王秀云教授不孕癥中醫治療思路

張國華

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

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王秀云教授不孕癥中醫治療思路

張國華

(遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032)

王秀云教授認為，不孕癥的主要病因病機責之于腎虛；胞脈不暢及氣血不調也是兩個主要病因。不孕癥的治療中始終貫穿著5個基本方面,即腎精充盛是孕育的根本；胞脈通暢是孕育的保證；氣血調和是懷孕的關鍵；時間選擇是幫助不錯過孕育的最佳時機；孕育成功是追求的最終目標。在不孕癥的治療中，做到師古不泥，衷中參西，靈活運用中醫學理論體系并結合現代醫學手段，審因求本，辨證論治，治療上益腎為主，兼以活血通絡，調和氣血，握機審時，孕后酌情安胎治療。

不孕癥；中醫藥療法；治療思路；王秀云

王秀云教授為國家級名中醫，遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師，博士研究生導師，從事婦產科臨床教學科研工作40余年。“熟讀經典，勤求古訓，博采眾方，醫成大家”，精通中醫理論，具有豐富的臨床經驗。擅長婦科疑難病的中醫及中西醫結合治療，本文僅就王秀云教授不孕癥[1-2]的中醫治療思路介紹如下。

1 腎精充盛是生殖的根本

《素問·上古天真論》記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；……四七筋骨堅，發長極，身體盛壯”[3]。說明女子發育成熟之后，月經按時來潮，就有了孕育的功能。受孕的機理在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈功能正常，男女兩精相合，就可以媾胎成孕。而女子三七腎氣平均，四七身體盛壯，此期間腎精充盛，故生殖能力強健。“腎主生殖”，指腎與男女生殖器官的發育關系密切，主宰著人的生殖能力。“腎藏精”，藏先天之精，促進人體的生長發育；藏生殖之精，腎之精氣充盛，陰陽平衡，則生殖能力強健。反之，沖任虛損，血海空虛，則難以受孕。腎氣虛則沖任虛衰而不能攝精成孕，腎陽虛可致胞宮虛寒而不能攝精成孕，腎陰虛則精虧血少而不能凝精成孕，治療目的是使腎精充盛，沖任得養，胎孕乃成。

王秀云教授認為，臨床所見不孕癥中醫辨證大多數與腎虛有關，且多與腎陽虛相關，常見癥狀，如月經不調，腰酸膝軟，小腹涼，畏寒肢冷，性欲淡漠等。《傅青主女科》[4]曰:“寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”。因此治療時本著“益火之源，以消陰翳”的原則，宜采用補腎填精，溫腎助陽之法。溫補腎陽，此乃為種子之要法。欲助陽者當先滋陰，在填補真陰的基礎上溫腎助陽。正所謂：善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮[5]。所以在補腎時需陰陽同補,只不過是要掌握孰輕孰重。王秀云教授常以“歸腎丸”為基本方進行治療。王秀云教授認為菟絲子乃補腎藥物之首，無論腎陰虛或腎陽虛均可選用。常用溫補腎陽藥物如仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英、續斷、杜仲等；常用滋陰藥物如女貞子、山茱萸、枸杞子、何首烏、熟地黃等；益腎填精還可選用紫河車等血肉有情之品。

對于排卵障礙及黃體功能不健的中藥周期療法，補腎貫穿始終，經后期重點滋補腎陰加以補陽以促進卵泡的發育及子宮內膜的生長；排卵期在此基礎上加用活血通絡之法以促進排卵及受精卵的輸送；經前期著重于補腎陽加以補腎陰以改善子宮的內環境利于受精卵的著床[6]。

多囊卵巢綜合征為較常見的排卵障礙性不孕[7]。大多數病人肥胖,屬痰濕壅滯體質。但本病腎虛為本，痰濕瘀血為標。腎精虧虛則卵子發育不良；血行瘀滯則卵子排出障礙；氣化不利則水濕內停，聚濕生痰；痰濕壅塞胞宮則難以孕育。治之以補腎溫陽，燥濕化痰，佐以行氣活血之法。痰濕乃為陰邪，其性粘膩重濁，故宜溫陽之法，即“益火之源，以消陰翳”之意。王秀云教授常用蒼附導痰丸、啟宮丸、二陳湯等加減進行治療。補腎溫陽有助于卵泡的生長，陽氣振奮亦可溫化濕氣，常用藥物有淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟絲子等；燥濕化痰可以祛除痰濕濁氣，使胞宮壅塞漸化，常用藥物有制半夏、蒼術、陳皮、茯苓、膽南星、白術等；行氣活血使沖任氣機通暢，經脈氣血調和，常用藥物有香附、丹參、赤芍、川芎、雞血藤等。

