腰穿鞘內注藥治療結核性腦膜炎患者的療效觀察

張曉蓉，樊安芝

(重慶市公共衛生醫療救治中心：1.結核四科；2.結核一科　400036)

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腰穿鞘內注藥治療結核性腦膜炎患者的療效觀察

張曉蓉1，樊安芝2△

(重慶市公共衛生醫療救治中心：1.結核四科；2.結核一科400036)

結核性腦膜炎(簡稱結腦)是結核分枝桿菌經血液循環或直接途徑侵入蛛網膜下間隙，引起軟腦膜、蛛網膜進而累及腦神經、腦實質、腦血管和脊髓的疾病[1]。腰穿鞘內注藥是結腦患者的一種重要治療方法，可以減少患者的治療費用，同時鞘內注射藥物的起效時間明顯短于通過靜脈輸注藥物[2]。腰穿鞘內注入異煙肼、地塞米松的主要并發癥有：損傷脊髓、神經根，急性蛛網膜炎，術后低顱內壓綜合征，感染、出血等。采取認知干預，術中、術后護理干預，預防護理等護理措施，能有效降低腰穿鞘內注藥并發癥的發生，提高患者的舒適度。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年6月，本院收治結腦患者358例，其中男188例，女74例，年齡12～79歲，平均43.6歲。需要腰穿鞘內注藥治療的結腦患者262例，觀察腰穿鞘內注藥后并發癥的發生情況及患者舒適度的改變情況。

1.2方法

1.2.1一般護理

1.2.1.1腰穿鞘內注藥術前護理向患者及家屬講解手術目的、術中配合要點、治療情況；予心理護理，消除患者疑慮，使其積極配合醫生治療；訓練患者在床上大小便。

1.2.1.2腰穿鞘內注藥術后護理指導患者取去枕平臥位4～6 h，向患者及家屬說明體位的重要性，保持病房安靜，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，予以生活協助及心理護理。

1.2.1.3病情觀察密切觀察患者神志、瞳孔、頭痛、惡心、嘔吐、呼吸、血壓情況，如有異常情況，立即告知醫生，積極處理，保證患者安全。

1.2.2專科護理

1.2.2.1避免損傷脊髓、神經根的護理腰穿鞘內注藥術是一項創傷性治療，有可能損傷脊髓、脊神經根，引起患者下肢等處放射性劇烈疼痛或麻木感。很多患者會產生畏懼心理和緊張情緒，給操作者造成一定的困擾。

1.2.2.1.1認知干預患者術前對腰椎穿刺檢查持恐懼心理，精神緊張，對檢查的必要性和安全性認識不足，抱猶豫態度[3]。耐心地給患者及家屬說明腰穿鞘內注藥術的目的，講解需要患者配合的注意事項及相關知識宣教，讓患者及家屬認識到其必要性與重要性，提高患者的依從性，增加患者的安全感及心理適應能力。

1.2.2.1.2術中護理協助患者側臥于硬板床，擺好體位，讓患者雙肩連線和雙側髂嵴連線同操作臺垂直，大腿屈曲，頭頸屈曲向胸部，使脊柱達到最好的屈曲效果，增加脊椎間隙，利于進針，避免損傷脊髓、神經根。操作開始后，為了緩解患者的緊張恐懼心理，護士要有意和患者輕聲交談(如家庭情況、飲食情況、睡眠情況等)，以分散患者注意力，或肢體語言(如握其手或膝部)進行鼓勵與安慰[4]。

1.2.2.3急性蛛網膜炎的護理腰穿鞘內注藥可引起急性蛛網膜炎，表現為頭痛、頸背痛、惡心、嘔吐、發熱、頭暈等顱內壓增高癥狀。鞘內注藥后監測患者的意識、瞳孔、生命體征，觀察有無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等不適[5]。若出現頭痛、惡心、嘔吐時，評估患者頭痛、嘔吐的性質，觀察嘔吐物的顏色、量、性質，遵醫囑給予20%甘露醇或50%葡萄糖等降顱內壓處理。若患者發生意識障礙、雙側瞳孔不等大等圓、呼吸不規則時提示顱內壓繼續增高或有腦疝形成，立即協助患者取平臥位、氧氣吸入，并及時告知醫生，遵醫囑給予降顱內壓處理。對惡心、嘔吐劇烈者，將彎盤置于患者口角旁，協助口腔護理。對頸背部輕度疼痛者給予濕熱敷、TDP燈局部照射，改善血液循環，松弛肌肉，緩解疼痛；對中、重度疼痛者，可局部涂抹扶他林軟膏，減輕局部炎癥，必要時遵醫囑給予鎮痛劑。對頭暈的患者，使用床護欄，做好安全管理。因高熱可加速腦細胞代謝，加重腦組織缺氧，從而使腦組織水腫而導致顱內壓增高，故對發熱患者，指導適量飲水，遵醫囑降溫處理，保持皮膚清潔[6]。

