基于全程管理的“互聯網+”慢性病管理模式

，，晉曉，

從我國衛生組織體系看，社區醫院、鄉鎮衛生院等基層醫療機構是從事慢性病防治與康復工作的最佳機構，但受制于醫療資源短缺、醫療資源分布不均衡、基層醫務人員業務能力有限等問題，基層醫療機構在慢性病管理方面顯得力不從心。《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》提出“充分發揮互聯網的高效、便捷優勢，提高資源利用效率，降低服務消費成本。大力發展以互聯網為載體、線上線下互動的新興消費，加快發展基于互聯網的醫療、健康、養老、教育、旅游、社會保障等新興服務，創新政府服務模式，提升政府科學決策能力和管理水平”[1]。在互聯網技術快速發展的時代，我們亟需利用互聯網技術深度融合慢性病管理流程，提升基層醫療機構的慢性病管理工作效率，提高居民的慢性病防治知識水平。

1 主流慢性病管理模式

慢性病管理模式主要有傳統的慢性病管理模式(分級式管理、契約式管理及自我管理[2])及“互聯網+”慢性病管理模式(利用互聯網等信息技術開展的慢性病管理)2類。

1.1 傳統慢性病管理模式

1.1.1 分級式管理

以高血壓為例，按照血壓值對高血壓病人分3個級別進行管理，每一級別的管理內容基本相同，即建立健康檔案、隨訪、給出個性化治療方案、指導患者測量血壓、年底對患者的患病級別進行再評估等，不同的是各個級別每年隨訪的次數不同[2]。

1.1.2 契約式管理

居民通過購買醫療機構的服務“套餐”，可以享受免費體檢，并在治療、藥物等費用上享受優惠，還能享受到醫生上門服務[3]。

1.1.3 自我管理

慢性病自我管理是一種衛生專業人員與患者合作，通過患者教育，使其掌握基本的知識和保健技能，自我監測、控制疾病的新型慢性病管理模式[4]。

1.2 “互聯網+”慢性病管理

“互聯網+”慢性病管理是指采用互聯網、移動通訊等技術手段，利用技術優勢開展宣傳教育、在線答疑、遠程會診、風險評估、病情監測、干預指導、干預效果分析、個性化診療與服務、數據分析與利用、健康管理等工作，以服務慢性病患者，輔助慢性病管理人員及科研人員開展慢性病管理工作。

2 傳統慢性病管理模式的弊端

2.1 難以滿足患者的多種需求

大多慢性病患者具有不良的生活習慣，在治療過程中有著各種各樣的疑問和困惑，他們更需要專家提供全方位的、與生活方式有關的指導和建議，以解決他們的問題，當前慢性病管理模式很難滿足患者的迫切需求。分級式管理模式可操作性強，但繁重的工作量很難讓社區醫院將慢性病管理工作細化，更周到地服務患者；契約式管理模式適用于經濟條件較好的患者，對于因病返貧的患者而言可望而不可及；自我管理模式較為理想，但是在具體操作中受各種原因影響，受眾數量有限。因此傳統模式之下的慢性病管理無法實現最優化管理，無法實現對慢性病患者及高危人群的最佳治療和干預。

2.2 無法有效銜接慢性病管理職能

慢性病管理的主要職能是慢性病監測、危險因素評估和行為干預[5]。其中，慢性病的監測職能主要由各級疾控中心通過專題調查等形式完成，慢性病危險因素評估主要以體檢、門診住院檢查等方式進行，慢性病干預主要由講座、義診等預防性干預和藥物、手術治療等臨床干預組合組成。一直以來，慢性病管理都缺乏一種能在監測、危險因素評估的基礎上對慢性病患者及高危人群開展長期堅持的、覆蓋面廣的、有針對性的健康教育以及疾病干預工作，因此僅依靠傳統的慢性病管理模式很難達到理想的效果。互聯網、移動醫療等技術的出現給慢性病管理工作帶來了機遇。

2.3 不能很好地貫徹先進的醫學模式

從管理理念看，當今醫學模式是生物-心理-社會醫學模式，對慢性病的管理也應遵循這一模式[6]。但從管理實踐及學術研究方面看，新的醫學模式并未得到很好的貫徹，醫生對患者的管理往往過于關注疾病本身，對慢性病的研究局限于分子層面的病因研究，未能充分研究心理和社會危險因素的危害。

