論《傷寒論》臨床

金東明

(長春中醫藥大學，長春 130117)

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·高教研究·

論《傷寒論》臨床

金東明

(長春中醫藥大學，長春 130117)

金東明教授在中醫經典《傷寒論》博、碩、本教學、臨床與經驗研究中，對如何做好《傷寒論》臨床從：目的意義、方法步驟、最佳設計、注意事項四大方面首次從中醫藥高校教學角度、各專業特點、博碩本三級進行了系統探討；并首次對青年教師如何做好《傷寒論》研究,分別從臨床與教學、科研相結合角度以及從提高教學水平與個人素質角度進行了系統探討。目前國內外尚無同類研究報道。

《傷寒論》；中醫臨床與教學法；博碩本三級；青年教師；名醫經驗；金東明

筆者一直認為：讀經典，做臨床，跟名師，出新見。如果說中醫藥人才培養與學術發展有捷徑，這便是最佳捷徑，其中做臨床更具重要意義。現積30余年《傷寒論》博、碩、本教學、臨床與科研體會，對學生、青年教師如何做好《傷寒論》臨床，從內容和方法上作一試述，以期提高《傷寒論》理法方藥臨床應用水平。愿與同道交流，敬請指正。

1　目的意義

概括講：張仲景、《傷寒論》為千古不變、公認的醫圣、經典，關鍵在于張仲景學術體系中理論與實踐的高度統一，臨床經驗的有效性(良效)、永久性(古今)和普遍性(中外)。探索張仲景臨床方法，挖掘其辯證論治規律，不僅對提高臨床水平有益，更對促進中醫藥學術發展有益。

具體講：對于學生，學習掌握:1)六經辨證論治方法；2)經方辨證論治方法；3)《傷寒論》臨證四診方法；4)《傷寒論》用藥方法；5)清晰經方(中醫藥)優勢病種；6)了解中醫藥治療疑難病著手方法；7)探究中醫臨床規律；8)研定個人發展方向。

對于青年教師，探討摸索：1) 個人典型病例豐富教學內容；2)積累科研基礎資料(病例)；3)從臨床角度探索《傷寒論》疑難問題解決突破口；4)提高講課效果；5)理論授課與臨床相統一；6)考試出題與臨床相統一；7)增強教師威信；8)修養個人素質(醫德與醫術、立言與篤行等)。

2　方法步驟

2.1臨床前

2.1.1 本科生中醫專業：以方便適用為原則。最必要的書籍準備：《中醫診斷學》(六經辨證、經方辨證)；《中醫方劑學》(經方、經驗方、方歌方)；《中醫內科學》(其他相關學科教科書如《中醫婦科學》、《中醫兒科學》等應用經方辨證論治部分)；相應專科專病書籍，如《經方新識新用》、《中國男科方藥全書》等。

西醫診斷學：《西醫內科學》(其他相關學科教科書如《婦產科學》等)；西醫檢驗學方面教科書或專著(《醫學影像學》，專家解答化驗報告等)。

最好關注期刊雜志，重點在經方應用最新進展。

針灸推拿專業 :同樣以方便適用為原則。最必要的書籍準備：《中醫診斷學》(六經辨證、經方辨證)；方劑(經方)、內科學同中醫專業，實踐證明《經方新識新用》類最好備用。

其他相關學科教科書如《中醫婦科學》、《中醫兒科學》等結合個人情況而定。《西醫診斷學》、《西醫內科》、《西醫檢驗學》等提倡備用，其他相關西醫學科書籍等結合個人情況而定。

提倡關注期刊雜志，尤其是針灸推拿手法與經方結合應用最新進展。

利用機會、創造機會跟一跟內科老師學習是必要的。

中西醫專業: 同樣以方便適用為原則。最必要的書籍準備：《中醫診斷學》(六經辨證、經方辨證)；方劑(經方)、內科學同中醫專業，《經方新識新用》類最好備用。

西醫診斷、內科、檢驗學方面教科書或專著，其他相關學科教科書結合個人情況而定。

最好關注期刊雜志，特別是常見病、疑難病的中西醫結合治療最新進展。

2.1.2碩士、博士生導師從事臨床工作或有臨床經歷，學生臨床就會方便的多。本科生的臨床準備同樣適用于碩士生。注意請教五個方面：一是臨證方法，二是怎樣做課題，三是側重點，四是注意事項，五是請老師指導做好哪些準備。博士生主要請教做題方法和臨床注意。