2 胞脈通暢是孕育的保證

中醫認為胞宮為孕育胎兒之所，胞宮周圍有胞絡、胞脈與其他臟腑相連。胞宮不能與西醫學的子宮相混淆，現代中醫把輸卵管歸于胞脈范疇。若沖任瘀阻，胞脈不通，則孕卵不能運達胞宮內而成孕，故胞脈通暢是孕育的保證。臨床常見的生殖器官炎癥以及盆腔子宮內膜異位癥等導致的輸卵管阻塞不通或通而不暢、輸卵管積水、盆腔粘連等，屬中醫“胞脈閉阻”范疇。這類患者在臨床占相當大的比例，約占35%[6],治療目的是使胞脈通暢，孕卵能夠按時運達胞宮。中醫辨證多為氣滯血瘀、寒濕凝滯、濕熱瘀結，而致沖任受阻，胞脈阻塞不暢。治法應用活血化瘀、散寒除濕、清熱利濕、軟堅散結、疏通脈絡等。常用方劑：牡丹散、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、桂枝茯苓丸等加減。

王秀云教授在中醫辨證的基礎上，多用穿山甲、路路通、王不留行、絲瓜絡、皂角刺等，此類藥物為疏通經絡之要藥。若輸卵管或盆腔有包塊，加用橘核、荔枝核、海藻、昆布、浙貝母或三棱、莪術、鱉甲等軟堅散結之藥以消癥散結，行氣止痛。此類患者大多病程較長，或長期服用抗生素，或久服寒涼解毒、破血行氣之品，多導致正氣耗傷，故治療時應注意益氣扶正，正氣充足，血行通暢，瘀滯乃除。也可配合諸如超短波、離子透入等物理治療，或輸卵管通水注藥之法。一般需治療2～3個月，個別需更長一點時間，治療期間應采取避孕措施。治療后要進行評估。如內診檢查，或通水(亦是治療手段),病情稍重者應再做造影,以決定是否可以試孕。對于病情輕者，亦可邊治療邊試孕。多采用活血通絡、調經助孕的治法。治療要注意按月經周期進行，藥性峻猛、妊娠禁忌的藥物須慎用。病情較重或年齡較大者建議輔助生殖解決生育問題。患者積極治療后試孕半年，也可更長時間仍未妊娠者，可建議輔助生殖技術受孕，以免貽誤治療。

3 氣血調和是懷孕的關鍵

關于氣血與胎孕的關系，古代醫家早有論述，明《校注婦人良方》[8]“然婦人以血為本。茍能謹于調護，則氣血宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。《頻湖脈學》[9]云:“婦人之脈，以血為本，血旺易胎，氣旺難孕”。《沈氏女科輯要》[10]云“子不以可強求也，求子心愈切，而得之愈難”。

女子以血為本，由于經、胎、產、乳，數傷于血，故“有余于氣，不足于血”“陽常有余，陰常不足”。且女子以肝為先天，肝藏血，肝主疏泄。若肝血充盛，氣機條達，沖任氣血調和，則易受孕。若肝氣郁滯，血氣不和，沖任不能相資，則不能攝精成孕。因此氣血調和是懷孕的關鍵。久不受孕的婦女多受到來自家庭、社會等各方面壓力，求子心切，多有精神抑郁或焦慮[11]，煩躁易怒，經前乳房脹痛，或月經不調等肝郁氣滯的癥狀。故治以疏肝理氣，調經助孕。王秀云教授常用開郁種玉湯，逍遙散加減治療。常用藥物柴胡、香附、郁金、青皮等達到疏肝解郁，條暢氣機的目的。而氣滯日久，易致血瘀，故應配合活血化瘀之品，如川芎、丹參、雞血藤、牡丹皮、赤芍、澤蘭等。其中川芎為血中之氣藥，而香附為氣中之血藥，有“氣病之總司，婦科之主帥”之美名。

而氣血不和又有因氣血虛弱所致，正如清《沈氏女科輯要》[10]云“求子全賴氣血充足，虛衰即無子”。朱丹溪在《格致余論》[12]中說“今婦人無子者，率由血少不足以攝精也”。故婦人氣血虛弱，可致沖任空虛，胞失所養，不能攝精成孕。臨床不孕者常見月經過少，子宮內膜薄等表現，除補腎外，還應養血活血，改善子宮的血運，促進子宮內膜發育，才能有利于孕卵的著床發育。故治療需著重治以養血滋腎，調經助孕之法。常用藥物：當歸、熟地黃、白芍、枸杞子、制何首烏、阿膠、川芎、丹參、雞血藤等。

4 時間選擇是妊娠的機遇

《素問·上古天真論》“女子五七陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”[3]。無論從中醫古籍論述所載，還是現代醫學研究來看，年齡是決定女性生殖功能是否旺盛的重要因素，女性生殖功能最強的時間段是20～25歲。而最佳生育年齡是25～30歲。此后生育功能逐漸下降，至37.5歲會出現“斷崖式”下降[13]。因此不孕與年齡的關系，是不孕最重要的因素之一，所以抓住時機很重要。年齡在30歲以上，特別35歲以上的患者，或卵巢儲備功能下降，基礎FSH>10IU/L，未孕超過半年亦應按不孕癥積極治療，有文獻[14]報道：35歲以上女性生育力低下的發生率可達30%～50%。

