改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿78例報道

佘　先,石軍輝△，李勝武，劉　勇，李仁舉，冉　強

(1.重慶市酉陽縣人民醫院泌尿外科　408000；2.重慶市黔江中心醫院泌尿外科　409000)

?

改良后腹腔鏡下脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿78例報道

佘先1,石軍輝1△，李勝武1，劉勇1，李仁舉2，冉強2

(1.重慶市酉陽縣人民醫院泌尿外科408000；2.重慶市黔江中心醫院泌尿外科409000)

[摘要]目的探討程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的可行性與安全性，并評估該方法的臨床療效。方法回顧性分析2011年4月至2014年12月酉陽縣人民醫院收治的78例乳糜尿患者的病歷資料，患者均采用程序化改良后腹腔鏡下脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結扎術進行治療。結果78例患者均一次手術獲得成功。隨訪4～50個月，所有的患者乳糜尿消失，無1例復發，無血尿、腎下垂等并發癥發生。結論程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿具有流程合理，效果肯定，創傷小、出血少、復發率低、并發癥少等優點，是目前治療乳糜尿的理想方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞]乳糜尿；后腹腔鏡手術；腎蒂淋巴管結扎術

淋巴動力學的改變導致淋巴液進入尿路，稱為乳糜尿。如阻塞泌尿道將發生腎絞痛、排尿困難或尿潴留。長期反復發作可出現乏力、消瘦、水腫、貧血等營養不良癥狀，嚴重威脅患者身體健康。后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術，被公認為是治療乳糜尿最好的手段，具有療效肯定、創傷小，出血少，術后恢復快等優點，但尚缺乏規范的手術流程[1-2]。

筆者對2011年4月至2014年12月收治的78例乳糜尿患者，采用程序化改良后腹腔鏡下完全脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結扎術進行治療，較標準的后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術，改良程序化完全脂肪囊外途徑療效肯定，而且創傷更小、并發癥更少、術后恢復更快，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共78例乳糜尿患者，其中男32例，女46例，年齡35～79歲，平均(55.0±18.8)歲。排乳糜尿病程10 d至40年。其中70例經不同程度的中醫中藥治療，病情反復，療效不佳。大部分患者有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、貧血、排尿困難等，均在進食高脂飲食、飲酒、勞累或劇烈運動后乳糜尿出現或加重。其中68例有排乳糜塊病史，表現為不同程度排尿梗阻；51例既往明確診斷絲蟲病并口服海群生治療。所有患者術前行尿乳糜定性試驗為陽性，脂肪餐后膀胱鏡定位檢查確定乳糜尿來源，證實來源于左側35例、右側41例、雙側2例。術前完善一站式CTU等檢查排除泌尿系統及其他系統并發癥。

1.2方法患者全身麻醉，采用健側臥位，抬高腰橋，三孔技術常規建立后腹腔。進入腹膜后間隙，推開或切除腹膜后脂肪，顯露腰方肌、側椎筋膜，沿腰方肌旁縱行切開側椎筋膜，顯露腎周筋膜后層并切開；顯露腰大肌，于腰肌表面向腹側推開腎周脂肪囊。在腰方肌、腰大肌上顯示與肌束垂直的弓狀外、內側韌帶，內側弓狀韌帶橫行向脊柱方向指向腎門附近，膈肌腳的弧形部分與腎動脈走行成鏡像狀態[3]，以此為參照物，均可滿意顯露腎蒂，大多可見增粗的腎蒂淋巴管與腎蒂伴行。為合理安排手術進程，筆者將腎蒂淋巴管由前至后分為前、中、后3組，由上至下分為上、中、下3組淋巴管。手術分4步進行，第1步處理后組淋巴管：鈍性或銳性分離腎動脈背側脂肪、淋巴管及腎動脈鞘,成束結扎，完全骨骼化腎動脈。第2步處理下組淋巴管：在同一平面右側分離顯露下腔靜脈、左側分離顯露生殖靜脈，輸尿管上端，將下組淋巴管及脂肪結締組織成束結扎后切斷；第3步處理上組淋巴管，右側以下腔靜脈為標志，左側以腎上腺中央靜脈為標志，同法予以成束結扎后切斷；中組淋巴管在處理上下組淋巴管時可一并結扎，若有殘留予以結扎后離斷；經腎靜脈上、下方分離顯露前組淋巴管，顯露困難者可在腎脂肪囊外游離腎下極，將腎下極、輸尿管向后上方抬高，腎蒂腹側均能滿意顯示，至此在完整保留腎脂肪囊的情況下完成手術，不作腎固定。在術中充分游離暴露，根據生理解剖對腎蒂及輸尿管上段的淋巴管進行詳細分組，確定手術順序。

