淺析葉氏《臨證指南醫案·肝風門》

文建華，侯俊明

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

?

淺析葉氏《臨證指南醫案·肝風門》

文建華1，侯俊明2*

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

葉氏《臨證指南醫案》內容全面，使用性強，不僅在溫熱病上有其獨到的見解，而且在婦科、兒科等各科雜病上都有其豐富的診療經驗，甚是值得我輩學習。筆者認真研讀《臨證指南醫案·肝風》一門，收益頗多。葉氏認為肝為風木之臟,內有相火，體陰而用陽。其性剛烈，主動主升。而其剛烈之性靠腎水涵養，血液濡潤，肺金肅降平之，中宮脾土培育，則剛烈之性得以柔和。如果體內精液虧虛，肝陰得不到滋養，肝陰虧損，不能制約肝陽，肝陽順勢上亢于頭，則出現頭目不清，眩暈跌仆，甚則痙厥等癥。葉氏多采用緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱；主清營熱，輔攝神志；泄肝安胃，溫補陽明；主以固護正氣，佐以宣利上焦痰熱等治法。方選地黃飲子、滋腎丸、酸棗仁湯、二陳龍薈、枕中丹等方加減。藥多投以生地、阿膠、熟地等血肉有情之品滋養精液，天門冬、玄參、知母等寒涼藥物清上亢之熱。

肝風；葉桂；肝木

《臨證指南醫案》原為清代著名醫家葉桂所著，門人華岫云根據葉氏豐富的臨證經驗而整理編寫。此書涵蓋葉氏學術思想的精髓，深得后世醫家推崇。筆者所說肝風，為肝風內動的病癥，屬于中風范疇。中風是中醫的稱法，西醫的腦血栓、腦梗死以及腦出血也屬于中風范疇[1]。肝風內動一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現的一類病證[2]。與《素問·風論》“肝風之狀，多汗惡風，善悲，色微蒼，嗌干，善怒，時憎好，診在目下，其色青。”所論肝受風邪所致的疾患不同。肝風為患往往善行數變，來去無蹤，類似“風勝則動”的特點[3]。

肝風是體內陽氣亢逆變動而形成的一種病理狀態，與肝木郁悖有關[4]。與西醫所說的腦卒中類似。急性期后，多數患者會有不同程度的后遺癥，嚴重影響患者的生活質量[5]。在我國，腦血管病位居三大死因之首，每年存活的600萬～700萬腦血管病患者中80%均留有中風后遺癥，給社會和家庭造成嚴重的負擔[6]。其病機多為氣血失和、陰陽失調所致[7]。

1 緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱

厥陰風木應春三月發陳，陰盡陽生，為四季之首，具備生發的性用，生陰中之陽，故肝體陰用陽，在肝氣條達時能促進臟腑百骸正常生長[8]。內風的成因，與肝氣血陰陽相關，正所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”[9]《臨證指南醫案·華岫云按》指出：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅洛阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭矣。”肝為剛臟，體陰而用陽，體內精液充足，則肝疏泄、升發功能條達舒暢。假如人體由于各種原因導致體內精液虧損，肝木失去營養，肝之陰血不足，化燥生熱，熱則陽氣亢勝，肝之陽氣主升主動，過勝的陽氣易于侵犯頭竅，出現頭目不清，眩暈跌仆等癥。肝陰不足，筋脈失養，筋脈攣急，則見手足震顫、蠕動，或者肢體抽搐。葉氏在此類病證上每每予以“緩肝之急，滋腎之液”之法。具體分為貝類潛陽，酸味收斂，厚味填陰，或者用清上實下的辦法治療此類病證。在選方上多采用虎潛丸、地黃飲子、復脈湯等加減。用藥上葉氏投以甘酸之品緩肝急以熄風，寒涼之藥滋腎液以驅熱。如葉氏選用生地黃、大黃、阿膠、五味子等藥物，取“甘緩，酸收”之意，用以緩肝之急來熄風；采用天門冬，玄參之屬滋腎液達到驅熱的功效。

1.1 貝類潛陽，酸味收斂，厚味填陰 《臨證指南醫案·中風》曰：“肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”肝臟陰血虧虛，則陰不制陽，內風動越而發病[10]。“肝風”一門中有多種原因導致體內陽氣升降無制，五臟之陰不能克制陽氣向上侵犯，導致頭暈耳鳴，面赤，腰膝酸軟等上實下虛的一類病證。葉氏采用潛陽、收斂、填陰之法治療此類病證。如“因縈思擾動五志之陽，陽化內風，變化不已，夫陽動莫制，皆臟陰少藏，自覺上實下虛。法當介以潛之，酸以收之，厚味以填之。熟地黃、萸肉、五味、磁石、茯神、青鹽、鱉甲膠、龜板膠。即溶膠為丸。”