3 “互聯網+”慢性病管理的不足

3.1 電子健康檔案建檔情況不理想，未實現跨區域共享

為了有效監測慢性病患者的患病風險，需要社區工作人員對轄區居民建立電子健康檔案。但在實際工作中居民對此項工作的意義認識不足，有些居民并不配合建檔工作，再加上一些地區受經濟條件影響，未開展電子健康檔案建檔工作，導致電子健康檔案的建檔率不高。同時社區工作人員有限、業務素質參差不齊，在建檔工作時有缺項、漏項、誤填等問題[7]，健康檔案完整性差、可利用性差。

此外，各省電子健康檔案無法共享，全國各地區電子健康檔案數據標準不統一，實現的功能不同，甚至有些地方采用紙質手寫健康檔案，這對數據的整合與分析利用十分不利。如果能建立國家級電子健康檔案數據中心，將全國社區電子健康檔案聯網，有效連接“信息孤島”，那么積累的數據量將非常可觀。對這些海量數據進行挖掘利用將助力慢性病的研究及管理工作。

3.2 缺乏智能化的慢性病危險因素評價手段

未來利用物聯網、云計算等技術手段和智能設備管理患者的健康數據是大勢所趨，在數據采集的基礎上對數據進行評價并為患者給出相應的建議將變得可行。目前對可穿戴設備的研究如火如荼，但此類智能設備功能有限。很多商家借助智能手環等設備做本品牌產品的捆綁銷售，而不是思考如何將智能設備融入到對患者健康的全程管理中。而且，目前的智能設備、APP等軟硬件的主要功能是記錄數據，而不是根據患者體征信息智能評判患者的健康狀況并給出合理建議。

3.3 健康類網站、APP軟件在健康教育工作中未充分發揮作用

針對糖尿病、高血壓等單病種的慢性病管理APP種類繁多、競爭激烈，很多單病種軟件、網站做得很周到、很精致，但是歸根結底這類軟件是針對患者開發的，最終目的是銷售該品牌的產品，在宣傳教育等預防性工作上往往流于形式。而衛生相關部門開發的健康教育類的網站、軟件等數量十分有限、功能單一、更新不及時、影響力不強。

另外，諸如掛號網、好大夫在線、家庭醫生在線等網站更多地在做“互聯網+就診服務”，主要專注于掛號、問診答疑，只是在解決醫療流程中的某一個問題，較少涉及對患者的管理。眾所周知，慢性病病程長、遷延不愈，需要終身治療及干預，并不是去一兩次醫院、在醫療網站上詢問幾次就能解決問題的。慢性病患者需要醫生的長期指導及幫助，而傳統的慢性病管理模式顯然解決不了這個問題，需要借助“互聯網+”的理念整合醫療資源，創新服務流程才能更好地滿足慢性病患者的健康需求。

4 基于全程管理的“互聯網+”慢性病管理模式的探索研究

通過梳理、分析傳統慢性病管理模式及當前我國“互聯網+”慢性病管理的研究與實踐，我們嘗試提出一種“互聯網+”慢性病管理模式，著力于如何更加合理、高效地將“互聯網+”的理念及技術與慢性病管理的監測、評價及干預3個重要功能充分融合，以倡導健康的生活方式為理念，以健康教育及危險因素干預為核心，以網站、微信公眾號、APP軟件為技術手段，全力打造一個慢性病綜合管理平臺，實現慢性病管理流程的最優化，為慢性病患者及高危人群提供更優質、便捷的服務。

4.1 “互聯網+”慢性病管理模式

“互聯網+”慢性病管理模式的結構見圖1。

圖1 “互聯網+”慢性病管理模式

“互聯網+”慢性病管理模式需要充分利用“互聯網+”的技術手段，解決慢性病管理工作中監測與干預相脫節的問題，改變目前慢性病管理只檢查不干預，重檢查輕干預，或檢查與干預脫節的現象[8]，最后建立綜合性的慢性病管理平臺，利用其充分地發揮慢性病的監測、評價及干預職能，并將這3個職能有機銜接，實現良性循環。

