絕經前后諸證臨床各家臟腑論治

李　素，夏親華

(南京中醫藥大學，南京 210029)

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絕經前后諸證臨床各家臟腑論治

李素，夏親華*

(南京中醫藥大學，南京 210029)

對于絕經前后諸證的治療，臨床醫家多從臟腑論治，且多具有各自獨特的論治特點。從臟腑論治，臟腑兼證論治，及兼夾病理產物三方面探討臨床各家治療絕經前后諸證的經驗，結果表明，臨床醫家多從腎虛論治絕經前后諸證，亦有一些醫家強調在腎虛的基礎上從肝論治、從脾論治、從心論治，以及從夾痰瘀等病理產物論治等，治療多以補腎為主，兼以疏肝、健脾、養心、祛痰化瘀等法。

絕經前后諸證；臟腑論治；病理產物；補腎

絕經前后諸證，西醫又稱圍絕經期綜合征，主要以激素替代療法(HRT)治療，具有潛在的危險性及毒副作用。近年來,越來越多的醫家開始關注中醫整體觀念指導下辨證治療絕經前后諸證的特色與優勢以及中醫藥治療本病的有效性和安全性。中醫古籍中無絕經前后諸證單獨記載，散見在“年老血崩”“年老經斷復來”“臟躁”“失眠”“百合病”等癥中，眾多醫家多從臟腑論治。

1　臟腑論治

1.1從腎論治《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。腎為“先天之本”，藏元陰寓元陽靜順潤下，為“五臟六腑之本，十二經脈之根”，臨床醫家大多認為腎虛為絕經前后諸證的主要病機，并將此病辨證分型為腎陰虛證、腎陽虛證、腎陰陽兩虛證，且多以腎陰虛為主。陳頤[1]認為絕經前后諸證應從“腎”論治，認為絕經前后諸癥,證候復雜多樣，且常在“腎虛”的基礎上累及他臟。黎烈榮教授認為絕經前后諸證以腎虛為本，且補腎法為治療本病的根本大法，主張從腎論治，同時主張在補益之時，滋陰不忘補陽，補陽不忘滋陰，即“陰中求陽，陽中求陰”，以調整陰陽平衡，以期陰平陽秘[2]。吳曉華[3]從腎論治圍絕經期綜合征52例，分腎陰虛(39例)、腎陽虛(13例)，分別以滋腎陰、清心火，溫腎健脾，清肝寧心為原則，總有效率94.2%。劉金星教授以“溫腎助陽，滋腎堅陰”為大法，辛溫藥與苦寒藥同用，壯陽與滋陰并用，臨床應用補腎安坤湯治療絕經前后諸證48例，總有效率93.7%[4]。

1.2從肝論治肝主藏血、主疏泄,惟有肝臟的藏血與疏泄功能相互協調為用，經候方能如常，故有“女子以肝為先天”之說。《靈樞·天年》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。……九十歲，腎氣焦，四藏經脈空虛。”楊世忠教授認為“女子以肝為先天”，在月經將竭之際，肝居于主導地位，常從肝郁辨證論治，臨床上采用王清任之癲狂夢醒湯加減，取得了較好的療效[5]。女子因經胎乳等數傷于血，“氣有余而血不足”，即“陽常有余，陰常不足”的病理特點。“女子七七腎水枯竭”，腎陰虛累及肝陰，肝腎陰虛，陰不制陽，而致肝陽上亢。因此，肝之“郁”“陰虛陽亢”“火”等病理表現此時尤為突出。齊穎[6]亦主張“從肝論治”，認為婦女絕經前后，沖任虧虛，天癸漸竭，為婦女正常的生理變化。現代中年女性，由于工作壓力過大，加之素體體質差異及生活環境等方面的影響，不能適應這一階段的生理變化，遇事易心煩抑郁，以致肝失疏泄,肝氣郁結或升泄太過，氣機不暢，導致月經紊亂，進而出現絕經期前后諸證。宋雨菊等[7]認為十二經脈氣血的循行有序，皆依賴于肝氣調暢，木氣暢達，氣血和調，則全身臟腑經絡之氣血運行暢達有序，諸臟安和，故主張“從肝論治”，治以柔肝滋陰、舒肝解郁、疏肝健脾、平肝潛陽、養肝寧心法,取得較好效果。洪家鐵教授認為生命轉折期的斷經前后正處于“肝氣始衰”的階段，從肝論治經斷前后諸證是有其理論基礎的，并將經斷前后諸癥分為早、中、晚期三期，依據其各自側重點辨證論治，并運用“調肝四法”(疏肝理氣法、養血柔肝法、養陰滋肝法、抑肝潛陽法)治療絕經前后諸證[8]。

