腹腔鏡手術與靜脈血栓栓塞癥的研究進展*

黃　璜 綜述，呂富榮,陳　虹△ 審校

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科　400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院　400016)

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·綜述·

腹腔鏡手術與靜脈血栓栓塞癥的研究進展*

黃璜1綜述，呂富榮2,陳虹1△審校

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重癥醫學科400016；2.重慶醫科大學附屬第一醫院400016)

腹腔鏡；靜脈血栓栓塞；預防

腹腔鏡手術在發達國家已成為最常見的手術方式之一，其技術可行性與重復性已經得到證實，但是它的安全性尚存在一定的爭議。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有切口小、出血少、傷口感染及粘連減少、住院時間縮短等優點。但腹腔鏡手術在一定程度上易導致血流動力學改變、血液高凝狀態及全身細胞因子反應等改變，隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，腹腔鏡術后并發靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism,VTE)的報道也較前增多，而VTE可能引起肺栓塞導致高致殘率及高致死率，本文主要探討腹腔鏡手術與VTE發病率及相關預防的研究進展。

1　腹腔鏡術后VTE的發病率

目前國內外對于腹腔鏡術后VTE發病率的報道差異較大。一項包括138 695例胃腸道良性病變手術的研究中，腹腔鏡術后VTE發病率為0.28%(259/92 490)，開腹手術術后VTE發病率則為0.59%(271/46，105)，同時在該研究的單因素分析中，包括膽囊切除術、闌尾切除術、脾切除術及抗返流術，均提示腹腔鏡術后VTE發病率低于開腹手術，且差異有統計學意義(P<0.05)[1]；Shapiro等[2]報道的31 109例結直腸手術(包括結直腸癌、炎癥性腸病、結直腸憩室及其他良性病變)中，腹腔鏡手術8 966例，并發VTE 108例，開腹手術22 143例，并發VTE 642例，VTE發生率差異有統計學意義(P<0.05，1.2%vs.2.9%，P<0.01)，其中結直腸憩室術后VTE發病率最高，但與其他疾病相比，差異無統計學意義(P>0.05)；Barber等[3]完成的關于44 167例子宮切除術(均為子宮良性病變)的研究中，31 434例微創手術(22 559例腹腔鏡手術，8 875例經陰道子宮切除術)患者中并發VTE的有73例(0.23%，73/31 434)，其中有47例肺栓塞，占總人數0.15%，12 733例接受開腹手術患者并發VTE的有81例，占總人數0.64%，合并肺栓塞者54例，占總人數的0.42%，P<0.01。以上3項大型回顧性研究均提示腹腔鏡術后VTE的發病率低于開腹手術。但有相關研究則持相反觀點，Guillou等[4]研究的結直腸癌患者中，536例腹腔鏡患者有5例發生VTE(1.1%)，268例開腹患者則有2例發生VTE(0.7%),Neudecker等[5]報道的250例腹腔鏡患者中，并發VTE 1例，同時未發現開腹患者并發VTE，但差異無統計學意義。故在目前研究中，腹腔鏡術后與開腹術后VTE的發病率尚存在一定的爭議，但偏向腹腔鏡術后VTE發病率相對較開腹手術可能更低。

上述文獻報道可能存在的不足有：(1)目前開腹手術患者多合并更多的伴隨疾病，因此在比較過程中，風險調整及疾病嚴重程度分層是關鍵性的一步，但大多數研究者均未提及是否進行風險調整及疾病分層；(2)不同研究樣本數的影響，如3項大型回顧性研究結論一致，可信度相對較高；(3)多數VTE為無癥狀血栓，研究者可能出現漏檢；(4)上述文獻均未提及是否使用血栓預防措施的相關信息，故對于腹腔鏡組VTE發病率更低，是否存在使用了血栓預防的可能尚待明確，但目前指南中，在開腹手術中同樣推薦術后血栓預防，故此爭議可能性較小；(5)研究者們以院內VTE發病者為研究對象，因此患者出院后的VTE發病率并不明確，而腹腔鏡手術患者通常住院天數較短，可能是導致誤差的主要因素；(6)上述文獻涉及的疾病包括膽囊切除、闌尾切除、抗返流術、胃旁路術、結直腸切除及子宮切除等，其手術方式、手術時間、手術體位、氣腹壓力及疾病本身影響均有可能不同，從而導致差異存在。因此為確定腹腔鏡手術在降低術后VTE發病率方面是否存在優勢，及是否應該常規使用預防手段，可能需要更多大型前瞻性研究證實。

