河南油田社區(qū)健康檔案管理問題及對策

王海洋

1 居民健康檔案管理中存在的問題

1.1 居民認知程度未能廣泛且深刻。河南油田職工醫(yī)院于去年對油田居民健康檔案進行了調(diào)查分析，調(diào)查采用電話隨訪和問卷調(diào)查的方式進行，旨在反映社區(qū)居民對公共衛(wèi)生的認知情況。根據(jù)其調(diào)查結(jié)果顯示，僅有48%的居民對社區(qū)公共衛(wèi)生的內(nèi)容有所了解。其中對傳染病管理和慢性病管理的知曉率較高，對健康檔案、婦嬰教育等方面知曉度偏低。

1.2 健康檔案管理內(nèi)容未能系統(tǒng)全面。河南油田的各個社區(qū)衛(wèi)生所是河南南陽油田總醫(yī)院下設(shè)的二級單位，由總醫(yī)院統(tǒng)一管理。總醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范居民健康檔案的書寫格式以及對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并會每季度對社區(qū)醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)，同時對其間的病歷資料和健康檔案定期抽查。雖然，在宏觀上建立了針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理模式，但在作用方式上，對健康檔案管理方面存有欠缺。其主要表現(xiàn)在內(nèi)容單一，且無針對性。醫(yī)護人員進行居民健康檔案的填寫時，格式單一，未能對個體情況差異進行詳細記錄。其格式大致為：加強鍛煉、少食油膩、定期隨診等。其治療意見中大多是泛泛的養(yǎng)生詞語，沒有量化到個體特征所對應(yīng)的具體治療措施。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生部門未能按時積極回訪。按照河南油田相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生管理條例規(guī)定，回訪周期應(yīng)為每月一次。但對應(yīng)于實際工作中，出現(xiàn)了回訪難和回訪形式化的問題。因為工作進度的問題加之管理上的不重視，按時回訪很難做到，往往出現(xiàn)時間上的相對延遲。在有回訪記錄的居民健康檔案中，也沒有相關(guān)的實質(zhì)性內(nèi)容。其記錄往往是一筆帶過，大都是跟往期相同的內(nèi)容。其內(nèi)容往往是簡易的血壓測量和單一指標(biāo)的檢查，沒有關(guān)于個人近期情況的具體變化指標(biāo)。

1.4 健康檔案管理方式未能突破傳統(tǒng)格局。目前，河南油田四大社區(qū)的居民健康檔案仍然采用手工填寫的記錄方式，面對紛繁復(fù)雜的檔案資料時，醫(yī)護人員需要逐一核對并篩選相關(guān)人員信息，影響了工作效率，不利于今后居民健康檔案的利用。社區(qū)局域網(wǎng)的廣泛應(yīng)用為社區(qū)與居民之間的人機互動創(chuàng)造了物質(zhì)條件，但交互雙方?jīng)]有具體的工作載體，也即居民健康檔案的電子化錄入工作未能開展，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門對居民的實時需求不能隨時掌握。

2 居民健康檔案管理的創(chuàng)新和對策

2.1 明確方向，提高居民對服務(wù)內(nèi)容的全面把握。居民健康檔案作為醫(yī)療改革推出的新事物，大多數(shù)居民對其內(nèi)涵和內(nèi)容還不夠了解，這時候需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門采取“點面結(jié)合”的方式，加大對健康檔案的宣傳力度。開展形式多樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，尤其針對居民健康檔案中那些知曉率低的服務(wù)項目，進行免費服務(wù)，讓居民在服務(wù)體驗中掌握知識。對于檔案中涉及的慢性病和傳染病等關(guān)注度較高的項目，明確側(cè)重點，以需求為導(dǎo)向，對重點人群進行重點防護。

2.2 系統(tǒng)量化，完善居民健康檔案管理內(nèi)容。針對健康檔案內(nèi)容單一的問題，這就要求社區(qū)醫(yī)護人員在工作上嚴格要求自己。根據(jù)獨立個體不同階段的變化情況，具體填寫相應(yīng)的病例記錄。尤其是面對居民健康檔案中曾記載有慢性病和傳染病等字眼時，一定要高度重視，詳細詢問階段性情況并具體記錄，比如飲食、藥物劑量、生理體征、日常活動范圍等要素，確保準(zhǔn)確無誤，以便于長期觀察和治療。

2.3 主動溝通，加強動態(tài)管理和積極回訪。居民的健康檔案完整與否，不僅關(guān)系到居民的身心健康和生活狀況，也是反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的參考依據(jù)。實行動態(tài)管理的目的就是避免居民健康檔案成為 “死檔案”，它是不斷流動、實時更新的檔案。制定回訪工作制度，開展溝通交流是建檔過程中至關(guān)重要的一環(huán)，其不僅可以加深居民對健康檔案的了解，使居民積極地配合相關(guān)工作，同時也是醫(yī)護人員獲取相關(guān)信息最直接、最有效的方式。對于慢性病患者或近期有住院記錄的患者，一定要勤于觀察，及時記錄，可按規(guī)定每月回訪一次。針對健康居民的隨訪，可結(jié)合總醫(yī)院的計劃安排和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門的實際情況，適當(dāng)延長回訪時間，可每季回訪一次。尤其是在回訪過程中，出現(xiàn)了病情加重、再次住院治療等情況變化，應(yīng)及時將其記錄并保存到個人健康檔案資料中。

2.4 推進創(chuàng)新，構(gòu)建社區(qū)居民健康檔案網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺。針對檔案信息化發(fā)展規(guī)劃這一基本要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門要注重電子檔案創(chuàng)建，制定相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，完善相關(guān)設(shè)施，建立一套行之有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案管理信息系統(tǒng)，以實現(xiàn)對社區(qū)居民健康檔案的動態(tài)管理和社區(qū)范圍內(nèi)信息資源的交互共享。