1.2 清上實下 《臨證指南醫案·肝風門》有“交節病變，總是虛癥。目泛舌強，脊脊不舒，溲淋便澀，皆腎液不營，肝風乃張。當宗河間濁藥，輕服，名曰飲子。熟地五錢，咸蓯蓉八錢，炒杞子三錢，麥冬二錢，云苓一錢半，川石斛三錢，生沙苑一錢，石菖蒲一錢，遠志肉四分。飲子煎法。”對于這類下焦腎液不足，陰虛于下，肝木失去滋養，陽亢于上而出現目泛舌強、煩躁易怒、腰膝酸軟，小便淋漓不盡等癥狀的一類上盛下虛病證，葉氏采用溫補肝腎之陰的治法。肝腎之陰得以補充，上亢的陽氣自清，即葉氏所說得清上實下。

2 主清營熱，輔攝神志

中醫學認為，“風主動”“風氣通于肝”，肝為風木之臟[11]。肝風內動臨床多表現為震顫、抽搐、眩暈、甚至昏厥等癥狀，臨床多見于高血壓、冠心病、腦血管疾患等心腦疾患，往往與心律失常并見。倘若肝風內擾心神而致心悸、驚恐不寐，脅肋跳動不平之癥，葉氏采用清營熱，輔以攝神志之法。正如華岫云按：“若思慮煩勞，身心過動，風陽內擾，則營熱心悸，驚怖不寐，脅中動躍，治以酸棗仁湯、補心丹、枕中丹加減，清營之熱，佐以斂攝神志。”對于這類病癥葉氏多投以生地黃、玄參、丹參等清營熱，輔以龍骨、牡蠣、茯神等攝神。例如“某嫗，脈右虛左數，營液內耗，肝陽內風震動，心悸眩暈少寐。生地黃、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草。”又如“曹，肝膽陽氣夾內風上騰不熄，心中熱，驚怖多恐，進和陽鎮攝方法。龜甲、龍骨、牡蠣、茯神、石菖蒲、遠志。”

3 泄肝安胃，溫補陽明

3.1 泄肝安胃 肝風之癥，變化甚多。內風指因臟腑功能失調、陰陽不合、氣血運行逆亂所化生的風邪[12]。對于陰虧肝陽上亢橫逆犯胃而致胃失和降，癥見頭暈目眩，不思飲食，呃逆，情緒抑郁，善太息，葉氏以泄肝安胃為主。用藥以桑葉、鉤藤、半夏曲、廣皮白為主。例如“梁，木火體質，復加郁勃，肝陰愈耗，厥陰升騰，頭暈目眩心悸，養肝熄風，一定至理。近日知饑少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當泄木安胃為主。桑葉一錢，鉤藤三錢，遠志三分，石菖蒲三分，半夏曲一錢，廣皮白一錢半，金斛一錢半，茯苓三錢。”

3.2 溫補陽明 肝藏血主筋，肝腎同源，腎為先天之本，藏精，精血互生[13]。臨床有老年陽明脈已衰，不能約束肝經內風，肝經上犯，癥見多汗，筋骨關節痿弱不用等。此時胃氣已大傷，臨床治療上忌攻邪祛風，宜溫補陽明。葉氏投以人參、黃芪、當歸等甘溫之品，補益胃氣。例如：“席五七，脈來弦動而虛，望六年歲陽明脈衰，厥陰內風暗旋不熄，遂致胃脈不主束筋骨以利機關，肝陽直上巔頂，……花粉。”

4 主以固護正氣，佐以宣利上焦痰熱

在疾病的治療過程中，中醫學十分重視對自然因素的考慮，認為治療疾病當參天合地，察四時，審陰陽[14]。葉天士認為，“內風”之起本由內虛，若專以攻風劫痰之治，則更加耗傷精血陰液，使已亢之陽更無所制，此為虛證實治，勢必導致疾病進一步加劇[15]。再如《臨證指南醫案·耳》中論述到“如心腎兩虧，肝陽亢逆”[16]。故對于腎水陰陽俱衰，不能涵木，肝陽亢進，閉阻清竅，出現不能言語，喉中痰鳴，舌苔黃膩，脈數的一類病癥，葉氏主以固護正氣，佐以宣利上焦痰熱。用藥上投以人參、半夏、茯苓、竹瀝等。例如：“汪，如寐舌喑，面赤亮，汗出，未病前一日頓食面頗多，病來倉猝，乃少陰腎臟陰陽不續，厥陰肝風突起，以致精神冒昧。今七八日來聲音不出，乃機竅不靈。治法以固護正氣為主，宣利上焦痰熱佐之。人參、半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝、姜汁。”

5 結語

葉氏對于肝風，認識頗為深刻，創造性提出：“內風乃身中陽氣之動變，甘酸之屬宜之。”并指出肝為風木之臟，體陰而用陽，風屬陽善動而不居，復感火熱之邪，因致肝陽浮動或陰血耗傷，不能斂陽，陽氣浮動而化風[17]。綜上，葉氏從肝風的病因病機、癥狀、病癥分型、遣方用藥等方面系統的講述了肝風這一病癥，為后世臨床治療有關肝風病癥提供了有效的經驗，值得我輩學習。

[1]牛玉國,王振山.中風疼痛湯治療中風后半身疼痛的臨床有效性[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(58):65.