2　腹腔鏡手術引發VTE的危險因素

血栓形成的三大要素包括血流動力學的改變、血液成分的改變及血管壁的改變，而在腹腔鏡手術中，由于特殊的手術體位、人工氣腹的運用及手術本身因素對上述危險因素的影響，均可能導致患者術后VTE發病率增高。

2.1人工體位對血流動力學的影響腹腔鏡手術通常采用頭低臀高位(T體位)及頭高臀低位(rT位)。T體位時，控制腹內壓恒定為13 mm Hg，外周血管阻力平均增加14%；rT體位時，受重力作用影響可引起回心血量減少、中心靜脈壓下降及前負荷減少[6]。故上述兩種體位均有可能引起靜脈血流淤滯，從而導致VTE發生率增加，且此類改變對于合并心功能受損者影響較大。但是當腹內壓控制在12 mm Hg以下，傾斜度控制在20°及保證患者PaCO2<45.11 mm Hg時，雖然存在血流動力學的改變，手術仍相對安全[7]。因此，雖然人工體位可能引起VTE發病率增加，但是如果控制腹內壓、傾斜度及PaCO2在一定范圍內，可降低其風險。

2.2人工氣腹對血流動力學的影響 腹腔鏡手術中通常采用二氧化碳人工氣腹維持腹內高壓狀態，在使用人工氣腹時，由于腹內壓的增高導致腹腔內靜脈回流受阻，回心血量相應下降，致使患者循環功能不同程度受到抑制，易導致患者血流淤滯，黏稠度增高。當腹內壓超過下肢靜脈血壓時，下肢靜脈擴張，靜脈內壓力升高，可能導致靜脈內皮微撕裂誘發凝血，使患者下肢易形成血栓。但在氣腹應激狀態下，人體內兒茶酚胺、多巴胺、血管緊張素、腎上腺素等應激性激素水平增加，導致心肌收縮力反應性增強，在一定程度上心排血量可增加，可加快靜脈血流回流速度。因此人工氣腹對血流動力學的影響尚需更多的研究證實。

2.3腹腔鏡手術對血凝的影響近年有研究表明，腹腔鏡手術及開腹手術均可導致血液高凝狀態，但兩者存在較為顯著的差異。行腹腔鏡手術患者，術后纖維蛋白原及D-二聚體水平均較開腹手術者顯著升高，故該研究考慮腹腔鏡手術較開腹手術更易導致血液高凝狀態[8]。同時亦有學者發現，在腹腔鏡手術及開腹手術中，腹腔鏡術后凝血酶原片段(F1+2)較開腹手術增高多，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)[9]。因此，腹腔鏡手術對血凝的影響相對較大，在一定程度可增加術后并發VTE風險。

2.4腹腔鏡手術對再灌注的影響腹腔鏡氣腹術應用所致腹內壓增高，易導致腹腔內臟出現缺血現象，術后臟器的缺血再灌注，激活黃嘌呤氧化酶，產生自由基引發應激反應，有可能導致血管內皮細胞損傷引起相應凝血系統激活。目前常用的評估圍術期深靜脈血栓發病率的Caprini風險評估模型[10]中提及，腹腔鏡手術(>45 min)為VTE發病的危險因素，而在目前的研究中，提示同類手術中腹腔鏡手術時間較開腹手術通常更長，臟器缺血時間相應延長，可能進一步加重再灌注損傷，增加VTE發病率。

3　術后降低VTE發病率的預防措施

3.1物理預防

3.1.1加壓治療(compression treatments)目前主要包括間斷氣囊壓迫、彈力襪及下肢加壓繃帶。通過術前3 d使用間斷氣囊壓迫，可降低術后3、7 d血清D-二聚體水平及VTE發病率[11]。同樣，使用彈力襪或下肢加壓繃帶于下肢加壓10～30 mm Hg，可在一定程度上預防深靜脈血栓的形成，采取30～40 mm Hg加壓可預防血栓形成后綜合征[12]。但是2012年美國胸科醫師學院發表的《抗栓治療和血栓預防指南》[13]中提出了關于加壓治療存在不確定性，即雖然患者對于加壓治療耐受性較好，但是相較藥物預防并無優勢，建議與藥物聯合使用。