1.2.2.4低顱內壓綜合征的護理顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產生的壓力，正常顱內壓5～15 mm Hg[7]。低顱內壓綜合征是指側臥位時腰部蛛網膜下腔的腦脊液壓力，在4.4 mm Hg以下，以體位性頭痛為特征的臨床綜合征。主要表現為劇烈頭痛，常伴有頸僵、惡心、嘔吐，畏光、視物模糊、眩暈、步態不穩等癥狀。(1)用藥護理。由于大劑量使用異煙肼，鞘內注射數小時后患者可發生遲緩性癱瘓、大小便潴留等癥狀，安撫患者緊張情緒，解釋停止鞘內注藥3～5 d后，癥狀可自行消失，逐步恢復正常[8]。遵醫囑嚴格使用脫水劑、利尿劑，靜脈補充生理鹽水或低滲鹽水，以增加腦脊液的生成，恢復顱內壓。(2)預防護理。向患者及家屬講解低顱內壓綜合征的預防知識。患者手術后體位、姿勢不正確者易發生頭痛，過早下床活動或活動量大易引發頭痛[9]。囑患者腰穿鞘內注藥后絕對臥床休息，達到改善腦脊液循環的目的。鼓勵患者每日飲生理鹽水3 000～4 000 mL,促進腦脊液的生成。

1.2.2.5預防感染及出血的護理(1)預防感染的護理。首先,在給患者行腰穿鞘內注藥術時，需在無菌環境中進行，操作過程嚴格執行無菌技術[10]，保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，觀察是否有滲血、滲液，敷料固定是否完好。其次保持口腔清潔，協助患者口腔護理，防止口腔炎的發生。做好皮膚護理，及時清除大小便，防止皮膚感染。然后定時開啟病房通風換氣系統，保持室內空氣流通，盡量減少人員進出病房，控制陪護人數，保持病房安靜、舒適、整潔，防止院內感染的發生。(2)出血的護理。腰穿鞘內注藥術前遵醫囑檢查凝血4項及血常規，若血小板減少、凝血時間延長者，做手術時應慎重。如果腦脊液呈血性時，則提示有出血的可能，應絕對臥床休息，抬高患者頭部15°～20°，即單枕平臥位，囑患者勿激動，保持大便通暢，遵醫囑使用止血藥。定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔、神志，腦脊液的顏色、性質、量，并做好記錄。

2　結　　果

262例腰穿鞘內注藥治療的結腦患者中并發癥發生情況：(1)發生脊髓、神經根損傷患者1例；(2)發生急性蛛網膜炎患者6例；(3)發生術后低顱內壓綜合征患者49例；(4)發生感染出血患者2例。舒適度的改變情況：(1)發生頭痛患者55例；(2)發生頸背痛患者10例；(3)發生頭暈、視物模糊患者13例；(4)發生惡心、嘔吐患者55例；(5)發生情緒緊張患者91例。

3　討　　論

鞘內注藥為治療中晚期結腦提供了一種安全、有效而又簡單的新途徑，大大降低了結腦患者致殘率及病死率[11]。腰穿放液并鞘注治療重癥結腦護理的重點一是術后并發癥、鞘注藥物不良反應的觀察、監測、預防和處置，二是術前、術中和術后各項護理環節的整體無縫銜接；難點是術后并發癥的觀測預防和有效處置[8]。采取認知干預，術中護理，即耐心地給患者及家屬做好腰穿鞘內注藥術相關知識宣教，讓患者及家屬認識到其必要性與重要性，提高患者的依從性；協助患者取正確體位，使脊柱達到最好的屈曲效果，增加脊椎間隙，利于進針，避免損傷脊髓、神經根。保持穿刺部位的皮膚清潔干燥，做好皮膚護理及口腔護理，定時開啟病房通風換氣系統，確保室內空氣流通，可以有效地預防感染的發生。術后密切觀察頭痛、頸背痛、惡心、嘔吐、發熱、頭暈等癥狀，注意區分急性蛛網膜炎引起的高顱內壓綜合征與低顱內壓綜合征引起的頭痛、惡心、嘔吐。高顱內壓綜合征立即協助患者取平臥位、氧氣吸入，并及時告知醫生，遵醫囑給予降顱內壓處理；低顱內壓綜合征遵醫囑嚴格使用脫水劑、利尿劑，靜脈補充生理鹽水或低滲鹽水，協助患者術后絕對臥床休息，鼓勵其每日飲生理鹽水3 000～4 000 mL,以增加腦脊液的生成，恢復顱內壓。

綜上所述，采取認知干預，術中、術后護理干預，預防護理等護理措施，可以提高患者的舒適度及滿意度；減少患者的治療費用，縮短患者的住院時間；提高了治愈率，有效降低腰穿鞘內注藥并發癥的發生。

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張曉蓉(1977-)，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。△

，E-mail:2397029197@qq.com。

·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.053

R473.5[文獻標識碼]C

1671-8348(2016)22-3161-02

2016-03-22

2016-05-05)