4.1.1 “互聯網+”慢性病監測

在慢性病管理平臺的監測環節，社區醫生或平臺醫生利用電子健康檔案進行病情監測。用戶需在平臺健康檔案中填寫血壓、血糖、體重等數據，社區醫生或平臺醫生根據用戶病情提示其定期進行體檢，并上傳數據，通過平臺醫生以及系統智能判斷的方式判斷用戶健康狀況。對于有患病風險或者病情趨重的患者通過系統給用戶提醒并給出治療及就診建議，同時提醒其平臺主管醫生，方便平臺醫生及時掌握慢性病患者的健康狀況，給予其適當的建議和指導，幫助慢性病患者做好自我健康管理工作。

4.1.2 “互聯網+”慢性病危險因素評價

在慢性病管理平臺的評價環節，主要考慮職業危險因素和生活方式危險因素2個因素。

職業危險因素評價較為復雜，涉及行業眾多，評價較為專業、不易掌握，有些危險因素也較為隱蔽，不易引起人們的重視。為了簡化評價過程，方便用戶利用平臺進行職業危險因素評價，主要對危害較大、發病率高的職業病的危險因素進行重點評價，同時對一些評價指標給予必要的解釋說明，便于用戶使用。具體的評價方式采用量表的形式進行，量表的制作參照國內外先進評價方法的指標進行簡化和調整，進行測量。

對生活方式的評價主要從飲食、吸煙、飲酒、運動、心理評估等方面進行。仍采用量表的方式進行測量，平臺擬利用國內外相關健康量表幫助用戶判斷其健康狀況、可能的健康風險、不良的生活方式等，指出其存在的問題，并給予合理的建議和指導。

4.1.3 “互聯網+”慢性病干預

采取健康教育和健康咨詢等方式進行慢性病干預工作。按照慢性病種類整合慢性病防治知識資源，從報刊、科普文章、專業書籍、行業指南里篩選通俗易懂、可操作性強的知識，以文章和視頻的方式供平臺用戶學習交流。

研究發現，慢性病的主要影響因素是不健康的生活方式，因此平臺主要從飲食營養、科學鍛煉、心理健康、戒煙限酒、環境衛生等方面選擇慢性病防治知識，給用戶以更科學實用的指導。健康教育一方面需要專業人士、專業知識來開展；另一方面要發揮平臺用戶的能量，開辟用戶社區，以用戶之間交流討論的形式彼此影響。如糖尿病患者通過由營養師點評各自分享的菜譜，繼而將合理的菜譜在平臺推廣、共享，豐富糖尿病患者的飲食選擇。

在健康咨詢環節，采用兩種方式：一種是傳統的QA模式，即一問一答，患者提問、醫生答復；另一種是建立疾病庫、癥狀庫，供用戶自行查找對應的問題，找到合適的答復。

4.2 “互聯網+”慢性病管理模式中的利益相關方

2015年5月，貴州省衛計委和騰訊、貴州百靈公司達成“貴州慢性病防控計劃”戰略合作，共同探索“互聯網+慢病管理”的“貴州模式”。三方從糖尿病防控入手，打造貴州省糖尿病防控信息中心，將多家試點醫院、鄉村醫生、體檢機構組成監測和診療網絡，醫療團隊通過大數據分析系統，清晰及時地了解患者的健康狀況，為其提供遠程病情監測、在線醫囑、健康指導等糖尿病健康管理服務[9]。該模式的成功運行得益于政府、IT公司、商業保險和傳統企業共同組建的四方格局以及各方利用各自的優勢和資源確保計劃得以順利開展。

“互聯網+”慢性病管理的利益相關方主要有以下幾方面。

4.2.1 組織者-政府

政府部門對居民健康的管理責無旁貸，由其進行管理活動具有號召力和權威性。“互聯網+”慢性病管理有別于傳統的慢性病管理方式，它是以網絡依托開展管理工作。政府部門需要整合各方力量，引導各方遵守相關規章制度，做好頂層設計，制定服務“互聯網+”慢性病管理的政策制度，開展強有力的行業監管工作，以引導“互聯網+”慢性病管理行業的健康成長。

