隱球菌性腦膜炎12例的臨床分析

陳世東，馬曉波，張翠霞

(廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361003)

隱球菌性腦膜炎12例的臨床分析

陳世東，馬曉波，張翠霞

(廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361003)

目的：分析隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal meningitis,CM)的臨床特點，為臨床早期診治提供依據并降低誤診率。方法：收集2014～2015年12例經病原學確診為CM患者的臨床資料進行分析。結果：12例CM患者，艾滋病2例，合并基礎疾病5例。初次墨汁染色8例陽性，初次真菌培養9例陽性。聯合使用兩性霉B+5-氟胞嘧啶治療，治愈5例，好轉4例，治療失敗3例。新型隱球菌對兩性霉素B和伏立康唑100%敏感、5-氟胞嘧啶100%敏感、氟康唑100%敏感。結論：自身有基礎疾病、艾滋病等免疫力低下的患者CM的發病率較高，臨床癥狀及影像缺乏特異性，易誤診，病原學診斷是其重要依據，聯合使用兩性霉B+5-氟胞嘧啶是有效的治療方法。

隱球菌性腦炎；顱內感染；腦脊液

近年來,隨著艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性基礎疾病增多以及激素、免疫抑制劑、化療等藥物的廣泛應用，隱球菌感染的發病率越來越高，隱球菌性腦膜炎(Cryptococcal meningitis,CM)由于較高的致死率及致殘率而值得關注。本文回顧分析12例隱球菌性腦膜炎的臨床特點，為臨床早期診治提供依據并降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014～2015年廈門某三甲醫院12例CM患者。

1.2 方法

腦脊液的采集和送檢遵循《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)。真菌的鑒定采用法國生物梅里埃的Vitek-2 Compact全自動微生物分析系統及配套的YST真菌鑒定卡，隱球菌的藥敏采用法國生物梅里埃的ATB Fungus3 試劑盒。

1.3 統計學方法

藥敏結果統計采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 一般情況

本組12例患者腦脊液病原學均確診為CM，男9例，女3例，年齡19～83歲，平均(55±10)歲。艾滋病2例、糖尿病合并高血壓1例、惡性腫瘤2例、類風濕關節炎1例、腎病綜合征1例、無明顯基礎疾病5例。

2.2 臨床表現

3例患者急性起病，7例為亞急性起病，2例慢性起病。11例患者都出現不同程度的頭痛。8例顱內壓增高。其他臨床表現包括行走不穩2例、下肢抽搐1例、下肢無力1例、精神異常1例、視乳頭水腫1例、復視1例。9例有頸強直等腦膜刺激征陽性表現、1例克氏征及布氏征陽性。

2.3 誤診情況

臨床首診時誤診3例，2例誤診為結核性腦膜炎，1例誤診為腦腫瘤。

2.4 腦脊液常規檢查

顱內壓增高8例，腦脊液常規及生化見表1。

表1 隱球菌性腦膜炎患者腦脊液常規和生化檢查結果Table 1 CSF Routine and Biochemical Results in Patients with CM

2.5 影像學檢查

其中有10例患者進行了影像學檢查。MRI提示：5例腦梗塞，1例腦白質脫髓鞘、顱內占位性病變，1例腦白質脫髓鞘表現，1例雙側腦室及第三腦室明顯擴張，積水，2例未見明顯異常。頭顱CT提示：1例腦干低密度灶，1例左側額葉低密度灶，1例左側基底節區腔隙灶，3例未見明顯異常。

2.6 微生物學檢查

初次墨汁染色8例陽性，初次真菌培養9例陽性。新型隱球菌對兩性霉素B、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑的MIC分布見表2，體外測試均為敏感。

表2 新型隱球菌抗菌藥物敏感試驗Table 2 Antimicrobial Susceptibility Test of CNM

2.7 治療與轉歸

臨床治療主要采用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶、氟康唑治療并聯合相應的對癥治療。治愈標準為臨床癥狀消失，腦脊液常規+生化、墨汁染色查隱球菌、真菌培養結果陰性。12例患者中，5例治愈，4例好轉，3例病情惡化，家屬放棄治療。藥物的不良反應包括2例肌酐升高、4例低血鉀、3例轉氨酶升高。

3 討論

新生隱球菌廣泛存在于自然界中，是一種條件致病菌。全球每年約有95 萬例患者發病，約有62 萬例死于感染后3 個月內[1]。本組資料顯示有慢性基礎疾病以及艾滋病導致免疫力低下是該病發病的高危因素。多數以頭痛、發熱就診，所以對上述免疫力低下的患者出現頭痛、發熱、顱內壓增高等感染中毒癥狀的患者應警惕CM的可能。

