中西醫(yī)結合皮下埋植式新輔助動脈化療治療骨與軟組織惡性腫瘤

畢 鍇，溫建民，王連榮，叢鐵民，宋 冬，邱玉華，李鼎鋒△

(1.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100039;2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

中西醫(yī)結合皮下埋植式新輔助動脈化療治療骨與軟組織惡性腫瘤

畢 鍇1，溫建民2△，王連榮1，叢鐵民1，宋 冬1，邱玉華1，李鼎鋒1△

(1.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100039;2.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的:探討中西醫(yī)結合皮下埋置式(Subcutaneous Implantable Delivery System，SIDS)動脈新輔助化療治療骨與軟組織惡性腫瘤的療效。方法:自2001年8月至2016年2月采用SIDS動脈化療聯(lián)合中西醫(yī)結合方法治療148例骨與軟組織惡性腫瘤患者。結果:患者治療后參照NCI實體瘤療效評價(RECIST)標準，結果顯示完全緩解(CR)9例，部分緩解(PR)120例，RR87.2%，DCR100%。結論:中西醫(yī)結合方法治療骨與軟組織惡性腫瘤，能夠減少化療過程中的胃腸道反應、骨髓抑制和心、肝、腎、泌尿系損傷等毒副作用和不良反應、調(diào)節(jié)免疫，同時具有協(xié)同增效作用。

皮下埋植式動脈化療;惡性軟組織腫瘤;惡性骨腫瘤。

隨著新輔助化療在治療骨與軟組織惡性腫瘤中的推廣，有效地提高了預后生存率。但目前的治療，西藥化療毒副作用較大且耐藥較多，進而引起不可逆的并發(fā)癥［1］。自2001年8月至2016年2月，對148例骨及軟組織惡性腫瘤應用 SIDS新輔助動脈化療的同時，給予化療前后扶正祛邪、滋陰補氣、補益肝腎和針灸的綜合治療，結果顯示療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2001年6月至2016年2月經(jīng)住院治療骨及軟組織惡性腫瘤共148例，其中男性72例，女性66例，年齡6～76歲。其中骨肉瘤55例，軟骨肉瘤32例，脂肪肉瘤21例，尤文氏肉瘤13例，惡性纖維組織細胞瘤7例，橫紋肌肉瘤6例，PNET 6例，惡性淋巴瘤5例，滑膜肉瘤3例。病例隨訪為期17個月至6年4個月，平均隨訪28個月。

2 方法

2.1 西醫(yī)SIDS動脈化療

經(jīng)影像學、臨床及活檢組織病理、免疫組化診斷之后，選擇植入SIDS動脈灌注化療泵，所有患者根據(jù)腫瘤部位采用患肢肱動脈或股動脈逆行置管，導管連接于化療泵并將其植于切口臨近皮下。具體化療方案因腫瘤性質(zhì)及免疫組化結果而定，一般動脈給予3～4種化療藥物，根據(jù)化療藥物不同給予相應保護心肌、肝腎、止吐及保護泌尿系的藥物。按照上述化療方案進行化療，3～4 d為1個化療療程，間隔2～3周再行下次化療，3個化療療程為1個周期，術前、術后可行1～2個周期。

2.2 中醫(yī)治療

于化療前給予中藥，行SIDS化療泵植入術，給予動脈化療［2］。中醫(yī)辨證施治為扶正祛邪、滋陰補氣、補益肝腎。方藥:生黃芪30 g，北沙參15 g，黨參15 g，玉竹10 g，太子參30 g，麥冬10 g，女貞子10 g，防風10 g，熟地15 g，水煎服每日1劑，早晚飯后口服。依化療當中患者出現(xiàn)的反應及效果酌情加減。嘔吐加木香8 g、竹茹10 g;嘔吐嚴重加旋覆花10 g、清半夏8 g、生赭石10 g;遇到嘔吐嚴重者可行針刺足三里、中脘、內(nèi)關、公孫、氣沖等穴以行氣止吐、調(diào)理脾胃;厭食加玫瑰花10 g、佛手花10 g、玳玳花10 g;腹脹且無法正常飲食加焦三仙10 g、香附6 g、紫蘇梗10 g、陳皮6 g;一般狀態(tài)差加紅參15 g、西洋參10 g;一般狀態(tài)好、飲食尚可、無明顯嘔吐者加虎杖15 g、龍葵10 g、草河車15 g、半邊蓮10 g、半枝蓮10 g、白花蛇舌草10 g。

3 結果

3.1 療效評價標準

3.1.1 應用X線、CT和MRI等技術評估中期療效 參照NCI實體瘤療效評價標準(RECIST)分為病變進展(PD)、穩(wěn)定(SD)、部分緩解(PR)、完全緩解(CR)。其中 CR為腫瘤病灶消失;PR為影像學檢查所測的所有基線腫瘤病灶最長徑總和減少≥30%，淋巴結或遠處轉移灶消失;PD為影像學檢查所測的所有基線腫瘤病灶長徑總和增加＞20%或出現(xiàn)新病灶;SD為影像資料測得的所有基線腫瘤病灶長徑總和已縮小，但未達到 PR，或增加但未達到PD。以CR+PR計算有效率(RR)，以CR+PR+ SD計算疾病控制率(DCR)。