4.2.2 實施者-基層醫院

按照《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》的要求，基層醫療衛生機構、康復醫院和護理院等(以下統稱“慢性病醫療機構”)為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務[10]，基層醫院的醫生可以利用本平臺對轄區內患者進行病情監測、用藥指導、隨訪答疑等管理。

4.2.3 投資者-企業

傳統的醫藥公司、健康管理公司、資本雄厚的電子商務公司，以及新興的從事“互聯網+”健康管理的企業是當前各種“互聯網+”慢性病管理公司的投資方、直接從事者，他們利用各自的資本優勢、技術優勢、資源優勢紛紛涉足這一領域。目前，這個行業尚在發展中，這些企業不斷挖掘用戶市場，創新業務，用自己的行動力、創造力推進、支撐著這個行業的發展。

4.2.4 保障者-保險公司

就全國的情況而言，保險公司在“互聯網+”慢性病管理中發揮的作用還十分有限。醫保患者在實體醫院的費用報銷的范圍尚不涉及院外的醫療消費，這正是商業保險公司開拓新市場的機遇。

但是，保險公司選擇與哪些公司合作、如何開展合作、如何制定相應的保險產品、政府如何對保險公司的此類活動進行監管等還需探索。

4.2.5 受益者-患者

醫療資源分布不均衡、就醫成本高、就醫信息不對稱給患者的就醫選擇、就醫成本、就醫體驗都造成了很多問題。因此，“互聯網+”慢性病管理更人性化地設計服務流程、管理流程，為患者提供優質的服務和便捷的幫助。如慢性病患者復診不需要再到現場排長隊等待掛號，在相關網站就可以完成；慢性病患者在院外的治療及康復問題也可以在慢性病管理平臺上尋求幫助，與醫生交流。可以說，“互聯網+”慢性病管理給予了患者很多幫助，深受患者的歡迎。

4.3 基于新模式實現后產生數據的分析及利用

按照新模式設計的慢性病管理系統會生成用戶體征數據、用戶收藏數據、用戶標簽數據、用戶咨詢數據等，利用這些數據可以對用戶的管理依從性、用戶健康狀況、用戶關注話題進行分析、深入挖掘，從而結果更好地服務用戶。如一些商業網站會根據用戶的瀏覽歷史、購買數據或者根據用戶好友的購買數據向用戶推薦產品。

因此我們可以在慢性病管理平臺向用戶推薦其需要的或感興趣地科普文章、視頻等。推薦機制所應用的方法是社會網絡分析法，社會網絡的三要素為用戶、資源和標簽。標簽是用戶對資源的標注詞，用戶根據對資源的理解選擇幾個詞對資源進行注釋或說明，因此標簽既能反應資源的特征也能反應用戶的喜好。借鑒一些比較成熟的算法，可以實現推薦機制。

5 結語

現階段，我國慢性病患者的主體仍然是中老年人，他們學歷、知識結構、計算機操作水平與能力參差不齊，對于基于“互聯網+”的慢病管理平臺的接受程度和熟練使用上有一定的難度。因此，一方面需要簡化慢性病管理新模式的應用流程，另一方面需要與傳統的宣傳手冊、廣播電視等手段相結合使用，才能使更多的人群掌握慢性病防治知識，做好自我健康管理。

基于“互聯網+”的慢性病管理平臺除了當前設計的管理職能外，還可以嵌入更多的服務功能。如針對某篇科普文章中提到的實用菜譜、鍛煉技能，或者對某些慢性病的調理或者治療很有幫助的中藥驗方，在線下很難找到合適的材料或者工具，可以在管理系統內搭建電子商鋪，招攬有資質有實力的商家，供其出售新鮮果蔬、食材、運動器械、家用醫療設備、中藥方劑等，以便更好地服務用戶，滿足用戶的健康需求。

“互聯網+”的理念已經影響到醫療行業的各個方面，慢性病管理模式亟需跟上這一時代變革，創新慢性病管理方式，充分利用互聯網、云計算、大數據等技術手段促使優質醫療下沉，促進分級診療的有效落實，并開展多種形式的健康教育、健康促進、健康管理，以達到幫助患者及高危人群改變不良生活方式，樹立正確的生活觀、健康觀，從而做好慢性病的防治工作，遏制慢性病的蔓延勢頭。