完善病歷形成管理中患方知情同意權的探討

王榮梅

【摘要】分析現行法規中知情同意要求的操作性困難、保護性治療與患者知情同意權轉移的矛盾，探討完善病歷形成管理中知情同意權保護措施：健全完善相應的法律制度、提供便捷的衛生專業技術人員公共查詢途徑、規范醫患認可簽字制、知情同意權利轉移和代理合法化等。

【關鍵詞】病歷；患者；知情同意權

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷；是關于患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理情況的系統記錄，直接反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平。隨著以法治國、以德治國理論與實踐的進一步深化，知情同意在病歷中的體現顯得越來越重要，對病歷書寫與管理的規范化、法制化提出了更高的要求，病歷在調節醫德關系、醫法關系中的作用越來越突出。但是實踐中，患者知情同意權在不同程度上存在著“過度放大”和“保護性欠缺”共存的問題，有必要做一些探討。

1.現行法規對知情同意權體現

為使衛生服務需方的知情同意權利得到法律的保障，同時也為了對醫療機構和醫務人員的診療行為依法確認，有關法規對必須書面表示的情況做了明確規定。但有關的法律、法規和規章只對特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療四類醫療活動做出了必需知情同意書面表示的要求，對特殊檢查和特殊治療的范疇比較籠統，除了第三種情形外，其余三種缺乏操作性。對于“有一定危險性”、“患者體質特殊”、“較大經濟負擔”等類似的描述讓醫務人員很難權衡。

2.保護性治療與患者知情同意權轉移的矛盾

權利轉移和代理是法律賦予每個公民的權利。保護性治療是充分考慮心理因素對疾病和健康的影響，在不宜將真實病情和診療方案告知患者本人的情況下，轉而告知其有權代理人并取得同意的措施。但是，由于對保護性治療措施沒有統一的界定，醫務人員根據各自的不同理解，可以做出不同的決策，結果可能導致知情同意權利轉移發生爭議，既不利于診療護理方案的順利實施，也為醫療糾紛埋下隱患。完全行為能力人是否同意將知情同意權利轉移也是需要認真重點關注的倫理和法理問題。

3.完善病歷形成管理中知情同意權的建議

3.1健全完善相應的法律制度

不斷完善現行的法律法規和部門規章，使得衛生服務需方的知情同意權得到切實的尊重和體現，也使得醫務人員的行為更具可操作性，擺脫無法可依、有法難依的兩難境地，使得醫患雙方合法權益得到保障。同時也應避免倫理問題法制化的傾向。

3.2明確知情同意書的種類及其應用范圍

知情同意書是患者實現知情權和同意權的重要的證據，也是醫患糾紛發生時的重要證據。現行法規規定的知情同意書種類過少，而且多數沒有明確界定，不能適應醫學科學和社會的發展要求。鑒于疾病診療轉歸的復雜性及臨床醫學的專業性，知情同意書應增加種類，形成適應臨床工作實際需要的系列。

3.3規范衛生專業技術人員管理，提供便捷的公共查詢途徑

在醫療服務市場，由于信息的不對稱、專業知識的缺乏，使得患方自主選擇權不能很好的實現，需要醫療機構、衛生行政部門等以公示或利用互聯網數據庫方式提供便捷的公共查詢途徑，許多地區均已經建立醫護人員資格查詢平臺。建議衛生專業技術人員特別是執業醫師實行證章制管理，除手工簽名外，增加實物印章和電子印章來解決紙質病歷與電子病歷共存的現狀，印章內容至少為醫師姓名、執業證號，以便患方查詢到醫師的執業地點、執業范圍等，起到患方知情和對醫師執業監督的作用。

3.4規范診療告知流程，增加醫患溝通，推行患方知曉簽字制

診療是一個系統工作，患者從進入醫療機構到離開都要與醫務人員發生關系，病歷也是在這段時間形成。不管是門、急診還是住院診療，病歷系統記錄了患者疾病發生、發展、診斷、治療、護理情況。但是病歷的形成主要是由醫務人員撰寫、制作，除了法規規定必須經患者（或者其有權代理人）簽字認可的外，相當一部分病歷資料只是醫方單方面形成，其真實性和合法性容易被質疑。從法律關系的知情同意角度來看，衛生服務供需雙方對于病歷形成過程的即時認定成為制約病歷證據效力的一個關鍵環節。建議病歷形成的全過程引入“醫患認可、患方簽字”，完善談話簽字制度。

3.5知情同意權利轉移和代理合法化

為實現保護性治療，完全民事行為能力的患者知情同意權利有時也需要轉移和代理。患方知情同意代替患者本人知情同意既不違背《條例》和《規范》精神，又較好地堅持了保護性醫療原則，有利于醫療工作的開展，可較好地避免醫療糾紛發生。要求醫務人員耐心細致地分別與患者及家屬做好交流與溝通，會增加醫務人員的日常工作量。建議在這種情況下，醫療機構必須獲得患者和其代理人親筆簽名的書面授權委托書，證明患者將其知情同意權進行了轉移。知情同意權利轉移既要合倫理，又要合法理，要徹底改變知情同意權利轉移的“想當然”思想。

3.6加強醫務人員倫理、法律、心理方面繼續教育

加強對醫務人員依法執業觀念和知情同意內涵教育，也要對醫務人員進行心理疏導和建立相應的救濟渠道，減少由于相對增加工作量和工作壓力帶來的負面心理效應，從而有效保護醫務人員自身利益和身心健康。也不應引起由于尊重患者的知情同意權而導致醫療服務質量的降低、效率的低下、資源的浪費。

知情同意本意是為了促進醫患雙方的交流和合作，保護患者的權益，維護醫患身心健康，有效防止醫療糾紛，促進醫療機構、醫務人員和患者利益的最大實現；而病歷的形成過程也是知情同意實現的具體過程和真實體現，醫療關系各方都應認真對待。