2結果

該組78例患者手術均獲成功，無中轉開腹或終止手術。手術時間52～125 min，平均68 min；術中出血量5～100 mL，平均15 mL；1例術后2 d進食高脂食物后術區引流管引出乳白色引流液，符合淋巴漏，予以充分引流，清淡飲食，1個月后淋巴漏自愈。術后平均出血量約30 mL；術后第1天亦可進食并下床行走；術后采用BRS-6疼痛行為量表評估患者疼痛情況，在不使用鎮痛泵的情況下，1例使用止痛針；隨訪4～50個月乳糜尿定性實驗轉陰，無1例乳糜尿復發，營養狀況得到明顯改善。全組病例無血尿、腎下垂、腰疼等并發癥，所有病例均獲得滿意療效。

3討論

乳糜尿治療方法很多，腎蒂淋巴管結扎術被認為是有效而合理的術式，國內外大量報道經該術式治療乳糜尿取得成功,Punekar等[4]報道其有效率達98%，吳天麟等[5]報道其有效率為93%。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，經腹腔鏡手術治療乳糜尿能取得良好效果，目前公認為是最有效的治療手段[4,6-8]。多數學者采用脂肪囊內途徑，由于完全裸露腎臟并結扎腎周淋巴管，術畢進行腎固定術創傷大、并發癥多。

張銀高等[1]研究表明，腎脂肪囊內淋巴管密度、淋巴管直徑及淋巴管面積均顯著低于腎動靜脈間、輸尿管上段及腎上腺周圍；乳糜尿的發病機制與腎動靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍脂肪組織內淋巴管數量和形態學改變有關。Assouad等[9]發現腎臟表面以及脂肪囊內的淋巴管均先后匯入腎蒂淋巴管進入淋巴循環，故僅進行腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿是可行的。近年來，腎脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結扎術逐漸被報道，該手術全程在腎脂肪囊外進行，僅作腎蒂、輸尿管上段分離，完整保留腎脂肪囊及腎被膜，腎臟在脂肪囊的保護下有效地避免手術操作直接和間接創傷，它具有療效肯定、創傷小、出血少、并發癥少、術后恢復更快等優點，已被認為是一種理想的手術方法，逐漸被泌尿外科醫生采納[10-12]，而相對傳統的腔鏡手術方式存在結扎范圍擴大化的可能。

作為一種理想的手術方法，目前尚缺乏規范的手術流程，不利于該手術方式的推廣。酉陽縣人民醫院處于乳糜尿高發地區，病例量大，于2002年始進行開放腎周淋巴管結扎術及后腹腔下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的研究[4]，總結了豐富的治療經驗。為將該手術進行推廣，科學而規范化的手術流程必不可少。故此筆者先將腎蒂淋巴管從前至后分為前、中、后3組，由上至下分為上、中、下3組，然后按腎蒂淋巴管后組→下組→中組→上組→前組流程進行，從而有效、有序地進行淋巴管結扎，避免了手術過程的盲目性，防止了淋巴管漏扎。本組研究78例病例均一次性獲得成功，術后乳糜尿消失，無1例術后復發，無血尿、腰痛、腎下垂等并發癥發生，該治療效果與國內其他研究結果相吻合[10,12-13]。