[2]周唯.肝風內動別論[J].中醫藥學報,2009,37(3):9-11.

[3]吳建林.風氣內動的理論淵源與歷代醫家的認識[J].山東中醫雜志,2013,32(8):527-530.

[4]李紅梅,王顯.絡風內動和肝風內動的理論思辨[J].中醫雜志,2016,57(4):276.

[5]王娟,劉健.電針對缺血性中風后遺癥期大鼠腦血流量和內皮素-1的影響[J].天津中醫藥大學學報,2014,33(5):287.

[6]吳糧葶,李瑛,任玉蘭.基于數據挖掘技術探析針灸治療中風后遺癥的經穴特點[J].中國針灸,2013,33(2):125.

[7]崔華峰,于曉華,郭麗,等.腦卒中后肌痙攣的針刺治療及肌電圖評價[J].長春中醫藥大學學報2014,30(6):1068.

[8]林一峰,葉應陽,楊宏光.試論“癌變"的中醫病機與“肝風”相關[J].中國中醫基礎醫學雜志2016,22(5):624.

[9]郭明,王培利,童晨光,等.以血管無氣和肝風內動為綱辨治中風[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2011,11(11):1382.

[10]劉萬宏.中醫治未病思想在中風防治中的運用[J].河北中醫,2016,38(5):765.

[11]馬融,胡思源,田恬,等.熄風止動片與安慰劑對照治療小兒抽動障礙肝風內動挾痰證的臨床研究[J].中國中西醫結合雜志,2014,34(4):430.

[12]羅健興,吳敏,靳令經.細胞炎癥因子與外風侵襲肝風內動型抽動障礙的相關性研究[J].上海中醫藥大學學報,2014,28(2):45.

[13]李金惠,馬融,胡思源,等.金童顆粒治療腎陰虧損、肝風內動證小兒抽動障礙患者隨機雙盲對照試驗[J].中醫雜志,2016,57(10):862.

[14]歐志斌,葉瑜.葉天士治療中風既病防變學術思想探析[J].中醫文獻雜志,2016(1):24-26.

[15]郭君哲.葉天士辨治中風學術思想探討[J].遼寧中醫雜志,2013,40(3):445.

[16]王維廣,李成衛,王慶國.基于知識考古學的《臨證指南醫案》“肝陽”概念形成分析[J].長春中醫藥大學學報,2015,31(6):1102.

[17]李祥,楊文明,汪瀚胡,等.肝風論[J].中醫藥臨床雜志,2013,25(13):198.

YE'sclinicalguidelinesbasis,autumnzephyr-lilydoor

WEN Jianhua1,HOU Junming2*

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China;2.The Affiliated Hospital,Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China)

YE's clinical experience,by comprehensive clinical guidelines basis,usability is strong,not only has its unique opinion on warm disease,and miscellaneous diseases in gynecology,pediatrics and other departments on diagnosis and treatment experience has its rich and colorful,is worth us studying.The author earnestly to study theclinicalguidelinesbasis,autumnzephyrlilyadoorand benefits.YE's thought of liver as wind wood dirty,there is fire,yin and yang.Their sexual character,active primary liters.Water conservation and the character of sex by kidney,blood and moist embellish,lung Jin Su fall flat,spleen soil cultivation in the palace,the character of the nature is soft.If sperm deficiency,liver yin not nourishing liver yin losses,not inhibit liver yang,conveniently syndrone in liver yang,a leader is not clear,dizzy drop servant,what is painful jue,etc.YE's use of slow liver more urgent to extinguish wind,kidney fluid to drive the heat;Main camp heat,auxiliary perturbation consciousness;Drainage of liver,stomach,removing yang-ming;Lord with solid protection of vital qi,with sputum XuanLi on coke thermal treatment,etc.Party choose rehmannia YinZi,zi kidney shot,zizyphus jujube kernel soup,Jackie chan hui,such as Dan in the pillow to add and subtract.Medicine is more than an radix rehmanniae,donkey-hide gelatin,cultivated land,such as flesh and blood has the product nourishes the semen of Qing dynasty,radix asparagi,radix scrophulariae,rhizoma anemarrhenae and cold medicine to clearing heat.

liver wind;YE Gui;edema with the liver involved

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.068

咸陽市科學技術研究計劃項目(2014KO-10)。

文建華(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫文獻學研究。

R249

A

2095-6258(2016)06-1293-03

2016-05-09)

*通信作者：侯俊明，男，主任醫師，碩士研究生導師，電話-13892006686，電子信箱-1542117583@qq.com