從“聚于胃，關于肺”論治特發性肺間質纖維化合并胃食管反流病

王　英，張　偉

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

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從“聚于胃，關于肺”論治特發性肺間質纖維化合并胃食管反流病

王英1，張偉2*

(1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250011)

特發性肺纖維化(IPF)合并高發的胃食管反流病(GERD)是近年來發現的重要的臨床現象，IPF與GERD關系密切，兩者相互影響，互為因果。目前，國際上缺乏干預GERD對IPF 病程或預后的前瞻性研究。從中醫學“聚于胃，關于肺”角度闡述IPF合并GERD,具有一定的臨床價值，在治療IPF時，應當重視健脾的重要性，觀察干預GERD對IPF病程的影響，進而闡明抑制胃食管酸反流與對IPF 預后的作用。

聚于胃，關于肺；特發性肺纖維化；胃食管反流病

特發性肺纖維化(IPF)是一類病因尚不明確的一種以彌漫性肺泡炎、肺泡結構紊亂，并最終導致肺纖維化為特征的慢性肺疾病，屬中醫學“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”等范疇[1-5]。本病病位在肺，病因以正虛為本，邪犯為標，病性屬本虛標實，病理因素主要為痰濁、瘀血，基本病機為“虛、痰、瘀”，并且痰瘀痹阻肺絡貫穿始終[6]。胃食管反流病(GERD)[7-8],屬中醫學“吐酸”“嘈雜”“痞滿”“胃痛”等范疇[9]。IPF 合并GERD是近年來發現的重要的臨床現象，觀察發現在進行積極有效的抗反流治療后，呼吸系統癥狀也會隨之改善。IPF與GERD關系密切，兩者相互影響，并互為因果。《素問·咳論》言“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”，肺系疾病不僅與肺臟相關，亦可與其他臟器相關。《醫宗金鑒》言:“因胃濁，則所游溢之精氣，與脾濕所歸肺之津液，皆不能清，水精之濁，難于四布，此生痰之本，為嗽之原也。”慢性咳嗽患者中，有高達41%的可能由胃食管反流(GERD)引起或與GERD有關[10]。“聚于胃，關于肺”的“胃”為廣義之胃，即脾胃[11]。基于“聚于肺，關于胃”立論治療肺系病取得較好療效的例子不在少數，其原因在于二者之間有著密切的內在相關性[12]。

1　肺胃相關的理論基礎

1．1生理上相互聯系

1．1．1從解剖位置而論肺胃一上一下，一膜相隔肺與胃在解剖位置密切相關，肺居于膈上，胃位于膈下，肺胃僅一膈相連，喉為呼吸之氣出入肺的門戶，同時又為飲食入胃的必經之道，“喉嚨者，氣之所以上下者”，外感邪氣可循喉同時入侵肺胃。同時，居于胸中的食管也同時與肺胃相鄰，關系密切。

1．1．2肺胃以和降為順，喜潤惡燥肺欲收，胃喜降[13]。《素問·舉痛論》言:“百病生于氣也。”氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。《素問· 六微旨大論》言:“ 升降出入，無器不有。”升降出入是臟腑氣機的基本運動形式。《素問·宣明五氣論》言:“肺欲收”。肺司宣降，宣降相因，肺氣通于金，以收斂為務，以肅降為主。“肺病者，咳喘逆氣”，臨床上肺氣多以上逆為主。胃為六腑之一，“六腑者，傳化物而不藏”，以通為順，以降為和，胃亦喜降。“濁氣在上，則生瞋脹”，故臨床上胃氣亦多以上逆多見。肺胃二者同以降為主。《靈樞· 陰陽清濁》言:“ 氣之大別，清者上注于肺，濁者下走于胃。胃之清氣，上出于口，肺之濁氣，下注于經，內積于海。”《難經·四難》言:“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間脾受谷氣也”。《素靈微蘊》言:“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。肺臟主一身之氣，能調節全身之氣機升降出入，其肅降為胃之通降的基礎；脾胃二者皆居中央，為全身氣機之樞紐，胃之通降為肺之肅降的必要條件。《靈樞·營氣》言:“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外。”《靈樞·刺節真邪》言:“ 氣積于胃，以通營衛，各行其道。宗氣流于海。”肺朝百脈，主治節，統一身之氣，脾胃為后天之本，氣血生化之源。營氣、衛氣、宗氣都是以胃中水谷精微做為主要來源。宗氣由肺所吸入的清氣與水谷精微所運化的水谷之氣而成，肺胃的功能正常與否，直接影響宗氣的旺盛與否。胃之水谷精微通過脾之散精而布散至于肺，肺臟得水谷精微之滋潤，通過宣降把精微物質散布至胃，胃方精微滋養。肺胃兩者相互維系，密不可分。從五行相生相克論，肺屬金，脾胃屬土，土生金。兩者為母子關系，若母病及子，脾胃氣虛則會連累肺；若子病犯母，肺氣虛就會影響脾胃正常生理功能。任何邪氣等因素引起的胃失通降者皆可影響肺之肅降功能，嚴重者可致肺氣上逆而發生咳喘。