腎蒂淋巴管結扎治療乳糜尿常見并發癥有：術后復發、血尿、腰疼、腎下垂及術后淋巴漏。術后復發為最常見并發癥，術中漏扎淋巴管是乳糜尿復發的直接原因，為防止術中出現淋巴管漏扎，對腎蒂淋巴管進行分組并程序化進行結扎是有效的方法，在脂肪囊外途徑進行手術時，需將手術范圍進行定位并尋找固定參照物，右側在同一平面以下腔靜脈、腎上腺、右側輸尿管上段作為參照物，結扎在此之間的淋巴管；左側在同一平面以腎上腺及腎上腺中央靜脈、生殖靜脈、左側輸尿管上段作為參照，結扎在此之間的淋巴管，從而有效地完成手術，避免淋巴管漏扎出現術后乳糜尿復發。本組78例病例按此方法進行治療，所有病例獲得成功。1例術后出現淋巴管漏，考慮淋巴管離斷后未能有效結扎有關，經清淡進食，充分術區引流后1個月自愈。

本研究顯示，程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑行腎蒂淋巴管結扎術有以下優點：(1)具有同脂肪囊內途徑治療乳糜尿相同的效果，因規范手術路徑及手術范圍，它具有手術時間更短、創傷更小、風險更小、并發癥更少等優點，便于學習及推廣；(2)因完整保留腎脂肪囊，對于復發病例或其他腎臟疾病有利于再次后腹腔鏡下手術；(3)有效減少術后復發，為腎蒂淋巴管進行分組，規范手術路徑及手術范圍并程序化結扎離斷是必不可少的有效方法；(4)正確識別后腹腔鏡下后腹膜重要解剖標識是手術成功的必要條件；(5)成束后使用合成夾結扎后離斷，是有效防止術后出現淋巴漏的有效方法；(6)手術操作完全保留脂肪囊，腎蒂淋巴管游離、結扎均需處于同一平面。

規范的手術路徑是臨床推廣的必要工具。本研究證實，程序化改良后腹腔鏡下腎脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿效果肯定，其流程合理，具有創傷更小、風險更小、恢復更快、并發癥更少等優點，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張銀高，王行環，曾俊，等．乳糜尿腎周淋巴管分布規律及臨床意義[J]．中華實驗外科雜志，2014，31(7)：1597-1600．

[2]張成靜，陳仁富，朱海濤，等．后腹腔鏡脂肪囊外腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿[J]．江蘇醫藥，2008，34(7)：680-681．

[3]蔡偉，李宏召，張旭，等．后腹腔鏡下腎臟手術解剖標志的應用研究[J]．中華泌尿外科雜志，2012，33(12)：898-902．

[4]Punekar SV,Kelkar AR,Prem AR,et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15-year experience[J].Br J Urol,1997,80(6):858-863.

[5]吳天麟，王甫劍，梁清，等．外科治療乳糜尿352例臨床分析[J]．南京鐵道醫學院學報，2000，19(2)：137-139．

[6]曾家元，楊偉，龐友璦，等．腹膜后腹腔鏡與開放腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效分析[J]．重慶醫學，2008，37(14)：1534-1535,1538．

[7]陳仁富，朱海濤，張成靜，等．腹膜后鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿術式比較[J]．徐州醫學院學報，2008，28(11)：735-737．

[8]梅鏵，陳凌武，高新．泌尿外科手術學[M]．3版.北京：人民衛生出版社，2008：927-930．

[9]Assouad J,Chen RF,Sun MQ,et al.Comparison of two approaches to retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria[J].J Endourol,2011,25:1161-1165.

[10]馬嘉興，于德新，施浩強，等．改良后腹腔鏡下腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效分析[J]．中華泌尿外科雜志，2013，34(4)：284-288．

[11]佘先，李仁舉，冉強，等．后腹腔鏡下腎脂肪囊外途徑治療乳糜尿的臨床療效分析[J]．重慶醫學，2013,32(22)：2613-2615．

[12]王峰業，李紹堂．經脂肪囊外途徑后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿23例分析[J]．中國社區醫師:醫學專業，2011，13(34)：90-91．

[13]李沙丹，李黔生，靳風爍，等．開放手術與經后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿的療效比較[J]．中華泌尿外科雜志，2006，27(2)：111-113．

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.031

作者簡介：佘先(1978-)，學士，副主任醫師，主要從事泌尿外科工作。△通訊作者，E-mail:qianjiang2088@163.com。

[中圖分類號]

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1094-03

(收稿日期：2015-09-30修回日期：2015-11-07)