3.1.2 采用視覺模擬評分法(VAS)檢測化療前后患者疼痛改善情況

3.1.3 觀察化療前后人體各系統(tǒng)變化及毒副反應

3.2 治療結果

3.2.1 療效 參照 NCI實體瘤療效評價(RECIST)標準，148例患者中 CR 9例(圖 1)，PR120例(圖2)，SD 19例，RR為87.2%，DCR為100%。隨訪為期17個月～6年4個月，其中平均隨訪28個月。25例治療后出現(xiàn)再次復發(fā)、多臟器轉移甚至死亡，其余患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉移。

圖1 惡性軟組織肉瘤治療前后比較

圖2 惡性骨肉瘤治療前后比較

3.2.2 VAS疼痛評分 治療前VAS疼痛評分為4～10分，平均評分(7.8+2.6)分，治療后 VAS疼痛評分為0～5分，平均評分(2.6+1.4)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2.3 不良反應 骨及軟組織惡性腫瘤化療后不良反應較重的是致命性反應、潛在反應和不適反應。而惡性腫瘤的致命性并發(fā)癥主要為局部感染及出血［3］，而本治療方案結果顯示未出現(xiàn)此種并發(fā)癥。化療過后的不良反應，一是骨髓抑制，其中白細胞下降Ⅰ、Ⅱ級46例(31.08%)，Ⅲ、Ⅳ級 15例(10.13%)，血小板下降Ⅰ、Ⅱ級22例(14.86%)，Ⅲ、Ⅳ級3例(2.03%);二是脫發(fā)148例(100%);三是肌肉或關節(jié)痛24例(16.22%);四是肝功能損傷Ⅰ、Ⅱ級6例(4.05%);五是胃腸道反應Ⅰ、Ⅱ級16例(10.81%)。

4 討論

4.1 中西醫(yī)結合治療

最近30年，隨著新輔助化療在臨床中應用推廣被逐漸認可，而新輔助化療又分很多途徑，包括靜脈、局部動脈介入、SIDS動脈介入等，而 SIDS動脈新輔助化療比靜脈給藥的局部濃度更高更強，尤其在骨及軟組織惡性腫瘤的治療方面有驚人的進步。我們采用SIDS動脈給藥，利用其特點局部快速提高化療藥物濃度，滅瘤效率更高;避免肝對活性的降解［4］;其毒副作用低于同一劑量的靜脈給藥;縮短化療所需間隔時間;有利于維持有效藥物高濃度在腫瘤供血區(qū)域的時間［5］，同時皮下埋植可以持續(xù)多次給藥，其創(chuàng)傷性小、方便易行，為患者省下高昂的化療費用。雖然SIDS目前使用尚未廣泛，但新輔助化療已廣泛應用，其臨床療效尚未達到預期，同時會出現(xiàn)不同程度的耐藥，而化療所致的毒副作用使得患者生存質(zhì)量與生存率顯著降低，因此治愈率比20世紀80年代并無大的提高。中醫(yī)自古以來臨床治療腫瘤有其獨特的優(yōu)勢和見解，不僅能夠有效地抗腫瘤，而且能減輕化療的毒副作用，增強機體的機能，從脾胃、肝腎、氣血、陰陽等多方面進行調(diào)理，改善人體的臟腑機能，補充西醫(yī)化療方面的不足，因此中西醫(yī)結合動脈化療相對單純的化療更具有優(yōu)勢。

4.2 中醫(yī)藥對于骨腫瘤的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣內(nèi)存、邪不可干。”正氣強，固然邪氣無法侵襲體內(nèi)，而《諸病源候論》:“腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡，使血澀不通，壅結皆成腫也。”因此，風聚而成瘤仍是臨床治療腫瘤的一種觀點，故協(xié)定方中加入防風以祛風邪。中醫(yī)認為，惡性腫瘤屬于正氣虛弱同時邪氣旺盛，對于骨及軟組織惡性腫瘤來講更是如此。正氣虛若為本、邪氣旺盛為實，正所謂正虛標實。因此，治療當以扶正祛邪、標本兼顧為原則，又因化療藥物屬熱毒，故應輔以清熱解毒、消瘤散結、補氣養(yǎng)血，同時兼顧調(diào)理脾胃、滋補肝腎。

4.3 中藥減輕化療的不良反應和毒副作用

在整個化療過程中，根據(jù)患者所出現(xiàn)的反應給予相應辨證，處以不同的中藥，使其更有針對性地減輕化療的反應。中醫(yī)認為，骨與軟組織惡性腫瘤屬正氣虛弱、邪氣旺盛，而化療藥物熱毒又傷陰耗氣，故屬“虛虛之治療”，晚補不如早補，扶正為重點。同時為減輕化療所致的嘔吐、惡心、厭食、疲乏等癥狀，改善病人的基本情況，更好地進食以補充營養(yǎng)。如遇到嘔吐嚴重者可行針刺足三里、中脘、內(nèi)關、公孫、氣沖等穴以行氣止吐、調(diào)理脾胃。從結果來看，148例患者中10.81%發(fā)生胃腸道不良反應，也充分證實中藥在化療中能夠改善嘔吐、進食差等不良反應。