3.1.2神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)患者臥床4 h后下肢血流速度明顯降低約47%，這可能導致術后患者VTE發生率增加，但在腓腸肌群采取(29.18±4.2)V NMES后，可使血流速度在此基礎上明顯增加，即可能減少并發VTE的危險因素，但并未報道是否能夠確切降低VTE發病率[14]。

3.2藥物預防就目前研究而言，結直腸癌手術患者術后VTE發病率較其他腹部手術更高，因此結直腸癌術后預防VTE的指征更為明確。因惡性腫瘤患者VTE發病率通常較良性腫瘤更高，故惡性腫瘤患者術后更應使用藥物預防VTE[15]。目前常規使用藥物多為肝素、低分子量肝素及華法林，但是新型抗凝藥物Xa因子抑制劑(如利伐沙班等)的發展也為術后藥物預防血栓提供了新的方向。

3.2.1肝素肝素是一種在體內外均有抗凝作用的多聚體，腹腔鏡術后使用4周肝素28±2d與使用1周肝素8±2d相比，前者明顯降低了結腸癌患者VTE的發病率(0vs. 9.7%)，且未發現出血傾向的增加。但因肝素需胃腸道外給藥，院外使用不便，目前使用較少[16]。

3.2.2低分子肝素低分子肝素由普通肝素解聚而來，具有體內半衰期長，出血傾向小等特點，是目前常用預防血栓形成的藥物。國外曾報道78例腹部手術后并發致死性肺栓塞的病例，其中41例發生于未行血栓預防的患者(41/15 427,0.27%)，明顯高于使用低分子肝素預防血栓的患者(37/39 263，0.09%)，為此高度推薦選擇性外科手術術前使用低分子肝素預防血栓，尤其是在有肺栓塞高度風險的結直腸癌患者。同時Vecchio等[17]認為，考慮到術后VTE風險增加，低分子肝素應常規運用于腹腔鏡脾切除術后患者，對于高危患者，可考慮合用華法林及阿司匹林，遺憾的是，該研究并未報道具體數據。而考慮到使用華法林抗凝，則需注意其治療窗窄，有效血藥濃度率不足50%，易存在抗凝不足或抗凝過度，可能增加血栓發生率或出血率，需密切監測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)。

3.2.3利伐沙班利伐沙班為直接Xa因子抑制劑，藥代動力學呈現劑量依賴性，可口服給藥，且無需監測INR。Zou等[18]發現，與阿司匹林(100 mg/d)及低分子肝素(4 000抗Xa U/d)相比，利伐沙班(10 mg/d)有更好的抗凝效果，其術后發生VTE發病率低于阿司匹林組及低分子肝素組(2.94%vs. 12.50%,P=0.029;2.94%vs. 16.36%,P=0.017)；除此之外，國外有研究證實，利伐沙班在用于預防VTE方面，療效并不遜色于目前的標準治療(依諾肝素+維生素K抑制劑),但是并發術后失血及創口愈合不良的概率增大。因此，臨床醫生如需使用利伐沙班預防術后VTE的發生，需要密切監測血紅蛋白水平及創口愈合情況，必要時補充血容量及對癥支持治療。但目前利伐沙班多用于骨科術后預防VTE，應用范圍仍相對較窄。

上述多項研究表明，血栓預防可明顯降低術后VTE的發病率，但單純針對腹腔鏡術后VTE預防的研究卻少有報道，可能需要更多研究證實。但就目前數據來看，腹腔鏡術后可考慮行血栓預防，必要時，物理預防措施聯合用藥可降低VTE的發病率。但在抗凝治療前，需排除抗凝禁忌，并評估出血風險，這樣可以指導用藥，減少出血并發癥。

4　小　　結

腹腔鏡手術存在多種增加術后VTE發病率的危險因素，但從目前研究來看，腹腔鏡術后VTE發病率與傳統開腹手術相比并無確切結論，對于腹腔鏡術后VTE的發病機制需進一步研究；而隨著腹腔鏡手術的迅速發展，其手術涉及范圍及難度必將增大，術后VTE的發病率可能會增加，因此需根據患者具體情況選擇手術方式?？刂茪飧箟毫Γ匾獣r采取物理預防及抗凝措施對降低VTE發病率有一定效果，但應注意抗凝風險。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.041

衛計中(2014)27號(W2014RQ29)；重慶市科技惠民計劃(cstc2015jcsf1009-5)。作者簡介：黃璜(1992-)，在讀碩士，主要從事靜脈血栓栓塞癥的研究?！?/p>

，E-mail:417335669@qq.com。

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