術中應用氣壓止血帶的不良反應與防護對策

劉繼霞

氣壓止血帶能阻斷循環，使手術部位處于無血狀態，能在清晰的視野下進行手術，既方便操作，又可避免血液在循環阻斷區內淤滯，減少溶血、凝血、滲血等改變。但使用不當可引起一系列的不良反應， 有些不良反應可通過適當措施來糾正，而有的則會造成不可挽救的終生殘疾，給患者帶來不應有的痛苦。我們必須從根本上了解氣壓止血帶損傷的具體內容才能有的放矢，我院在2012年3月一2014年4月118例四肢手術患者，取得了良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

118例病人中男54例，女64例，年齡5～65歲；其中開放性骨折23例，閉合性骨折61例，關節鏡手術24例，心肺腎功能均無異常；上止血帶部位皮膚正常；麻醉方法：上肢是臂叢神經阻滯麻醉，下肢是蛛網膜下腔阻滯麻或蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外阻滯麻，麻醉效果良好；止血帶充氣時間20～120min；其中止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例，不良反應共2例。

1.1 止血帶損傷的具體內容

1.1.1局部壓傷和疼痛：袖帶不平整和（或）止血帶微小移動可造成止血處皮膚壞死。止血帶充氣后常引起肢體疼痛不適，無麻醉狀態下約可忍受30min，應用鎮靜劑可忍受45min，麻醉下忍受時間較長。疼痛以下肢為常見，與受試者年齡和止血帶持續時間、壓力都有關。

1.1.2肌肉損傷：骨骼肌是缺血耐受性最差的組織。應用止血帶后，肢體因長時間缺血及再灌注有可能發生單純缺血性損傷、缺血再灌注損傷、缺血再灌注后繼發性損傷。通過對缺血再灌注的整個過程觀察，可知缺血后微動脈的血管徑與初始狀態相比明顯狹窄，內皮細胞和白細胞腫脹，肌肉表面局限性的出血是缺血后的一個常見表現[1]。

1.1.3神經損傷：再灌注引起的神經損傷主要表現為神經血管周圍脫髓鞘和神經水腫，特別是卵磷脂水腫。其原因是神經外膜的微血管內皮細胞和外膜腫脹，使血管腔直徑變小和神經血流難以恢復，從而造成血管周圍髓鞘選擇性損傷；另外，再灌注后的再氧合作用可刺激缺血受損的內皮細胞產生和釋放LP0（脂質過氧化物），使含有大量不飽和脂肪酸的髓鞘成為氧自由基攻擊的目標。受壓神經隨時問延長、壓力增加，病理改變逐漸加重，而較低壓力持續時間延長造成的神經損傷比高壓力短時間受壓的損傷要嚴重的多。

1.1.4內臟損傷：肺臟是肢體缺血再灌注損傷的主要靶器官，肢體缺血再灌注可導致肺損傷，肺組織脂質過氧化增強，可立即發生致命的肺栓塞。肺臟缺血再灌注后，病理變化表現為急性肺充血、水腫、瘀血，大量炎性細胞浸潤，微循環栓塞和肺不張。

2 不良反應的原因分析

2.1止血效果不佳的原因（1）術前未檢查止血帶是否漏氣。（2）選用止血帶的型號不當。（3）手術醫生驅血操作不當。（4）上止血帶的部位不當。（5）充氣壓力不當。

2.2肢體皮膚瘀斑、水泡的原因（1）上止血帶部位未用紗布襯墊保護或襯墊太薄保護皮膚。（2）肢體消毒時未將止血帶周圍的碘酒脫干凈，導致化學灼傷。（3）充氣壓力過大擠壓局部皮膚組織或者因襯墊皺折導致局部皮膚受力不均。