中醫(yī)藥治療能夠緩解化療藥物引起的肝腎功能異常和白細胞下降等，尤以升高白細胞與降低轉氨酶作用最為突出［1］。從結果看，血小板下降Ⅰ、Ⅱ級 22例(14.86%)，而Ⅲ、Ⅳ級下降僅有 3例(2.03%)，說明中藥對于白細胞降低能夠起到預防作用。同時如白細胞降低較為明顯者，后期可給予仙鶴草、石葦對藥來緩解化療的毒副作用并可升白。從不良反應的結果看，中藥對化療的毒副作用仍有一定的減輕作用，并能夠減輕化療后所出現(xiàn)的心、肝、腎、泌尿系、骨髓抑制(白細胞降低，血小板減少)等較重的不良后果。

攻補兼施對中醫(yī)藥治療腫瘤至關重要。一般狀態(tài)差加紅參、西洋參，此法既能補益元氣，又防虛不受補之戒;一般狀態(tài)好、飲食尚可、無明顯嘔吐者加虎杖、龍葵、草河車、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草，可抑制和殺傷腫瘤細胞，同時在協(xié)定方基礎上對癥施治、酌情加減。而人參、黃芪、刺五加、女貞子、當歸等與化療藥物聯(lián)合應用，能夠有效地控制化療所造成的白細胞減少等不良反應［6］。因此，攻補兼施、中西醫(yī)結合能夠最大限度地消除癌細胞，提高機體免疫力，促進傷口愈合，抗感染、減少惡性腫瘤滲出物，將化療藥物所致的不良反應降至最低，改善機體自身的抵抗力，從而有效地提高抗腫瘤的能力，抑制腫瘤的生長甚至消滅腫瘤，進一步延長壽命，改善生活質(zhì)量，提高生存率。

4.4 中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫治療

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“邪之所湊，其氣必虛”，說明邪氣浸淫日久，正氣必然虛弱。《醫(yī)宗必讀積聚》言“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，而正氣一旦旺盛，必然會祛除邪氣，正邪斗爭是腫瘤發(fā)展的病因病機。從現(xiàn)代醫(yī)學角度，正氣和惡性腫瘤患者的機體細胞免疫功能有相關性，免疫功能直接影響著腫瘤的預后［7］。

扶正中藥不僅能夠提高機體的免疫力，通過細胞因子等多靶點調(diào)控機體免疫功能，徹底改善機體的正氣虛弱與免疫功能下降，能夠更好地提高自我恢復能力，因此得到廣泛關注［8］。而生黃芪、北沙參、黨參、女貞子等中藥都可以有效地增強機體免疫功能。諸多學者在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的免疫調(diào)節(jié)作用中進行了臨床與試驗研究，總體而言中藥能促進非特異免疫調(diào)節(jié)作用，所以特異性較差，而西藥的免疫增強劑與針對性效果更強，但中藥仍有獨特的優(yōu)勢［9］。

4.5 協(xié)同增效作用

臨床及實驗發(fā)現(xiàn)，中藥透骨草、補骨脂、骨碎補等對骨轉移的癌痛能與西藥有協(xié)同作用，從而減輕病人的疼痛。而海螵蛸、白及、煅瓦楞子、煅牡蠣等中藥能夠有效地保護胃黏膜，減輕胃部不適感，使中藥更有效地發(fā)揮作用，從而協(xié)同化療，增強滅活癌細胞的作用，協(xié)同增效作用更能顯現(xiàn)中西醫(yī)結合的優(yōu)勢。而虎杖、龍葵、草河車、半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草等中藥具有抗腫瘤的作用，能夠更好地協(xié)同化療藥物抑制腫瘤生長、控制轉移。有學者研究發(fā)現(xiàn)，單味中藥或有效成分能夠控制腫瘤細胞增殖，從而提高化療藥物效果。無論從臨床及實驗結論來看，中藥都能夠與化療協(xié)同增效，中藥及其有效成分通過多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)實現(xiàn)與化療藥物的協(xié)同增效作用［10］。

綜上所述，中西醫(yī)結合SIDS新輔助動脈化療治療骨與軟組織惡性腫瘤的療效肯定，更能提高化療藥物殺傷惡性腫瘤細胞，減輕化療的不良反應及毒副作用，調(diào)節(jié)機體免疫力，中西醫(yī)協(xié)同增效方法，也是今后骨及軟組織惡性腫瘤治療的優(yōu)勢所在。

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2016-01-15

畢 鍇，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中西醫(yī)結合骨與關節(jié)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:溫建民，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，從事中西醫(yī)結合骨與關節(jié)疾病的臨床與研究，E-mail: wjm5734@263.net;李鼎鋒，男，主任醫(yī)師，Tel:13601393565，E-mail:307yygk@sina.com。