肺胃生理特點均為喜潤惡燥。肺主氣，可宣散津液，滋養全身，若霧露之溉，以潤澤為順。肺氣通于燥，燥邪入于內，則易傷肺津，或內燥肺傷，故言肺惡燥。《素問·天元紀大論》言:“ 陽明之上，燥氣主之”，外感邪氣入侵六腑多從陽化熱，耗傷人體津液。《臨證指南醫案》言:“ 陽明燥土得陰始安……胃喜柔潤”。

1．2肺胃在病理上相互影響肺與胃二者經脈相連，受邪之后，往往可以通過經脈相互傳變，《素問·咳論》言:“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺”，張景岳注言:“肺脈起于中焦，循胃口，上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺。”肺臟所主之氣來源于脾胃所運化的水谷之精氣，若脾胃虛弱，精微不化，升降失常，水濕不運，就會聚而為痰飲；同時若金乏土培，痰飲伏肺，臨床則可見咳、痰、喘諸癥。胃乃水谷之海，若胃弱則化源不足，五臟六腑失于充養，正氣不足，就會容易感受外邪而病咳；脾胃為人體氣機升降之樞紐，若脾胃升降失常、氣機壅滯就會不利于氣的周流，也不利于肺的宣發。病理狀態下若肺熱肺燥不能將津液宣降至胃，就會導致胃傷；同時胃熱也可上灼肺金，造成胃燥源泉干涸，最終致使肺無以受氣，因此臨床上兩者多在“熱”邪致病方面相互影響[14]。

1．3肺胃經絡相連肺胃一脈貫通，經脈相聯。十二經脈周而復始，如環無端的循行是從肺開始的，而肺經的循行之處卻在“中焦”。《靈樞·經脈》言:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”《素問·平人氣象論》言:“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”《靈樞·經脈》言:“胃足陽明之脈，起于鼻之交中……下循鼻外……循喉嚨，入缺盆，下膈屬胃絡脾。”張景岳曾言:“肺脈起于中焦，循胃口，上膈屬肺，故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺。”可見，肺胃經絡相連，關系密切。太陰肺經為十二經脈之始，足陽明胃經為十二經脈之長，陽明的盛衰直接影響肺經以及十二經氣血的盛衰。足陽明胃經和足太陰脾經相表里，手太陰肺經和手陽明大腸經互為表里，肺與脾同屬太陰，胃與大腸同屬陽明，同名經絡經氣相通，相互為用，經絡上的相通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響奠定了基礎。

2　IPF合并GERD的臨床證治

現代醫學質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑可以抑制胃酸反流[15]，緩解GERD的癥狀，但是不能治療和抑制GERD。質子泵抑制劑(PPI)是臨床上治療GERD的常用藥，但對于合并IPF的GERD，還需進一步研究來確定其臨床療效。

從中醫“ 聚于胃，關于肺”角度，臨床在治療IPF時，應當重視健脾的重要性，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，進行辨證施治。《素問·痿論篇》言:“治痿獨取陽明。”《根結》言:“痿疾者，取之陽明。”《石室秘錄》言:“治肺之法，正治甚難，當轉以治脾，脾氣有養，則土自生金。”即為“治痿獨取陽明”“培土生金”之法。《醫門法律·肺痿肺癰門》言:“肺痿者……大要緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣”。故陰虛者應補胃津以潤燥，氣虛者宜補脾胃之氣以溫養肺體，胃氣上逆者，治宜理氣和胃降逆。胃氣和順，則氣血充足，肺方可得濡養[16]。

臨床上可選六君子湯或者參苓白術散、麥門冬湯、甘草干姜湯、生姜甘草湯等加減，常用藥為生黃芪、白術、黨參、茯苓、白扁豆、山藥、陳皮、焦三仙、麥冬、甘草、干姜、生姜等均養胃益氣，通過壯中焦滋化源來潤肺養陰或者扶陽，以達到治療“肺痿”的目的。劉玉慶等[17]認為肺纖維化的發病初期可見的肺脾兩虛，肺腎氣虛，正氣不足，其中肺氣虧損更是貫穿疾病發展的始終，首推玉屏風散來補肺益氣。