2.3 病人自覺不適的原因：（1）充氣時間過長。（2）充氣壓力過大。（3）病人耐受力差。

3 不良反應的應對策略

3.1止血效果不佳的對策 （1）術前檢查止血帶是否漏氣，預先充氣所需壓力的1/2檢查是否漏氣；（2）術前選擇好恰當型號的止血帶，大號（1100mm×68mm）用于成年人下肢，中號（800mm×68mm）用于成年人上肢和小孩下肢，小號（500mm×43mm）用于小孩上肢；（3） 每個患者設定合適的充氣壓力：上肢的壓力可根據患者的血壓，用Y=1.432 SP（SP指收縮壓）-14mmHg的公式進行計算，下肢壓力可以根據患者的肢體周徑，肢體周徑≤50cm者，以肢體周徑（cm）作為個體充氣壓力kPa，肢體周徑≥50cm者，充氣壓力為50kPa[8]，同時充氣速度要快， 減少肢體的淤血量， 避免氣囊內壓力不均衡，充氣后馬上用兩手握住止血帶周圍按壓兩下， 使止血帶氣囊內均勻充氣；（4） 上止血帶的正確部位， 上肢是上臂近心端上1/3 處， 下肢是大腿近心端上1/2處， 氣囊中間一定要壓在肢體內側即是大動脈經過的部位；（5）正確的驅血方法， 驅血帶必須從肢體末端螺旋形向上 1/3重疊纏向肢體近端驅血， 直至上止血帶部位為止；（6）在用手巾鉗鉗夾滅菌巾時，注意勿刺穿袖帶、充氣管或者將充氣管夾閉，導致止血帶失效。

3.2肢體皮膚形成瘀斑、水泡的對策 （1）術前上止血帶部位戴上合適型號的專用襯墊或裹上兩層紗布， 使其平整再上止血帶， 然后用繃帶固定（2）術肢消毒時碘酒不能沾得過濕， 以免倒流灼傷皮膚， 護士要督促醫生把碘酒脫干凈（3）保持肢體水平或者略下垂體位。

3.3病人自覺不適的對策 （1）選用合適型號的止血帶，止血帶的長度和寬度應個體化，在滿足手術需要的前提下盡量使用寬止血帶，以緩減或減輕止血帶疼痛（2）準確無誤記錄充氣時間，嚴格控制壓力和使用時間。上肢應用止血帶維持的時限應為lh，下肢手術維持時限不得超過1.5h。如因手術較復雜，需要時間較長，可在到達上述時限后，先用濕紗布墊填塞于切口內，并以手對創面維持一定壓力以止血，然后放盡氣囊內的氣體并結扎止血。10min后，再充氣至原有的壓力高度，開始第二止血帶時限。若手術時間很長，可連續應用此法。但應盡量縮短連續使用止血帶的時間，以免產生不良后果，（3）若60min后無法放氣，做好解釋工作， 分散病人的注意力， 建議麻醉師升高麻醉平面，超過止血帶覆蓋平面或者靜脈給鎮痛鎮靜劑讓病人入睡。

4 結果

本組118例四肢手術患者中，止血不佳1例肢體皮膚淤斑、起水泡1例，不良反應共2例，經積極處理后恢復正常外，其余病例均未發生止血帶不良反應，不良反應發生率為1.695%，優良率為98.305%，效果良好。

5 討論

止血帶的應用在骨科四肢手術中是必不可少的技術，如使用得當可有利于手術的順利進行，如使用不當則會造成嚴重的并發癥。我們通過查閱文獻、分析原因，認為不良反應主要是止血帶的綁扎位置、止血帶的使用時間和止血帶的使用壓力不當，以及其他意外因素導致引起，本組兩例出現不良反應的病人均為意外因素造成，因術中需要攝片，改變體位，牽扯肢體，導致止血帶部分滑脫所致。只要制訂了針對性的護理措施，制訂個體化的止血帶壓力，科學的護理，就能使止血帶的使用只有對手術有利的一面，減輕了患者痛苦，促進了患者的康復。