新生隱球菌主要侵犯血管，導致血管間隙增大，最終在基底節、丘腦、中腦、小腦等部位形成肥皂樣的膠質假囊，膠質假囊為CM影像學的主要特征，CT表現為低密度影，特異性不明顯，且檢出率低，MRI顯示比CT更占優勢，主要表現為病灶小圓形，界限清晰，T1WI低信號T2WI高信號[2]。影像上顯示視乳頭水腫，腦積水或腦室擴大，晚期并發腦血管受累可見梗死表現可支持CM的診斷[3]。本組研究CT提示2例低密度灶，核磁共振顯示5例腦梗死，提示疾病晚期。1例出現腦室擴張積水。

CM的腦脊液檢查中主要表現為顱內壓增高8例。腦脊液常規檢查與結核性腦膜炎極為相似，易導致誤診。本組誤診病例中有1例在初次送檢墨汁找隱球菌陰性，胸部CT提示結核，空洞內合并霉菌感染可能。吳海峰等[4]研究認為，CM與結核性腦膜炎的腦脊液常規、生化結果表現相似，尚不足以鑒別兩種腦膜炎，還需充足的病原學依據。本組研究也支持以上觀點。本組研究中初次墨汁染色查隱球菌8例陽性，4例未檢出。主要原因是標本量少，隱球菌數量極少，還可能因閱片視野不足。懷疑CM患者應多次送檢提高檢出率。真菌培養9例陽性，因隱球菌生長較為緩慢，通常2～3 d才長出針尖大小的菌落，所以真菌培養結果就需要3～7 d的時間，但其可為臨床提供真菌的鑒定及藥敏結果，為臨床治療提供依據，是診斷CM的金標準。陰性結果不能排除隱球菌感染的可能。隱球菌抗原檢測具有較好的敏感性和特異性，有研究結果顯示乳膠凝集試驗初次送檢靈敏度達92%～96%，特異性99%以上，多次送檢可以排除診斷[5]。

國內專家推薦的治療方案為兩性霉素B聯合氟胞嘧啶誘導治療至少8 周，而后采用氟康唑鞏固治療至少12 周[6]。本組研究12例病例聯合使用兩性霉B和5-氟胞嘧啶6～10周，然后采用氟康唑維持治療。其中治愈5例，好轉4例，治療失敗3例。治療過程中同時密切監測肝腎功及電解質，其中2例出現肌酐升高，4例出現低血鉀，3例出現轉氨酶升高，給予相應的對癥治療。隱球菌性腦膜炎病死率高，預后差，所以早期診斷，及早期合理應用抗真菌藥物對隱球菌性腦膜炎的治療有重大的意義。

[1] Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ,etal. Estimation of the Current Global Burden of Cryptococcal Meningitis among Persons Living with HIV/AIDS[J]. AIDS, 2009,23:525-530.

[2] 譚 冠. 新型隱球菌臨床和影像學表現分析[J]. 影響與介入，2013,20(9):104-105.

[3] 羅國君，田有勇，葉天雄. 新型隱球菌性和結核性腦膜炎的臨床鑒別[J]. 腦與神經疾病雜志，2001，9(5)： 279-281.

[4] 吳海峰，乜照燕，呂翠環，等．結核性腦膜炎與新型隱球菌性腦膜炎的鑒別[J]．河北醫藥，2012，34(7)：1030.

[5] 許紹強，陳玲玲，姜 楠,等.隱球菌性腦膜炎的腦脊液檢查結果分析[J]. 國際檢驗醫學雜志，2014,35(5):6.

[6] 《中國真菌學雜志》編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識[J]． 中國真菌學雜志，2010，5(2):65-68．

本文編輯：王 霞

Clinical Analysis of 12 Cases of Cryptococcal Meningitis

CHEN Shidong，MA Xiaobo，ZHANG Cuixia

(TheFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian,China)

Objective:To analyze the clinical features of Cryptococcal Meningitis(CM) to provide the basis for early clinical diagnosis,treatment and to reduce the misdiagnosis rate.Methods:Data were collected from 12 patients who were confirmed with CM by etiology during January 2014 and December 2015.Results:A total of 12 patients were studied, including AIDS in 2 cases,5 cases with basic diseases.There were 8 ink staining positive for the first time,9 cases of germiculture positive for the first time. Combinating with amphoteric mildew B and 5-fluorine cytosine, 5 cases were cured,5 cases improved, and 3 cases of treatment failure. Cryptococcus neoformans was sensitive to amphotericin B 100%,5-fluorine cytosine 100%,fluconazole 100%.Conclusion:The incidence of such patients confirmed with CM with low immunity such as AIDS or someone who has basic diseases is higher.The clinical symptoms and imaging of CM are not specific, and it's easy to be misdiagnosed. Etiology diagnosis is an important basis, and the combination of amphoteric mildew B+ 5- fluorine cytosine is an effective treatment method.

cryptococcal meningitis(CM);intracranial infection；cerebrospinal fluid(CSF)

陳世東，男，技師,從事臨床檢驗工作

R519

A

1671-0126(2016)03-0020-03