導師沒有臨床經歷或不從事臨床工作，學生臨床難度相對大些。形成一套完整的思路至關重要，最佳準備是做好選題和跟好老師，并將兩者與自己下一步發展相結合。2.1.3青年教師一是有目的選定科室；二是合理安排時間，疲于奔波不僅透支健康，也無益于工作；三是提前建立分類管理病歷檔案(科研檔案，一般檔案)；四是選好助手，利于提高工作效率；五是要有不恥下問的學術態度，實際這是提高臨床水平的重要保證。

2.2臨床中

2.2.1本科生形象說，課間實習是走馬觀花；畢業實習是下馬看花，籌劃怎樣栽花、種花。前者在于觀察中醫臨床狀況，觀察《傷寒論》理法方藥應用過程；看(記)老師怎樣診治(如何問診、使用經方等)，屬于感性認識階段。后者在于力爭自己動手，創新性地研究老師的臨床過程，盡可能達到獨立診治的程度，能形成自己的體會與理解則更好，屬于理性認識階段。

無論課間、還是畢業實習，在不影響實習總體安排、帶教老師允許的前提下，根據情況可以有所側重，多跟善用經方、療效確切、口碑好的老師學習是很有必要的。

2.2.2碩士、博士生碩士生要盡可能達到能夠獨立處治臨床常見病的水平，不要只完成望聞問切和病歷書寫，而診斷和處方完全交給老師，要提出診斷和處方，最后由老師定奪。不要苛求六經辨證和經方辨證，也不要苛求非經方而不用。

博士生要盡可能達到能夠較熟練地運用《傷寒論》理法方藥，獨立處治臨床疑難病的水平。能夠有獨到的認識與方法，把經方與時方、傳統方法與現代研究成果相結合的能力則更佳。

無論碩士、博士，應力爭臨證做到：病—證—方—藥相統一；病—證—方—癥—藥相統一；病—證—方—癥—檢測結果—藥相統一，特別是能精細到每味藥的運用，可以說接近臨證的最高境界了。如同樣是高血壓：肝陽用鉤藤，肝火用夏枯草[1]，肝郁用川芎，腎陽虛用杜仲，痔瘡便血用槐花，胃粘膜充血、HP陽性用黃芩。另如同樣是用五味子，仲景真武湯治腎陽虛水邪泛濫，小青龍湯治外寒內飲喘咳，射干麻黃湯治痰飲喘咳，小柴胡湯治少陽樞機不利膽火內郁，四逆散治肝胃氣滯陽郁。筆者用治五臟型高血壓[2]、哮喘[3]、腹瀉[4]療效理想。

2.2.3青年教師 按《傷寒論》理法方藥辯證論治，不贅述。提倡做好六邊。邊檢驗：自己在課堂所講與臨床實際能否一致；邊比較：1天中的患者有多少是六經辨證、經方辨證，單用《傷寒論》理法方藥行不行；邊積累：積累典型病例用于講課、科研，特別是患者的語言、行為，能極大豐富講課內容，提高效果；邊提高：一旦做到了理論與實踐的密切結合，無論理論水平還是臨床水平得到提高是確切無疑的；邊宣傳：做好科普宣傳，與患者交流，也是很好的科普宣傳過程。既要治好病，又要告訴患者怎樣保健，這才是一個好醫生；邊學習：向患者學習，從患者的敘述會得到很多書本上得不到的知識，其中不乏非常重要的內容。2.3臨床后無論學生還是教師：一要總結當天臨證所得，即便第2天再回憶，也恐難保證當天總結的質量；二要整理發現的問題，并設想出解決辦法，力爭盡快解決；三要盡可能提出一個預案，遇到什么樣的病、什么樣的人，應該怎樣處置，相當于掌握臨床主動性。

3　最佳設計

3.1通過走馬觀花，擬定摘花、種花實即將眼前的臨床實習與自己的將來發展結合起來，這是最佳設計。畢業生中的大多數同學是要從事臨床工作的，即便做教師、搞科研或從事其他工作，只要與中醫藥事業相關，有臨床經驗、懂臨床或了解臨床，總是好處多多。

如尚未確定自己將來臨床做什么，可通過走馬觀花了解中醫臨床優勢病種，以便確立發展方向。如頑固性高熱、頑固性低熱、頑固性浮腫、頑固性失眠等等，在西藥治療效果不理想或不良反應太大時，應用中醫藥療法往往能收到意想不到的良效。高血壓、糖尿病、腎衰等疾病都大有中醫藥用武之地。