3　小結

中西醫對于IPF合并GERD的認識日趨完善，但仍無確實有效的治療措施，應開拓思路，從多方面探索新的治療方法和措施,以達到提高臨床療效的目的。目前，國際上缺乏干預GERD對IPF 病程或預后的前瞻性研究，而中醫學從“聚于胃,關于肺”角度闡述IPF合并GERD，也具有一定的價值。應當積極進行前瞻性的臨床研究，觀察干預GERD對IPF病程的影響，進一步闡明抑制胃食管酸反流與對IPF 預后的作用。中西醫結合之路雖未形成具體的方案，卻也為今后的治療提供了可能性，值得深入鉆研，以求進一步提高療效。

[1]王立娟,賈新華,張心月.肺纖維化從瘀論治探析[J].天津中醫藥大學學報,2012,31(4):200-202.

[2]RAGHU G,COLLARD H R,EGAN J J,et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis:evidence-based guidelines for diagnosis and management[J].American journal of respiratory and critical care medicine,2011,83(6):788-824.

[3]李振華,彭守春,康健,等.糖皮質激素治療對特發性肺纖維化患者預后的影響[J].中華醫學雜志,2010,90(12):804-807.

[4]趙全鳳,董志,路曉欽.糖皮質激素在呼吸系統疾病中應用的循證醫學研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學,2015,20(10):1194-1200.

[5]王紅梅,楊佳丹,邱峰,等.吡非尼酮治療特發性肺纖維化的系統評價[C]//第四屆全國治療藥物監測學術年會資料匯編,長沙:2014.

[6]趙文清,鄭敏宇.特發性肺纖維化的中西醫治療進展J].中華中醫藥學刊,2016,34(2):402-405.

[7]VAKIL N,VAN ZANTEN S V,KAHRILAS P,et al.The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence based consensus [J].Am I Gastroenterol,2006,101:1900-1920.

[8]史秋香.康復新液聯合雷貝拉唑治療老年反流性食管炎40例[J].中國老年學雜志,2013,33(3):649-650.

[9]范興良,李殿濱,黃屏娟,等.從“肺”論治胃食管反流病探析[J].遼寧中醫雜志,2016,43(2):269-270.

[10]汪忠鎬,李春民.胃食管反流病與呼吸和耳鼻喉疾病[J].醫學研究雜志,2007,36(9):1- 2.

[11]譚芳.聚于胃,關于肺理論研究——從肺胃相關論治慢性咳嗽[D].北京:北京中醫藥大學,2011.

[12]孫宇鵬,張偉.從“聚于胃,關于肺”論治慢性阻塞性肺疾病合并胃食管反流病[J].成都中醫藥大學學報,2015,38(8):93-94.

[13]張宗學,張偉.“胃不和”與特發性肺纖維化的相關性[J].長春中醫藥大學學報,2015,31(4):661-663.

[14]徐艷玲.運用《內經》肺胃相關理論指導肺系疾病的辨證論治[J].遼寧中醫雜志,2008,35(2):209.

[15]中國胃食管反流病共識意見專家組.中國胃食管反流病共識意見(2006·10三亞)[J].中華內科雜志,2007,46(2):233-239.

[16]崔青榮,周慶偉.中醫防治肺纖維化的研究進展[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(2):295-296.

[17]劉玉慶,劉貴穎,呂英,等.肺纖維化的中醫治療探討[J].中醫研究,2006,19(12):1-2.

Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with gastroesophageal reflux disease from “accumulate stomach and lung”

WANG Ying1,ZHANG Wei2*

(1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China；2.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250011,China)

Idiopathic pulmonary fibrosis with high incidence of gastroesophageal reflux disease is a recently discovered an important clinical phenomenon,which is closely related to the IPF and GERD,both influence each other,and cause and effect.At present,the lack of intervention in the international GERD on the course of IPF or prognosis of the prospective study.From the motherland medicine “About the stomach” point of view on IPF with GERD,with certain clinical value,in the treatment of IPF should focus on strengthening the spleen and the importance of,to observe the effect of intervention of GERD on the course of IPF,and elucidate the inhibition effect on the prognosis of patients with IPF gastroesophageal acid reflux.

accumulate stomach and lung;IPF;GERD

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.027

山東省人民政府“泰山學者”建設工程專項經費資助(ts20110819)。

王英(1989-)，女，碩士研究生，主要從事中西醫結合呼吸系統疾病臨床診療及基礎理論研究。

張偉，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，電話-18805317716,電子信箱-huxizhijia@126.com

R256.14

A

2095-6258(2016)04-0736-03

2015-12-12)