1.3從脾論治《河間六書》云“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行皆屬厥陰論之”。魏升等[9]認為臨床醫家多從腎虛論治，臨證治療一味強調調補元陰元陽，以達腎氣充盛，此法有違圍絕經期婦女正常生理發展趨勢，他認為“先天之精竭，后天充其源”，主張“從脾論治”，從調理脾胃著手。《脾胃論》曰：“胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”薛靜燕[10]主張“脾胃陰火”之說，認為絕經前后諸證的基本病機是在腎氣衰，腎陰不足的前提下，脾氣虛弱，陽氣升發不足，以致生理陽氣不能行使其正常功能，而化作病理之火上沖為病，故臨證不僅有脾胃陽氣不足的表現，而且兼有虛熱之象，謂脾胃陰火證，臨床常見，有烘熱、面赤、汗出等火熱之象，烘熱汗出是其最常見的癥狀，臨床多運用健脾升清飲治療絕經前后諸證之脾胃陰火證。《脾胃論·序》：“脾胃不足，為百病之始”。杜新平[11]認為絕經前后諸證多與脾胃虛弱有關，雖天癸來源于腎，但其衰退卻始自脾胃功能的虛弱，起自“陽明脈衰”至“三陽脈衰于上”終至天癸竭，乃屬太陰經也。提出“補氣、養血、升陽、瀉火”的治法。“脾乃后天之本，氣血生化之源”，婦女因其特殊的生理特點，常以血為本，丁超等[12]認為婦女絕經前后，脾胃虛弱，氣血生化乏源，精血供養不足則誘發和加劇絕經前后諸證的發生，故宜從脾胃論治更年期綜合征。

1.4從心論治《內經》曰“心主血”“心主神明”“汗為心之液”，吳向紅[13]認為絕經前后諸證除“腎虛、肝郁、脾虛”還表現為“心氣虛”，心氣虛可以致氣血陰陽受損，進而出現心悸、神情抑郁、心煩易怒、失眠多夢、烘熱汗出等圍絕經期癥狀。何進[14]主張從心論治，自擬二參養心湯加減以達益氣養心、寧心安神、行氣活血，臨床治療46例，總有效率93.5%。

2　臟腑兼證論治

2.1從肝腎論治腎屬癸水，肝屬乙木，腎藏精，肝藏血，精血皆由水谷之精化生和充養，且能相互資生。《張氏醫通》：“精不泄，歸精于肝而化清血。”精血互生，同盛同衰，故為“乙癸同源”“精血同源”。《傅青主女科·調經》：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續，正腎之或通或閉耳。”秦佳佳[15]認為腎虛為絕經前后諸證的發病基礎，肝郁是本病臨床多樣表現的關鍵因素，治宜補腎疏肝。王聯慶等[16]認為圍絕經期期婦女，腎精、腎氣均處于將“竭”狀態，機體內環境的變化，無法維持陰平陽秘，繼而出現腎陰、腎陽動態平衡失調；肝主疏泄，若其疏泄功能正常，則氣機調暢，血脈通盛，月經如期來潮。因此，治療上主張“調肝補腎燮理陰陽”。雒煥文等[17]自擬滋腎柔肝湯治療圍絕經期綜合征96例，總有效率94.8%。即治療“勿拘于腎，勿忘于肝”。

2.2從心腎論治《傅青主女科》云：“胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，心居上焦屬陽，五行中屬火；腎居下焦屬陰，在五行中屬水。依據陰陽水火升降理論，“在上者宜降，在下者宜升”。心陽必須下降于腎，使腎陰不寒，腎陰必須上濟于心，則心陽不亢，即心腎相交，水火既濟。只有心腎水火升降互濟，陰陽相貫，子宮方能藏泄有序，機體維持氣血陰陽平衡。國醫大師夏桂成教授[18]辨證為腎與心、肝之虛火旺，以滋腎清心、燮理陰陽為法，自擬滋腎清心湯治療，療效顯著。金鳳麗[19]認為腎陰不足，無以上濟心陽，心失所養，水不濟火，心腎同病是本病的病機所在。應用益腎養心湯加減，強調心腎并重、益精養血，治療絕經前后諸證67例，總有效率為92.5%。

2.3從脾腎論治腎藏精，主生殖，“先天之本”“元氣之根”，決定著機體先天稟賦充足與否、生長發育遲緩及臟腑功能的強弱等；脾為后天之本，氣血生化之源，生理方面，兩者相互資助、相互依存。病理上兩者相互影響，互為因果。杜社全[20]從脾腎論治更年期綜合征25例，自擬益腎健脾湯治療，總有效率92.0%。