如已經設定發展方向，可有意識多投入精力，使基礎更深更牢。如苓桂術甘湯治療心病、真武湯治療腎病、半夏瀉心湯治療脾胃病、小柴胡湯治療肝膽病、小青龍湯治療肺病、芍藥甘草湯治療小兒便秘、桃核承氣湯治療婦科月經病、麻黃連翹赤小豆湯治療老年瘙癢、附子湯治療風濕病、麻黃細辛附子湯治療骨傷病、炙甘草湯治療眼科病、桔梗湯治療咽喉病、葛根芩連湯治療口腔病、白頭翁湯治療皮膚病等，不勝枚舉，極有深入探討必要。

3.2百寶箱臨床是基礎。臨床所得，終生受益。條件允許，盡可能把該記住的內容都記錄下來，形成一個百寶箱，隨用隨取，取之不盡，用之不竭，有百利而無一弊。更重要的，99%的患者不按書本長病。所以，臨床所得，往往是書本上得不到的。

怎樣進行《傷寒論》四診要記，怎樣運用六經辨證要記，怎樣使用經方辨證要記，經方活用要記，用經方之法創新方要記。

醫生的個人經驗、獨到見解，尤其是在中醫、中藥、西醫、藥理等各方面均能講得通的見解，更是百寶箱中的寶中之寶。如筆者治療高血壓用葛根、腎病用益母草、糖尿病用黃連、肝病用山豆根等。

不僅記錄成功的，更要記錄失敗的。在一定程度上說，失敗比成功更重要。為什么很多臨床時間并不長的青年醫生的患者量遠超老年醫生，一個很重要的原因是除了具有深厚的功底外，很好地借鑒了別人的經驗、尤其是教訓。

3.3謙虛好學，盡早動手百聞不如一見，百見不如一干。通過勤奮努力，盡早獲得帶教老師信任，盡早爭取在老師指導下診病處方，堪稱法中之法。筆者在本科時跟師著名中醫臨床大家史洪濤(蟹足腫治療獲全國重大科技發明甲級獎)；著名中醫臨床大家、肝病專家段英廉；著名中醫臨床大家、白血病專家楊墨林等，其學術特點和臨床經驗有力支持了早入臨床；本科時的休息日大都泡在了圖書館，時用小陷胸湯治療乳癰便得益于期刊雜志文獻資料。

3.4奠定進一步攻讀、發展的基礎 通過臨床實習接觸了臨床老師，在向老師學習臨床方法、臨床經驗、學術特點的同時，也進一步了解了老師；如能做到謙虛好學，多能得到老師的進一步指導，這都可以為將來奠定進一步攻讀、發展的基礎。

4　注意事項

避免片面： 只實習一科，只學習一師；只一味抄方而忽視了記問題；避免苛求：苛求《傷寒論》理法方藥，苛求原方原藥，不僅難以收效，也與臨床實際不符；注意四診合參：四診合參要從兩個方面理解，不僅是望聞問切四診合參，而且是中醫辨證與臨床檢驗結果合參；注意療效與安全并重；注意尊重老師；注意尊重患者。

[1]金東明,任吉祥,于海燕,等.夏芩顆粒降壓作用的機理研究[J].長春中醫藥大學學報,2015,31(6):1125-1126.

[2]賈朝旭,耿玉,金東明,等.金東明教授五味子治五臟型高血壓經驗[J].長春中醫藥大學學報,2016,32(1):48-49.

[3]丁利忠,李春娟,金東明.金東明教授應用五味子類經方治療小兒哮喘經驗[J].中國處方藥,2015,13(6):61-62.

[4]趙帥帥,金東明.金東明教授善用五苓散治療泄瀉[J].長春中醫藥大學學報,2015,31(5):5-6.

A Review of Treatise on exogenous febrile diseaseIn regards to clinical application

JIN Dongming

(Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

In the research,clinical application & education of the traditional Chinese classic Treatise On Exogenous Febrile Disease,Professor Jin reviews the teaching purpose,teaching approach,curriculum design and common mistakes of university teaching method-for Bachelor,Master & Doctoral degrees.Professor Jin also discusses how young teachers can improve themselves academically & in clinical practice,in the application of Treatise on Exogenous Febrile Disease.

Treatise On Exogenous Febrile Disease;Clinical Application & Education of Traditional Chinese Medicine;Bachelor,Master & PH.D Programs of Study;Young Teachers;Clinical Experience;JIN Dongming

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.062

吉林省科技廳科技發展計劃技術創新課題 (WL201308)。

金東明(1956- )，男,教授，碩士研究生導師,主要從事傷寒論教學、臨床與研究。

R222

A

2095-6258(2016)05-1057-03

2016-01-05)