的發生與臍帶繞頸，綜合因素為多見，其次為妊高征、胎位異常和胎膜早破，而綜合因素中也是以臍帶異常，妊高征、胎位異常和胎膜早破占多數。

2.2 胎兒窘迫與新生兒窒息的關系：

胎兒窘迫分單純胎心率異常，羊水糞染和胎心率異常同時合并羊水糞染三種臨床表現。

羊水糞染組和胎兒心率異常合并羊水糞染的胎兒窘迫的新生兒窒息率明顯高于單純胎心率異常，以胎心異常合并羊水糞染的新生兒窒息率最高。單純胎心異常的薪生兒窒息率最低（占12%），全部屬輕度窒息，愈后較好。

3討論

3.1 胎兒窘迫的病因：通過近兩年積累資料情況看，臍帶異常是胎兒宮內窘迫的最常見原因，其次為胎位異常和胎膜早破。臍帶異常以臍帶繞頸最多見。臍帶異常可直接或間接的發生臍帶受壓或牽拉過緊，造成臍血流受阻導致胎兒窘迫。妊高征因胎盤絨毛發生退行性變，毛細血管痙攣、梗塞、出血和壞死等導致胎盤功能不全，影響胎兒營養物質的交換及氧的供應，引起急性或慢性胎兒宮內窘迫。胎位異常導致產程延長或難產，此兩種因素均可導致胎兒宮內窘迫。尤其是難度較大的陰道助產、胎頭的擠壓和助產時的額外創傷，將加重缺O2，極易引起胎兒窘迫。胎膜早破羊水過早流出，致羊水過少，宮壁緊裹胎體，致宮縮異常，臍帶受壓，從而導致胎兒宮內窘迫。其次臍帶附著異常以及胎盤異常應引起重視。本文1例，臨產后胎心正常，產力較強，產程進展快，在分娩前20分鐘，胎心突然消失，胎兒急性宮內窘迫，宮內窒息死產。產后發現，臍帶過細，密集假結，并帆狀附著，胎盤呈膜狀。另一例孕婦自述產前10天，因感冒高燒數日，給抗生素治療好轉，后自覺胎動差，未引起重視。臨產后胎心尚規律，產程進展順利。第二產程中出現胎心減弱，漸不規則，迅速給予吸O2，靜推產科三聯，并急行會陰側切胎吸助娩一男嬰，新生兒重度窘息，評2分。經搶救1小時后評分正常，胎盤胎膜娩出后，臍帶過短，約23cm，并于臍根部有一約5cm長的瘀血。該例診斷因臍帶過短，在胎兒下降過程中過度牽拉（強有力的宮縮作用）致使臍血管發生部分破裂、瘀血，致胎兒窘迫。但也不排除產婦孕末期高燒或感染累及胎兒，使胎兒儲備力及對缺O2的耐受性降低，同時合并臍帶過短，引起產時胎兒宮內窘迫，造成新生兒重度窒息，雖搶救存活，產后第二天薪生兒頭部CT診斷腦瘀血，存活8天死亡。第二產程是胎兒發生窘迫和最危險階段，胎兒除經受宮縮時胎盤血流的阻斷外，產道對胎兒的擠壓及胎兒下降對盆底阻力等多重作用致胎兒缺O2，本文兩例胎兒窘迫致死亡均與第二產程關系密切。

3.2 胎兒窘迫的診斷：胎兒宮內窘迫是胎兒宮內缺O2，引起的一系列臨床表現，是分娩期重要的并發癥，其臨床表現主要是胎心率異常、羊水糞染、胎動減少或消失。臨床上我們常根據胎心率異常（<120次或>160次/分）或羊水糞染（Ⅰ-Ⅲ°）為診斷標準，所以臨床上仔細聽取胎心，觀察羊水有無糞染，是診斷胎窘的主要方法。宮縮后30秒內胎心仍<120次/分或>160次/分均為胎兒缺O2的表現，在無羊水糞染的情況下與胎心<120次/分，胎心>160次/分新生兒窒息率并無明顯差異，而出現羊水糞染無論胎心率有無改變，應視為胎兒窘迫。其原因是胎兒缺O2，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，胎便排入羊水中，同時胎兒缺O2，出現喘息樣呼吸運動，把混有胎便的羊水吸入氣管內，使末端呼吸道阻塞，因而引起新生兒窒息。我們認為新生兒出生時，在出現呼吸前，迅速徹底清理呼吸道，是搶救新生兒窒息成功的關鍵，在臨床上出現胎心率異常，在條件允許的情況下行人工破膜觀察羊水性狀，如糞染嚴重，應盡快終止妊娠，以減少新生兒窒息的發生。