3　兼夾病理產物

3.1腎虛血瘀《金匱要略》曰：“病者如熱狀，煩悶，口干燥而渴其脈反無熱，此為陰狀，是瘀血也。”《景岳全書·婦人規》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或經期，或由產后，凡內傷生冷，或外感風寒，或患怒傷肝，氣逆而血留……則留滯日積，而漸成癥矣。”絕經前后諸證婦女因腎精腎氣漸衰，沖任虧虛或不固，天癸將竭，臟腑功能虛弱，精血生成日漸不足等產生各種腎陰腎陽平衡失調的癥狀。腎之陽氣虛，則溫運氣血乏力，腎陰虛，陰虛內熱煎灼血液，瘀血乃成；腎虛及脾、氣虛陽衰，虛寒無以溫化水液，水濕內停，阻滯氣機而致血瘀；所遇不遂，情志不節，肝郁氣滯，氣滯血瘀。傅淑平等[21]認為圍絕經期綜合征以腎虛為本，涉及心肝脾，瘀血為標。血瘀本于腎虛，為虛中挾瘀，腎虛有腎陰虛與腎陽虛之分，因此，治療時應在調整陰陽平衡的基礎上，予以一些活血化瘀藥，消除瘀血這一病理因素。研究發現，絕經前后諸證婦女除性激素水平明顯降低外，還伴有血液流變性的改變，血液常呈不同程度的“稠、黏、聚、凝”狀態，致使血液運行不暢，出現微循環障礙[22]。

3.2肝郁脾虛痰阻《醫述》載：“人之病痰者,十有八九”。張慶福[23]認為現代人們生活水平的提高,飲食結構發生了重大變化，加之暴飲暴食，營養過剩等，所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”，加之生活節奏快，生活壓力大，多形成“肝郁脾虛痰濁不化”之證，痰郁日久化火，上擾神明，陰陽氣血失調而出現絕經前后諸證,常需從“痰”論治本病，自擬更年逍遙湯，總有效率為97.0%。《成方便讀》曰：“積郁之凝,必多痰滯”。沈昱穎等[24]主張“從痰論治”，認為木郁及土，脾虛濕盛，痰濕中阻；痰濕停聚于心胸，肝氣不暢，郁久化火，易挾痰上擾心神；肝郁氣滯痰阻，血運不暢、血脈不通致血海蓄溢失常，終致月經不調。主張以疏肝平肝之法兼顧心脾為綱，治痰為要，臨癥加減，調節臟腑氣血陰陽平衡，自擬左金二陳湯合瓜蔞薤白湯加減治療絕經前后諸證68例，總有效率94.0%。

4　結語

絕經前后諸證以腎虛為先導，再及他臟，常涉及心、肝、脾，兼夾痰夾瘀等，臨床治療多以補腎，兼顧養心、疏肝、健脾、活血化瘀、祛痰而顧其標，中醫藥治療此病較西醫具有顯著優勢，且療效及安全性已得到大家普遍認可。改革開放以來，隨著人們生活水平、醫療水平的不斷提高，現代人的壽命明顯延長，絕經前后諸證的發生率勢必將明顯上升，絕經前后諸證必將受到越來越多的關注及重視。圍絕經期為中年女性走向老年的必經階段，大多數女性均可安然度過，少部分女性，由于社會地位變化、工作壓力、婆媳關系等原因，不能順利度過這一階段，需藥物治療。目前對于絕經前后諸證的診治及療效標準尚不明確，對療效的判斷缺乏依據，臨床常見一些患者經治療后絕經癥狀明顯緩解亦或不再復發，亦常見一些患者停藥后數月或者停藥后即再次出現圍絕經期綜合征，再次診治。因此，何時停藥、如何預防再發亦為亟待解決的問題之一。同時，圍絕經期患者多有情緒障礙，多表現為以優郁、焦慮和緊張為主，因此，臨床不僅需要了解其生理變化，更需關注其心理變化。積極的向圍絕經期婦女宣教此病，使其認識本病的病因，消除恐懼及精神負擔，學會自我減壓，積極對待身體發生的變化，以達身心健康。

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Viscera differentiations of pre and post-menopause syndromes

LI Su,XIA Qinhua*

(Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Numerous clinical physicians differentiate and treat from viscera,who has obvious characteristics of differentiation.Diagnoses and treats from the viscera,concurrent viscera syndrome,and pathological products to explore the clinical experience in the therapy of pre and post-menopause.The results show that most clinical physicians differentiate and treat pre and post-menopause syndromes from kidney deficiency,also some emphasize on treating from liverl,treating from spleen,treating from heart and treating from phlegm and blood stasis that base on kidney deficiency.Treatment is given priority to tonifying kidney,supplement by invigorating spleen,soothing the liver,nourishing heart and remove phlegm and disperse blood stasis.

pre and post-menopause syndromes;viscera differentiations;pathological products;tonifying kidney

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.027

江蘇省中醫藥局科技項目(YB20151732)。

李素(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫婦科學方面研究。

夏親華，電話-13705171198，電子信箱-xa-qh@163.com

R271.9

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2095-6258(2016)05-0958-04

2016-02-03)