現代醫學檢查證實，許多生殖器官器質性病變是導致不孕的重要因素，所以宮、腹腔鏡等手術是診斷不明原因不孕的必要手段。如分離盆腔粘連、輸卵管造口、輸卵管介入疏通、剔除卵巢囊腫、燒灼子宮內膜異位癥病灶及宮腔粘連分離等。手術后最宜中藥治療，需要注意的是術后半年內是懷孕的黃金時期[15]。對于多囊卵巢綜合征患者，治療后激素水平正常后是懷孕的有利時機。

受孕須有時機。明代《證治準繩》[16]曰：“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候，此的候也，順而施之，則成胎矣”。因此指導患者改善生活方式，掌握性知識，性生活適時適度，指導同房。可采用排卵試紙監測排卵；指導患者觀察白帶變化，了解排卵期白帶狀況；有條件者可采用超聲監測，排卵前2～3 d、排卵日及排卵后48 h內均有受孕機會。其中，排卵前24 h內受孕機率最大，此時卵泡直徑1.8～2.0 cm(兩徑差最好小于0.3 cm)，而子宮內膜厚度在0.8～1.2 cm，則最利于受精卵著床發育。

5 孕育成功是治療的目標

不孕癥的治療目標是使患者懷孕并孕育成功。尤其是腎虛、氣血虧虛，氣血瘀滯的患者孕后易發生胎動不安，故應對癥安胎治療。既往有過流產病史的繼發性不孕患者，懷孕之后，更應監測各種相關指標，如有異常，需給予中西醫治療,使之孕育成功。

總之，在不孕癥的治療中，王秀云教授經驗豐富,做到師古不泥，衷中參西，靈活運用中醫學理論體系并結合現代醫學手段，審因求本，辨證論治，治療上益腎為主，兼以活血通絡，調和氣血，握機審時，孕后酌情安胎。

[1]孫思邈.千金方[M].北京:中國醫藥科技出版社,1998:29.

[2]姬昌.周易[M].哈爾濱:哈爾濱出版社,2004:158.

[3]王冰.內經[M].北京:科學技術文獻出版社,1996:97.

[4]傅山.傅青主女科[M].上海:上海科學技術出版社,1959:28.

[5]印會河.中醫基礎理論[M].上海:上海科學技術出版社,1984:17.

[6]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2013:369.

[7]楊碩,尤昭玲.PCOS性不孕卵泡發育異常的中醫研究進展[J].湖南中醫藥大學學報,2013,33(11):108-111.

[8]陳自明.校注婦人良方[M].上海:科技衛生出版社,1958.

[9]李時珍.瀕湖脈學[M].北京:中國書店,1985:70.

[10]沈又彭.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術出版社,1983:23.

[11]賀海蓮,夏天,溫明曉,等.不孕癥患者抑郁焦慮及相關因素的調查分析[J].天津中醫藥大學學報,2014,33(1):16.

[12]朱丹溪.格致余論[M].北京:人民衛生出版社,2005:36.

[13]胡琳莉,孫瑩璞.美國婦產科醫師學會及美國生殖醫學會“與年齡相關的女性生育力減退共識”解讀[J].中國實用婦科與產科雜志,2015(8):696-698.

[14]曹云霞.高齡女性生育力的變化與評估[J].中國計劃生育和婦產科,2014,6(8):8-12,23.

[15]艾海權,李曉蘭,龍梅,等.宮腹腔鏡在女性不孕癥診治中應用[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(1):77-79.

[16]王肯堂.證治準繩[M].北京:人民衛生出版社,2005.

Professor WANG Xiuyun treatment of barrenness

ZHANG Guohua

(Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China)

Professor WANG Xiuyun original thinking about barrenness treatment of the traditional Chinese medicine and thought the treatment barrenness of traditional Chinese medicine has five essential aspects all the time.Five essential aspects in kidney essence,unobstructed uterus meridians,coordination between qi and blood,time selection and breed success respectively.Flexible application of TCM theoretical system and combined with modern medical methods,trial because of this,dialectical treatment,treatment on kidney,and to invigorate the circulation of blood,harmonize qi and blood,miscarriage prevention after pregnancy.

barrenness;treatment of traditional Chinese medicine;treatment thinking;WANG Xiuyun

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.020

張國華(1976-),女,碩士研究生，副主任醫師，主要從事婦科生殖內分泌疾病的中西醫臨床研究。

R271.14

A

2095-6258(2016)06-1160-03

2016-12-24)