3.3 胎兒宮內窘迫的處理：胎兒窘迫一經確診，積極有效的處理是降低新生兒窒息率的關鍵。臨床上我們常根據胎兒窘迫的程度和產程進展速度決定處理原則。①單純胎心率異常（輕度胎兒窘迫）；產程中出現胎心率加速或減慢，提示胎兒輕度缺O2，可給予吸O2，變換體位，嚴密觀察胎心率變化及羊水性狀。②胎心率異常伴有輕度羊水糞染，應吸O2，側臥位，若系催產索使用不當造成不協調宮縮所致，應暫停滴入，待胎心率正常后繼續使用并嚴密觀察。若在潛伏期內出現或伴有活躍期進展緩慢，經一般處理無好轉，可考慮刮宮產。③明顯胎心率異常伴有重度羊水糞染（重度胎兒窘迫）：如條件允許，吸O2，靜推三聯，并急行陰道助產，盡快使胎兒脫離危險境地，如估計30分鐘內不能經陰道娩出者，在積極的抑制宮縮，吸O2，靜推三聯的同時采取緊急剖宮產措施，以挽救胎兒生命。④處理胎兒窘迫的注意事項：嚴密觀察產程，監護胎心率變化，能及時發現胎兒窘迫出現的時間、程度，從而給予適當及時的處理，在發現和治療胎兒窘迫的過程中，要注意下列問題：①正確使用產科三聯：產科三聯是指50%GS60-100ml，Vc0.5-1.5g，尼可剎米0.375g，是傳統的治療胎兒窘迫的藥物，它能增加胎兒組織對缺O2的耐受性，興奮中樞系統，使異常胎心率恢復正常。但是由于胎兒窘迫的根本原因是缺O2，應用產科三聯使異常胎心率緩解，是消耗胎兒儲備能力或調動代償能力的結果，如在短時間內不能結束分娩，往往使胎兒再次陷入更嚴重的窘迫狀態。此外呼吸興奮劑的應用能夠刺激胎兒宮內呼吸樣運動，易發生胎糞吸入綜合征，因此產科三聯的應用貴在掌握時機，其應用原則是：a.可將產科三聯中的尼可剎米改為地塞米松或不用，這樣既能增加胎兒對缺O2的耐受性，又能消除尼可剎米的副作用。b.產程中出現輕度胎兒窘迫指標后，估計胎兒2小時之內不能娩出，又無剖宮產指征者，慎用產科三聯，以防胎兒窘迫癥狀緩解掩蓋病情發展。我們在臨床習慣應用產科二聯（50%Gs+Vc）提高胎兒對缺O2的耐受性，效果較好。c.產程中出現中、重度胎兒窘迫指標，需要急癥剖宮產或經陰道助產或估計胎兒在2小時之內能夠娩出者，必須應用產科三聯，旨在充分調動胎兒的儲備能力，增加胎兒對缺O2的耐受性，度過危險期。②正確解決胎兒窘迫與宮縮之間的矛盾：產程中出現胎兒窘迫指標，是抑制宮縮還是維持最佳宮縮狀態，具體情況做具體分析。宮縮是分娩動力，胎兒娩出是治療胎窘最有效的方法，抑制宮縮，能增加子宮胎盤血流量，緩解胎兒窘迫狀態，但抑制宮縮又可使產程延長，對胎兒不利。我們認為，宮縮強并出現明顯的胎兒窘迫情況下，估計在短時間內胎兒不能娩出，應抑制宮縮.積極的給予治療，如無好轉，應爭取在1-2小時內剖宮產結束分娩，以降低新生兒窒息發生率。

【參考文獻】

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